学校学生体温每日上报登记表

是/否
本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同
单元楼居住
是/否
共同居住人员体温是否正常
是/否
开学前体温监测结果
日 期
体 温
日 期
体 温
月日
上午
月日
上午
下午
下午
月日
上午
月日
上午
下午
下午
月日
上午
月日
上午
下午
下午
月日Βιβλιοθήκη 上午月日上午下午
下午
月日
上午
月日
上午
下午
下午
月日
上午
月日
上午
下午
下午
月日
附 件
开学前学生健康及体温监测登记表
学校：年级：班级：班
姓名
身份证号
监护人姓名
联系方式
家庭详细住址
是否为外地返焦人员
是/否
若是，是否在焦作居家
观察 7-14 天：是/否
假期间是否
离开过焦作
是/否
假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状
有/无
本人或共同居住人员是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商
丘、南阳等地市人员进行过接触
上午
月日
上午
下午
下午
月日
上午
月日
上午
下午
下午
月日
上午
月日
上午
下午
下午
学生（签字）：监护人（签字）：
注：共同居住人员指除本人外家庭其他成员

为了做好这次防控，请每日如实填写身体健康情况，谢谢配合。

调查对象：学生
调查内容：学生身体健康状况
调查方法：采用问卷调查形式，针对学生设计问卷调查内容。

具体可参考以下问卷范文：
Q1：填报日期
日期____________
Q2：学生姓名
____________
Q3：所在班级
____________
Q4：体温（℃）
____________
Q5：今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是（请简单描述）
否
Q6：今日是否与来自其他地方的人员有过较为密切的接触？
是（请简单描述）
否
Q7：所在地（学习、生活场所）是否出现任何值得注意的情况？
是（请简单描述）
否
Q8：填报人姓名
____________
Q9：填报人联系方式
____________
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关于16号入校扫码卡的颜色
紫色
红 色
橙色
黄 色
绿色
登记者 时间
体温检测
时间
体温
时间
体温
备注
要求：1.关于16号入校扫码卡的颜色在对应颜色打勾即可，一定要看清楚颜色 16号一定要严格把关，不在速度，在于质量。
2.请各班班主任将本表中学生的姓名，性别，家庭住址和家长联系电话完善，此表也作为开学报名注册的唯一凭证， 分类招生和只要毕业证的学生不用体现在此表上，完成后请以班级为单位上传至年级组德育群，截止日期：2020年 月 日
XXXX中学政教处高（ ）级部学生体温每日检测登记表
班级 实际人数
ห้องสมุดไป่ตู้
序号
姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
性别
班主任 体温正常人数
家庭住址
联系电话 体温异常人数
家长联系电话

学生体温每日登记表
您好，为了做好新型冠状病毒疫情的防控，请大家每日如实填写身体健康情况，谢谢配合！
1、填报日期(多项填空题*必答)
日期 ________________________
2、学生姓名(填空题*必答)
________________________
3、所在班级(填空题*必答)
________________________
4、今日体温（℃）(填空题*必答)
________________________
5、今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？(单选题*必答)
○ 是（请简单描述） ____________
○ 否
6、今日是否与北京新发地市场、京深海鲜市场人员，以及其它新冠肺炎高危地区的人员有过较为密切的接触？(单选题*必答)
○ 是（请简单描述） ____________
○ 否
7、所在地（学习、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？(单选题*必答)
○ 是（请简单描述） ____________
○ 否
8、填报人姓名(填空题*必答)
________________________
9、填报人联系方式（手机号码）(填空题*必答)
________________________。