shi精神病学基础知识讲座第一章基本临床技巧前言现代精神科的诊断与其他临床学科相比，客观检查手段相对缺乏。
除了少数精神疾病之外，大多数精神疾病的诊断还是需要依靠详尽的病史，深入的精神检查和全面的诊断分析，而这些环节的掌握必须经过长年累月的经验积累，才能做到熟能生巧。
因为这样在精神疾病的诊断中首当其冲的就是病史的采集，这是每一个精神科医生必须掌握的基本技能。
第一节病史采集一、病史采集的态度要获得详细全面的病史资料，提供病史的人对医生的信任非常重要。
因此医生在采集病史时要做到以下几点1、对供史者的尊重以平等身份、平易近人态度与供史者交谈。
2、对供史者的同情态度和蔼、耐心解释。
3、解除供史者的顾虑保护隐私、尊重人格、维护权益。
第二节病史采集内容和其他科一样全面病史应包括现病史、过去史、个人史、及家族史，需要了解的内容：1、关于发病诱因在供史者提到发病诱因时应该了解一下几点：(1)精神刺激之说的来源；(2)精神刺激发生的时间；(3)精神刺激发生的强度。
2、发病经过及表现是发病的重点部分，家属通常反映的是患者的行为举止、睡眠、情感及性格方面的表现，要具体了解以下几方面的情况：（1）发病的确切时间：可能涉及司法鉴定、劳动争议仲裁案件，这些案件的时间界限要求非常严格，所以医生对发病时间的确定非常关键，所以要求在追溯起病日期时要注意做到越真实、越具体越好。
（2）精神异常的具体表现和特点：精神异常是一个笼统的名称，记载时描述笼统也是精神科医生的通病。
要详细了解所提到症状出现的时间、诱因、持续还是间歇，各类精神障碍的不同特点。
(3) 诊疗过程及效果：了解过去诊治情况和治疗效果，用药后反应，供医生下一步诊治参考。
（4）病情演变：要注意间歇期或缓解其的具体表现。
3、病前人格特征意义在于以下方面;(1) 了解病前人格与发病的关系；(2) 阐明起病的界线;(3) 可以比较病后的恢复程度。
4、收集有关书面材料让医生掌握更多的书面材料能起到补充病史，而却是反映精神状态的重要内容。
包括家属提供的病史、有关医院的诊治史、患者的笔记、遗书、信件。
三、病史采集的方法（一）患者自述一般情况下，精神分裂症患者在发病期是不会主动求医的，对于自供病史者，医生要提高警惕，切忌简单化，如果病情一时把握不准，必能下肯定的诊断或回答一些敏感的问题时要留有余地。
（二）家属供史1、门诊：因势利导，轻重病人分别对待。
2、出诊; 出诊前要和家属沟通，以灵活方式与家属接触，出诊医生多以其他科医生身份出现。
3、住院：住院患者家属供史并不困难，无论在门诊或住院场合家属供史过程中，常会出现下列情况：（1）供史内容不得要领；（2）家属见看法不统一;（3）疑有隐情第二节精神检查一|、检查的场合1、适宜的检查环境2、出诊时最好与患者个别交谈3、住院患者采取多形式开展，集体交谈和个别交谈结合。
4、掌握检查的时间，注意与异性患者接触的时间与频度二检查的方式和过程目前精神检查大多采取半定时检查，就是说检查者心中有一个检查内容大纲，根据大纲内容灵活进行检查。
大致可以分文下列过程：（一）见面问候医生态度和蔼亲切，迂回地询问一些生活琐事，消除患者的紧张、顾虑感。
（二）引向深入这个过程是精神检查的关键，需要娴熟的技巧，检查时要做到胸有成竹、因势利导，顺藤摸瓜，灵活机动。
这对刚接触精神科的医护人员来说可能有点难，也需要一定的精神医学知识才能做到胸有成竹，因势利导，这是个逐渐学习的过程。
在临床工作中精神检查也常出现这几种情况：1、事先对精神检查内容胸中无数，交谈时东问西插，缺乏系统性和针对性。
2、问话不讲究技巧，单刀直入，如直问：“你为什么自杀？”“为什么在家打人、毁物”？3、变看病历边提问，根据病历内容去询问病人，给病人感觉是在核对户口。
4、提问呆板，缺乏灵活性，根据精神检查内容一项项提问，检查的结果可能是“问到家了”但患者以暴露出来的症状却忽略了，未能紧紧抓住去追根问地。
（三）安慰结语精神检查完毕后应该针对患者目前情况讲几句安慰的话，以安定患者情绪。
对合理的要求要尽可能满足。
第三节诊断分析精神疾病的病因十分复杂，目前都尚未阐明。
其诊断主要还是依靠临床诊断，因为很多精神疾病的诊断上缺乏可靠的实验室依据可参考，更谈不上从病因学高度去进行诊断。
目前世界上通用的精神疾病的分类和诊断系统有三类，一是WHO主导制订的《疾病及有关健康问题的国际分类》（简称国际疾病分类，也就是我们都知道的ICD）。
精神疾病在第五章，另一个就是美国精神病学会制订的《精神障碍分类与统计手册》（DSM系统）。
在我国，尚有应用至今的由中华精神科学会制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》（简称CCMD-3）。
为了与国际接轨，现在的分类与诊断趋向是采用国际标准（ICD—10，是1992年修订出版）,而我国的CCMD-3（2001年修订正式出版）虽还在应用但没再继续发展。
下面简单介绍ICD——10一、ICD-10主要按精神症状把精神障碍分成了10类，10类中除了F1类是按病因分类，F9是按年龄分类外，其他各类都按症状分类。
1、（F00~F09）器质性（包括症状性）精神障碍（其类2、(F10~F19)使用精神活性物质所致的精神及行为障碍，（包括了10个亚类）3、(F20~F29) 精神分裂症、分裂型及妄想型性障碍(共有6个分型）4、(F30~F39)心境情感性障碍（有7个分型）5、(F40~F49)神经症性、应激性及躯体形式障碍6、(F50~`F59)伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征7、(F60~F69)成人的人格与行为障碍8、(F70~F79)精神发育迟滞9、(80~F89) 心理发育障碍10（F90~F98）通常发生于儿童及少年期的精神及行为障碍二、CCMD-3（中国精神疾病分类与诊断标准第3版）的目录分类（0）器质性精神障碍（1）精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍(2)精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍（3）心境障碍（情感新障碍）(4) 、应激相关障碍、神经症症（5）心理因素相关生理障碍（6）人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍(7) 精神发育迟滞与儿童和青少年其心理发育障碍（8）童年和少年期的多动障碍、品性障碍、情绪障碍（9）其他精神障碍和心理卫生情况一、诊断原则1、在肯定不正常之前，应现在正常范围内进行考虑判断正常与不正常主要运用比较的方法，即对来诊者的精神状态进行下列比较（1）与以往的精神状态比较有无明显的、质的变化。
（2）与大多数人的精神状态比较，是否“超限”。
著名精神科前辈粟宗华教授对病态反常行为的定义：“如果有这样一个人，突然地或者逐步地违反其本身一向所有的行为，或者大多数违反了大多数人在同一环境或者相似环境之下的共同行为，经过相当久的时间，这些行为不仅不能消灭，而且还在继续增长中，当事人既不知道这种行为发生的动机，又不能了解其意义，纵使有所了解，但他所了解的和实际情况并不相符合，这种行为就是病态行为。
2 、注意症状的结构组合各科各类疾病的发生都有其规律性，精神疾病也是如此，各种精神疾病都具有特有的精神症状组合规律，不是孤立的。
这种组合惟妙惟肖，这也是伪装精神疾病这难以做到的一点。
3、注意疾病的过程与转归每种精神疾病发病期除了具有特殊症状规律之外，还具有疾病的发展过程特点。
例如情感性精神障碍不论每次发作持续时间多久，总有发作特点，间歇期精神状态正常;精神分裂症有持续发展的特点，即使在缓解期，有相当一部份患者仍可能存在某些残留症状；每种精神疾病的每次发作一般只有一种临床相表现，而不是千变万化的。
当然也有一种可能那就是癔症，另外，要考虑有否夹杂其他因素如药源性反应等。
4、横向观察与纵向观察相结合原则5、重视自知力状况对疾病诊断的意义重视患者的疾病自知力对精神疾病的诊断具有极其重要的意义，因为不同的精神疾病自知力状况是不同的。
神经症患者一般都具有自知力，情感性精神障碍者刚起病时，仍保持自知力，即使发病严重时期自知力也不一定完全丧失，病情一旦缓解，自知力迅速恢复。
如果一名患者，精神症状虽不典型，但丧失对疾病的自知力，则精神分裂症的诊断应高度关注。
因为自知力丧失是精神分裂症的最大特点之一，尤其是疾病早期阶段更不要忽视。
6、尽可能做到诊断的细化笼统诊断名称存在的弊病：（1）不便于科研和治疗开展；（2）无益于业务水平的提高。
二、常见误诊原因及防止对策由于目前大多数精神疾病的诊断还只能依靠临床，上缺乏实验室的客观依据，所以误诊是难免的，而现在只能做到尽量少误诊引起误诊的常见原因通常有下列几种1、病史采集不可靠、不完全2、精神检查不深入、不全面3、对精神现象未能从其本质进行细察4、精神症状的基础薄弱5、未能运用辩证方法观察病情6、疏忽器质性精神3、精神科医师的职业素质1、广博的知识面要成为一名合格的精神科医生，必须努力学习、广泛吸收心理学、社会学、人类学等相关学科知识，具备良好的综合素质2高度的人文关怀精神障碍患者是社会的弱势群体，精神科医生必须发自内心的尊重患者，维护患者的权力和人格尊严，保护与患者或其家庭相关的隐私，、高度的人文关怀精神障碍患者是社会的弱势群体，精神科医生必须发自内心的尊重患防止一切不良因素给患者带来的躯体和精神痛苦。
3、全程综合性的治疗理念在疾病的不同时期（早期、发展期、恢复期和康复期），针对不同层面（躯体、心理、社会）综合处理患者的具体问题是精神医学的鲜明特色。
作为精神科医生应时刻谨记这一要旨，而不是简单地成为“用药医生”，在对恢复期和康复期患者积极开展工娱、康复治疗的同时，进行针对性的健康教育。
4、时刻以普及和传播精神健康知识为己任由于社会对精神疾病和精神疾病患者存在一定的偏见，精神疾病患者及其家庭往往有严重得病耻感，不能接受罹患精神疾病的事实，甚至讳疾忌医，始终不肯到专业的精神卫生机构接受正规的治疗。
因此，作为一名精神科医生要时刻将身心健康的整体理念传递给身边的人，以消除偏见，达到身心健康的和谐境界。
第二章精神疾病症状学一、概述，精神活动是大脑生理功能的通过神经系统与整个机体联系，以保持内部的统一性，使机体能适应外界环境。
因此精神是生物—心理–社会统一的表现，精神医学是临床医学的一个分支。
精神症状是人脑功能紊乱的表现，是精神疾病临床征象的基本组成，也是精神疾病临床诊断的主要依据。
疾病的性质决定精神症状的种类，精神症状的内容则与个体的文化、躯体状况、人格特征以及生活经历有关。
症状学是精神科的基础，掌握症状学是成为精神科医生的前提，认识和辨别精神症状是每个精神科医生必备的基本功。
下面介绍几个概念1、精神病学：是研究精神障碍的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律、治疗、预防及康复的一门临床医学。
2、精神医学：研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗和预防；研究社会心理因素对人体健康和疾病作用的影响3、精神障碍：指在各种生物学、心理学及环境因素的影响下，大脑的结构和功能发生紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动的异常。
