耳鼻咽喉头颈外科学临床技能培训手册耳鼻咽喉头颈外科学教研室第一节耳鼻咽喉科学检查法一、耳鼻咽喉科检查器械耳鼻咽喉检查治疗台额镜的结构二、额镜的佩戴和对光戴镜：①戴镜前，先调节双球状关节的松紧度，使镜面能灵活转动于任何位置，又不至于松滑坠落为度；②调整额带圈至适合头围大小，将额镜戴在头部，将双球面关节拉直，镜面与额面平行，镜孔正对检查者平视时的左眼或右眼，远近适度。
光源：①与额镜镜面同侧；②略高于受检者耳部；③距受检者头侧10～20厘米。
额镜使用的注意事项注意：①光线与视线一致：随时保持瞳孔、镜孔、光斑和检查部位成一直线；②焦距远近适宜：(约25公分)调整光源的投射方向和额镜镜面的反光角度，并调整受检者的头位。
光斑才明亮；③双眼平视以成立体像；④保持姿势端正舒适、切勿扭颈弯腰。
三、检查体位成人：受检者端坐，腰臀部紧靠椅背，上身稍向前倾，腰直头正，两膝并扰，双手置于膝上。
检查者与受检查者平行对坐，距离约30公分调整椅凳高低，使检查者与受检者头位同高，两下肢交叉对坐。
如使用综合诊治台，检查者可采取站位进行诊治。
小儿：由家属或护士抱住坐在椅上，搂抱小儿于怀中、两大腿夹住小儿下肢，左手按住小儿两手及上胸，右手固定头部。
第二节耳部检查法一、外耳道及鼓膜检查法1、单手检查法通常以左手牵拉耳廓、以腾出右手进行检查和治疗操作。
①检查右耳时，用左手拇指和食指从上方将耳廓向外后上牵拉，中指将耳屏向前推移②检查左耳时，用左手拇指和中指将耳廓向外后上牵拉，食指将耳屏前皮肤向前推移。
2、双手检查法检查者一手将耳廓向外后上牵拉，另一手食指将耳屏前皮肤向前推，使外耳道拉直、外耳道口开放，如外耳道宽敞和耳毛稀少者，即可看清外耳道及鼓膜。
3、双手耳窥检查法检查者一手将受检者耳廓向外后上牵拉，另一手持耳镜旋转入外耳道。
不可超过外耳道软骨和骨部交界处，以免引起疼痛或损伤，并便于使耳镜能上、下、左、右移动，配合调整头位以观察外耳道及鼓膜。
二、检查内容1、外耳道检查内容正常外耳道：软骨部外耳道有耳毛，覆有少量淡黄色耵聍或皮屑；骨性外听道的皮肤较薄而平坦，略淡红，无耳毛。
检查时注意外耳道皮肤粘膜有无红肿，有无霉菌丝等。
2、鼓膜检查内容检查时注意观察鼓膜的型状、位置、颜色和标志。
鼓膜性状：正常鼓膜呈椭圆形浅漏斗状。
鼓膜位置：向前外下倾斜，小儿倾斜尤为明显。
鼓膜颜色：正常鼓膜呈珍珠样银灰色，半透明，有光泽。
鼓膜的标志：名称位置形态锤骨短突鼓膜前上部的灰白色小突起。
锤骨柄自锤骨短突至鼓脐，呈白色条纹状，隐现于透明的鼓膜内面。
鼓脐位于锤骨柄的末端处，鼓膜紧张部的中央。
光锥自锥骨柄末端向前下达鼓膜边缘的一个三角形反光区。
前、后皱襞自锤骨短突到鼓膜前、后边缘的皱襞。
鼓膜松弛部鼓膜前后皱襞以上外听道上壁以下鼓膜。
鼓膜紧张部鼓膜前后皱襞以下外听道下壁以上鼓膜。
三、耳廓与乳突检查法受检耳对向检查者，观察外耳有无畸形、红肿、耳屏压痛、耳廓牵拉痛及乳突压痛。
第三节鼻部检查法一、外鼻与鼻前庭检查1、外鼻检查先观察有无鼻畸形、变色、肿胀。
叩击额窦前壁有无叩痛，压迫眶内上角、尖牙窝有无压痛。
2、鼻前庭检查嘱受检查者头稍后仰，以拇指将其鼻尖抬起．再左右推动．借额镜反射光线即可看清鼻前庭全貌，注意有无肿胀、糜烂、溃疡、皲裂、肿块、鼻毛脱落和结痂。
二、鼻腔检查1、执鼻镜手法检查者一手执前鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节。
或拇指附于鼻镜关节处、食指附于受检查鼻尖。
前鼻镜之一柄贴于掌心，其余三指握于另一柄司鼻镜的开闭。
另一手扶持受检者的面颊部或头顶部以调整变换头位。
2、前鼻镜检查镜检程序：鼻镜窥叶合拢，与鼻底平行伸入鼻前庭，切勿超过鼻阈，轻轻上下张开窥叶，抬起鼻翼，扩大前鼻孔、按下列顺序检查。
第一位置：先使受检者头位稍低，以观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部及总鼻道的下段。
第二位置：嘱受检者头部逐渐后仰至30°以检查鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅沟的部分。
第三位置：使头部逐渐后仰至约60°，即可看到鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅沟和中鼻道的前下部。
在检查过程中，可视需要将受检者头部左右转动，以便能详查鼻腔的内壁和外壁。
3、鼻黏膜收缩：如下鼻甲肿大妨碍检查时，可用1％麻黄素生理盐水棉签或棉片置下鼻甲内侧面3～5分钟，粘膜收缩后一般即可看清鼻腔深部。
正常鼻腔粘膜呈淡红色、光滑、湿润，粘膜柔软而具有弹性，各鼻道均无分泌物积聚撤出前鼻镜时，窥叶以半开状态撤出，以免挟住鼻毛引起疼痛。
三、鼻窦检查法1、望触及叩诊见外鼻检查法。
2、前、后鼻镜检查法主要观察鼻道中有无脓液及其所在部位，以判断是哪一组鼻窦发炎。
此外，尚须注意鼻道内有无息肉或新生物、鼻甲粘膜有无肿胀或息肉样变。
3、体位引流法本法用于疑为鼻窦炎而检查时未见鼻道中有脓液者，先用1%～2％麻黄素生理盐水棉片收缩鼻腔粘膜，使窦口通畅后，再作体位引流。
第四节咽及喉部检查法一、口咽部检查1、口咽部检查方法受检者张口，检查者左手扶持受检者头部，右手持压舌板轻压受检者舌前2/3，使舌背低下，暴露口咽。
2、口咽部检查内容观察咽部形态变化、活动情况、粘膜色泽、湿润程度。
同时检查舌腭弓、咽腭弓及两侧扁桃体。
除查扁桃体的大小外，并注意隐窝口处有无分泌物及疤痕，必要时用压舌板或钝器挤压舌腭弓，视有无分泌物或脓液自隐窝口溢出。
最后，检查咽后壁、咽侧壁、咽侧索，并嘱病人发“啊——”音，观察腭弓及软腭是否对称，活动有无障碍。
注意咽部有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物等病变。
二、喉与喉咽部检查1、喉与喉咽部检查方法间接喉镜检查不但可观察喉部，还可检查喉咽部。
受检者正坐，上身稍前倾，头稍后仰，张口伸舌。
检查者先调整额镜对光，使光斑投射于悬雍垂后，用右手执笔式持间接喉镜于酒精灯烤温镜面，以防镜面起雾为适，切勿过烫，以免烫伤粘膜，可先在检者手背探试不烫后，然后用纱布或消毒纸片包裹舌前1／3，左手拇指(在上方)和中指(在下方)捏住舌前部，将舌拉向前下方，食指推开上唇抵住上列牙齿，将喉镜伸入口咽内，镜面朝向前下方，镜背抵贴悬雍垂前面，将软腭推向后上方，避免接触咽后壁，以免引起恶心。
2、喉与喉咽部检查内容检查可根据需要，略予转动和调整镜面的角度和位置，以求对喉及喉咽部作完整的检查。
检查舌根、舌扁桃体、会厌谷、喉咽后壁、喉咽侧壁、会厌舌面及游离缘、杓状软骨及两侧梨状窝等处。
嘱受检者发“衣——”音，使会厌向前上抬举，可看到会厌喉面、杓会厌壁、杓间区、室带、声带及其闭合情况。
在正常情况下，喉及喉咽两侧对称，梨状窝无积液，粘膜呈淡红色，声带呈白色条状，“衣”声时，声带内收向中线靠拢，吸气时声带向两侧外展，声门裂呈三角形，可窥见声门下或部分的气管软骨环。
检查时注意喉的粘膜颜色，有无充血、声带增厚、溃疡、疤痕、新生物或异物等，注意观察声门及杓状软骨活动情况。
三、喉的外部检查观察喉的外部大小是否正常，位置是否在颈前正中，两侧是否对称，确定甲状软骨和环状软骨的前部。
两侧推动喉体，扪及正常喉关节的摩擦和移动感。
在作气管切开时，喉的触诊尤其重要。
触诊环状软骨弓，就可触到其下缘的气管。
四、颈部淋巴检查颈部触诊：观察颈部有无肿胀或包块，并估测其部位、大小、硬度、活动性，有无压痛等。
分别触诊：（1）颏下及颌下淋巴结；（2）颈上群淋巴结；（3）颈前及颈中群淋巴结；（4）枕区淋巴结；（5）肩锁区淋巴结。
第五节环甲膜穿刺术一、适应症是用于需紧急抢救的喉阻塞患者，来不及或不具备气管插管、气管切开术的暂时性急救方法。
插管时间不宜超过48小时，待呼吸困难缓解后，应尽快转作常规气管切开术，以免环状软骨压迫受损并发喉狭窄。
二、操作步骤1、患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰2、用左手食指摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘之间可触到一凹陷，此为还甲膜。
3、局部常规消毒铺巾，以2%利多卡因行局部麻醉，先于皮下注射一皮丘，然后垂直进针并缓慢注射药液约2ml。
4、左手手指消毒后，用中指和拇指固定甲状软骨翼板，在左手食指指引下于甲状软骨和环状软骨之间，右手持环甲膜穿刺针从环甲膜垂直刺入，当针头刺入环甲膜后，即感到阻力突然消失，将穿刺针芯取出，穿刺针管口有空气排出，患者可出现咳嗽反射。
4、将金属手柄与穿刺针管连接，并接上呼吸气球，连续给氧。
三、注意事项1、使用前要经过高压灭菌。
2、穿刺时有突破感后停止穿刺。
3、穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。
4、如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。
5、如发生皮下气肿或少量出血予对症处理。
第六节听力检查声波传入内耳的途径：空气传导、骨传导空气传导：通过鼓膜、听骨链传入内耳。
声波→耳廓→外耳道→鼓膜→听骨链→前庭窗→内耳淋巴。
正常情况下以空气传导为主。
（附图）骨传导：声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉，正常较弱。
耳聋分类传导性聋器质性聋感音神经性聋混合性聋功能性聋听功能检查法临床听力检查分为主观测听法和客观测听法两大类。
主观侧听法包括语音检查法、表试验、音叉试验、纯音听阈及阈上功能测试、Békésy 自描测听、言语测听等。
临床上常用的客观测听法有声导抗测试、电反应测听及耳声发射测试等。
一、音叉实验(tuning fork test)目的：检测听觉障碍的性质(或部位)。
术语：气导(air conduction,AC)—声波由外耳、中耳传至内耳称为空气传导。
骨导(bone conduction,BC)—声波由颅骨传入内耳称为骨传导。
由于中耳的扩音变压作用，故正常空气传导听觉时间大于骨传导时间，即AC＞BC。
方法：检查者持音叉柄部，向另一手的小鱼际打击叉臂的前1／3处使其振动，查气导时，应把振动的双臂末端与外耳道纵轴垂直，置于距处耳道口约1厘米处；查骨导时，则把柄底压置于颅骨面上或鼓窦区。
1、林纳试验(Rinne test，RT)⑴定义：测定单耳气导与骨导听力的长短。
⑵方法：将击响的音叉柄底紧压于受检耳的乳突部，让受检者听其振动的声音，当听不到声音时，将音叉双臂移到同侧外耳道口约1厘米处测其气导听力。
⑶结果评价：①正常气导应仍能听到声音，其能听到声音的时间，约为骨导听力时间的1倍左右，即气导时间比骨导的时间长，即AC＞BC，称为RT阳性(＋)；②如虽然AC＞BC，但AC及BC均缩短，称RT弱阳性，属感音神经性聋；③如音叉先放在外耳道口听不到声音后，立即移到乳突部，若尚能听到声音，则表示骨导比气导为长，即BC＞AC，称为RT阴性，记为(－)属传导性聋；④如乳突骨导听不见，移音叉臂于外耳道口也听不见，反之亦然，则示骨导与气导相等，即AC＝BC，二者相等亦可记为(±)属传导性聋。
林纳实验结果记录法实验结果记录法结论1、气导>骨导AC > BC或(＋) 正常2、气导>骨导AC > BC或弱(＋) 感音神经性聋（但二者均缩短）3、气导<骨导AC < BC或(－) 传导性聋4、骨导＝气导AC ＝ BC或(±)轻度传导性聋注意RT假阴性：一侧重度感音性聋时，当测试患耳气导听不见，而试骨导却听得见时，易误认为TR(－)，其实是健侧“偷听”，即用大于健耳听阈10分贝的声音检查患耳骨导听力时，声波可从患耳以骨导方式经颅骨传导至对侧健耳，由健耳感音，故在此情况下，在健耳应加一气导噪音干扰，以防止假阴性出现。
