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金黄色葡萄球菌耐药的现状及临床治疗对策孙宏莉徐英春单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院摘要：金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起院内感染的多重耐药菌。
目前MRSA已逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。
目前在许多国家仍在增长，MRSA几乎对所有?-内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙星和庆大霉素。
本文对金黄色葡萄球菌的耐药现状、耐药机制以及金黄色葡萄球菌感染的危险因素和治疗对策进行了简要介绍。
关键词：金黄色葡萄球菌耐药现状耐药机制危险因素治疗对策答1. 甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。
是吗？A.是B.不是2. 根据 NCCLS 判定标准，对于金黄色葡萄球菌，万古霉素的MIC≤4ug/ml 时为敏感。
对吗？A.不对B.对金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。
在第一个耐青霉素酶的β－内酰胺类抗生素甲氧西林用于临床治疗葡萄球菌感染不久， 1961 年在英国发现了世界首例 MRSA 。
从此， MRSA 逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。
目前在许多国家仍在增长， MRSA 几乎对所有β- 内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙星和庆大霉素。
1996年在日本首次发现了MRSA对万古霉素敏感性下降的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）。
VISA的出现预示着万古霉素治疗葡萄球菌感染的临床疗效下降，随之万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）临床株是否会分离到，成为人们监测和关注的热点。
如果葡萄球菌一旦对万古霉素耐药，临床将如何治疗？所以连续监测金黄色葡萄球菌的耐药现状，了解葡萄球菌的耐药机制，感染的危险因素及其治疗对策具有重要的临床意义。
金黄色葡萄球菌的耐药现状：我院细菌室从 1988～2003 年连续监测金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药性变迁，结果见表 1 。
哌拉西林他唑巴坦治疗金黄色葡萄球菌肺炎的临床疗效和影响因素摘要】目的：探讨哌拉西林他唑巴坦治疗金黄色葡萄球菌肺炎的临床疗效和影响因素。
方法：将2013年9月-2014年8月在我院内科治疗的50例金黄色葡萄球菌肺炎患者随机分为两组，对照组采用克林霉素治疗，观察组采用哌拉西林他唑巴坦治疗，1个疗程后比较两组患者的治疗效果、不良反应。
结果：观察组治疗有效率为96%，显著高于对照组的84%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：哌拉西林他唑巴坦治疗金黄色葡萄球菌肺炎疗效显著，安全性高，有积极的临床意义。
【关键词】金黄色葡萄球菌肺炎；哌拉西林；他唑巴坦；临床疗效；影响因素【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）27-0146-02随着临床抗生素的普及应用，细菌耐药性的增加，金黄色葡萄球菌肺炎的临床发病率有所提高[1]。
如何根据药敏实验选择合适的抗生素成为临床面临的一大课题。
本研究采用哌拉西林他唑巴坦治疗金黄色葡萄球菌肺炎，旨在提高诊治水平，增加临床疗效，减少不良反应，现具体汇报如下。
1 资料与方法1.1一般资料将2013年9月-2014年8月在我院内科治疗的50例金黄色葡萄球菌肺炎患者随机分为两组。
观察组25例，男13例，女12例，年龄19-78岁，平均年龄（59.7+4.6）岁，病程11-26d；对照组25例，男14例，女11例，年龄21-82岁，平均年龄（61.6+4.9）岁，病程14-29d；所有患者均符合金黄色葡萄球菌肺炎诊断标准，经病原菌检查确诊；有明显诱因者43例（86%），其中支气管源性感染40例，血源性感染3例；伴发疾病中，有慢性心肺疾病34例；所有患者均不同程度表现出发热、胸痛、咳嗽、咯痰、肺部啰音等呼吸系统症状，伴有食欲不振、意识障碍等；比较两组患者的性别、年龄、临床症状、病程等无明显差异，可进行分析研究。
克林霉素的临床应用克林霉素属林可霉素类抗生素，是由Magerl ein等以氯离子取代林可霉素分子中第7位的羟基而得的半合成衍生物，其抗菌作用较林可霉素强4倍～8倍，在临床上已逐步取代了林可霉素的位置。
目前市面上的克林霉素制剂品种繁多，包括注射剂、片剂、胶囊、颗粒剂、阴道栓剂、阴道霜、搽剂、药膜、乳膏、凝胶、糊剂、漱口液、滴耳液、滴眼液、载药珊瑚人工骨、复合盖髓剂等，应用广泛。
本文拟就克林霉素的临床应用及耐药现状做一综述，以为临床用药提供参考。
1克林霉素的临床应用现状1.1肺部感染克林霉素治疗金黄色葡萄球菌及肺炎球菌引起的肺部感染的效果与青霉素相似，且治疗厌氧菌引起的肺部感染及肺脓肿、吸入性肺炎、坏死性肺炎等的疗效较高。
石永刚等将78 例接受肺部放射治疗后肺部继发厌氧菌感染的恶性肿瘤患者随机分为克林霉素磷酸醋治疗组（试验组）和甲硝唑治疗组（对照组）。
结果，痊愈率试验组为68.3％，对照组为45.9％；有效率2组分别为80.5、59.5%；致病菌清除率2组分别为 75.6%、54.1%；不良反应发生率2组分别为22%、45.9%。
可见，克林霉素磷酸酚对治疗肺部放疗后继发肺部厌氧菌感染的疗效好，副作用小。
1.2骨关节感染克林霉素在骨关节组织中浓度较高，故常用于治疗敏感菌引起的急、慢性骨髓炎及关节炎。
丁浩等随机选择31例骨感染的患者，用克林霉素磷酸酯治疗的总有效率为91.30％，细菌清除率为8 3.33%。
由此可见，克林霉素对骨科感染性疾病有较高疗效。
1.3感染近年来，克林霉素在口腔科的应用日益广泛，除治疗口腔感染外，预防第三磨牙拔出术后干燥性疼痛性牙槽炎（ASD）的发生亦有良效。
刘念邦等给予1509例稳固下颌第三磨牙拔除术后患者口服克林霉素3d，并与口服乙酰螺旋霉素＋甲硝唑组、甲硝唑组进行对照。
结果，克林霉素组ASD发生率为 0.55％，其余2对照组分别为7.92％、7.36％，拔牙方法及手术时间与ASD的发生无必然联系。
2023金黄色葡萄球菌的抗生素耐药性及其治疗方法感染性疾病是全球人类死亡的第二重要原因；金黄色葡萄球菌(S.aureus)是一种非常常见的人类致病微生物,可引发多种传染病，例如皮肤和软组织感染，心内膜炎，骨髓炎，菌血症和致命性M炎。
此外，根据对抗生素的敏感性，金黄色葡萄球菌可分为对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)和对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSAi近几十年来，由于细菌的进化和抗生素的滥用，金黄色葡萄球菌的耐药性在世界范围内，MRSA的感染已逐渐增加，MRSA的感染率也在增加，并且针对MRSA的临床抗感染治疗变得更加困难。
越来越多的证据表明，金黄色葡萄球菌的耐药机制非常复杂,尤其是对于对多种抗生素具有耐药性的MRSA o因此,及时了解MRSA的耐药性并从分子水平阐明其耐药机制对于金黄色葡萄球菌感染的治疗具有重要意义。
大量研究人员认为，对金黄色葡萄球菌的分子特征进行分析，可以为设计有效的预防和治疗措施引起的医院感染提供基础。
金黄色葡萄球菌进一步演变金黄色葡萄球菌。
本文综述了MSSA和MRSA的研究现状，内在抗药性和获得性抗药性的详细机制，抗MRSA 抗生素的先进研究以及新型的MRSA治疗策略。
金黄色葡萄球菌(S.aureus谩医院和社区感染的主要病原体之一,可引起许多传染病,例如轻度皮肤和软组织感染，感染性心内膜炎，骨髓炎，菌血症和致命性肺炎。
金黄色葡萄球菌于1880年由外科医生亚历山大•奥格斯顿(A1exanderOgston)从溃疡疮患者中首次发现。
金黄色葡萄球菌属于金黄色葡萄球菌类。
革兰氏染色阳性，直径约0.8μm,需氧或厌氧显微镜下排列在〃一串葡萄〃中；并在37℃和pH7.4下最佳生长。
血琼脂平板上的菌落厚而有光泽，呈圆形,直径为1〜2mm o它们大多数是溶血的，在血琼脂平板上的菌落周围形成透明的溶血环。
此外，金黄色葡萄球菌不形成泡子或鞭毛,但具有胶囊,可以产生金黄色颜料并分解甘露醇。
万古霉素联合双黄连治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床效果分析袁海燕;伏俊【摘要】目的探讨万古霉素联合双黄连治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床效果.方法选取2014年2月至2016年2月该院收治的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者76作为研究对象,采用随机数字法分为对照组和试验组,每组各38例.两组患者均给予常规对症治疗,对照组在此基础上加用万古霉素治疗,试验组在此基础上采用万古霉素联合中药双黄连注射液治疗,对比分析两组患者的临床疗效.结果两组治疗有效患者的临床症状均得到不同程度的改善,试验组患者的体温正常时间、咳嗽消失时间、白细胞计数恢复正常时间、C反应蛋白恢复正常时间及住院时间均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).治疗后试验组患者临床总有效率高达97.37％,明显高于对照组的78.94％,差异有统计学意义(P<0.05);试验组不良反应率仅为2.63％(1/38),明显少于对照组的18.42％(7/38),差异均有统计学意义(P<0.05).结论万古霉素联合双黄连治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者可明显改善患者临床症状,减少不良反应的发生率,临床效果显著,值得临床推广使用.【期刊名称】《检验医学与临床》【年(卷),期】2018(015)016【总页数】3页(P2490-2492)【关键词】万古霉素;双黄连;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;肺炎【作者】袁海燕;伏俊【作者单位】江苏省泰兴市人民医院检验科 225400;江苏省泰兴市人民医院呼吸科 225400【正文语种】中文【中图分类】R446随着临床治疗中抗菌药物的广泛使用，导致细菌对抗菌药物的耐药性日益增加，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染已成为院内感染的重要菌种，且其耐药性正不断增强[1-2]。
传统的糖肽类抗菌药物对MRSA肺炎患者的临床疗效较差，且不良反应较多，对老年体弱或肾衰竭患者使用受限[3]。
儿童金黄色葡萄球菌肺炎的临床治疗分析
发表时间：2016-05-12T09:59:07.450Z 来源：《心理医生》2015年17期供稿作者：李世红
[导读] 黑龙江省双鸭山煤炭总医院金黄色葡萄球菌肺炎是金黄色葡萄球菌引起的急性肺部感染，其病情重，病死率高。
李世红
（黑龙江省双鸭山煤炭总医院黑龙江双鸭山 155100）
【摘要】目的：探讨儿童金黄色葡萄球菌肺炎的临床治疗。
方法：对20例金黄色葡萄球菌肺炎患儿临床治疗资料进行分析。
结果：20例患儿经治疗痊愈19例，自动出院1例。
结论：金黄色葡萄球菌肺炎应用敏感抗菌素治疗，本病容易出现并发症，积极治疗并发症。
【关键词】儿童；金黄色葡萄球菌肺炎；抗菌素治疗
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）17-0069-02
金黄色葡萄球菌肺炎是金黄色葡萄球菌引起的急性肺部感染，其病情重，病死率高。
多见于婴幼儿及新生儿。
占社区获得性肺炎的5%以下；占院内获得性肺炎的10%～30%，仅次于铜绿假单胞菌，特别是在有气管插管和机械通气及近期胸腹部手术的患者。
对2012年1月～2015年6月收治的确认断金黄色葡萄球菌肺炎患儿20例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的20例金黄色葡萄球菌肺炎患儿，其中男12例，女8例。
年龄最小3个月，最大14岁，平均年龄7岁。
临床表现：发热19例，其中高热10例，中度发热9例；寒颤5例，呼吸困难5例，咳嗽20例，胸痛4例，肝肿大4例。
周围血白细胞计数明显增高，可达(15～30)×109/L，中性粒细胞增加，白细胞内可见中毒颗粒。
白细胞总数减低甚至<1.0×109/L提示预后严重。
血沉增快，前降钙素、C反应蛋白增高。
合格痰涂片行革兰染色可见大量成堆的革兰阳性球菌和脓细胞。
痰、胸腔穿刺液、支气管镜灌洗液培养，或血培养可获金黄色葡萄球菌而确诊。
1.2 方法
约90%的金葡菌株产β-内酰胺酶，对甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)治疗首选耐青霉素酶青霉素如苯唑西林，无并发症者疗程为2～3周，有肺脓肿或脓胸并发症者治疗4～6周，继发心内膜炎者疗程为6周或6周以上。
对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)肺炎，首选糖肽类抗生素如万古霉素或去甲万古霉素治疗：前者10mg/kg，6小时静滴一次；或20mg/kg，每12小时一次。
后者剂量为16～32mg/kg，分2次静滴[1]。
糖肽类抗生素存在潜在性耳肾毒性，据文献报道万古霉素引起的肾毒性的发生率在5%～25%，故疗程中应监测血药浓度，定期复查血肌酐、肌酐清除率，并注意平衡功能和听力监测。
重症MRSA肺炎合并肾功损害者，应根据肾功能调整糖肽类剂量。
2.结果
20例金黄色葡萄球菌肺炎患儿经治疗痊愈19例，自动出院1例。
并发肺脓肿、脓气胸者1例预后较好，经3～6个月可基本治愈。
3.讨论
金黄色葡萄球菌是定植在人皮肤表面的革兰阳性菌，存在于25%～30%健康人群的鼻前庭。
作为条件致病菌，金葡菌可以引起广泛的感染，从轻微的皮肤感染到术后伤口感染、严重的肺炎和败血症等。
金葡菌含有血浆凝固酶，它是致病性的重要标志。
该酶使血浆中纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍机体吞噬细胞的吞噬，即使被吞噬后细菌也不易被杀死，并有利于感染性血栓形成。
金葡菌常寄居于正常人的鼻前庭和皮肤等处，在寄居部位营共生生活[2]。
经吸入或血行途径分别引起原发性支气管源性金葡肺炎和血源性金葡肺炎。
支气管源性金葡肺炎炎症开始于支气管，向下蔓延到毛细支气管周围的腺泡形成按肺段分布的实变，4日左右液化成脓肿，由于细支气管壁破坏引起活瓣作用，可发展而形成肺大疱。
胸膜下小囊肿破裂则诱发脓气胸。
血源性金葡肺炎经常由静脉系统感染性血栓或三尖瓣感染性心内膜炎赘生物脱落引起肺部感染性栓塞以后形成多发性小脓肿而致。
金葡菌致病特点之一是引起化脓，造成组织坏死和脓肿。
因此，无论是吸入或血行性金葡肺炎均可并发肺脓肿和脓胸。
社区获得性金葡菌肺炎因感染途径而异，主要为吸入性和血源性。
院内获得性金葡菌肺炎与气管插管或呼吸机辅助呼吸相关。
多见于婴幼儿及新生儿，在出现上呼吸道感染后1～2日，突然寒战、高热、咳嗽，伴黏稠黄脓痰或脓血痰、呼吸困难、胸痛和发绀等。
有时可有猩红热样皮疹及消化道症状及呕吐、腹泻、腹胀等明显感染中毒症状甚至休克[3]。
肺部体征出现早，有散在湿性啰音，并发脓胸或脓气胸时，呼吸音减弱或消失。
感染性栓子脱落引起肺栓塞可伴胸痛和咯血。
由心内膜炎引起者体检可有三尖瓣区收缩期杂音、皮肤淤点、脾大。
本病起病急，病情严重，进展快。
一般先有数天的上呼吸道感染症状，然后突起高热，多呈弛张热型，但新生儿和体弱儿可低热或无热。
咳嗽，痰呈黏液脓性，不易咳出。
呼吸困难，缺氧明显，可见鼻翼扇动，青紫及三凹征。
中毒症状显著，患者面色苍白、嗜睡或烦躁不安，重症可出现面色发灰、皮肤发花、肢端冰凉、心音低钝、心率快、血压下降等休克表现。
肺部体征出现早，早期即有呼吸音减弱和中细湿啰音。
病变进展迅速，极易发展成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡等。
皮肤可出现各种类型皮疹如猩红热样或荨麻疹样皮疹等。
周围血白细胞总数多明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒。
婴幼儿和重症患儿可出现外周血白细胞降低，但中性粒细胞百分比仍较高。
X线检查早期可见肺纹理增粗或小片状浸润影，病变发展迅速，甚至数小时内出现脓胸、脓气胸、肺大泡等相应的征象，因此在短期内应重复摄片。
根据临床症状、体征和X线胸片或CT扫描检查可确立肺炎诊断。
当肺炎进展迅速，很快出现肺大疱、肺脓肿和脓胸，有助于诊断[4]。
积极进行各种途径的病原学检测十分重要。
利奈唑胺为恶唑酮类抗革兰阳性球菌的新型合成抗菌药，对耐药球菌包括MRSA在内有良好抗菌活性，CA-MRSA肺炎也可选用利奈唑胺。
替考拉宁对多重耐药的革兰阳性球菌具有显著的抗菌活性，严重不良反应罕见。
其他治疗根据病情而异，止咳化痰、拍背排痰以保持呼吸道通畅、吸氧和对症支持治疗等。
金葡菌肺炎应识别其潜在病因和并发症，积极治疗并发症，有脓胸并发症者应行胸腔穿刺，多数病例需胸腔闭式引流。
部分需胸腔镜行胸膜剥脱。
【参考文献】
[1]齐晓红，叶惠芬，张燕青.医院内获得性金黄色葡萄球菌肺炎危险因素病例对照研究[J].中华医院感染学杂志， 2001，11(5).10.
[2]邹海瑞，洪旭初.医院内获得性耐甲氧西林黄色葡萄球菌肺炎的诊断与治疗[J].实用诊断与治疗杂志，2004.18（6）：525-527.
[3]肖小六.万古霉素联合用药治疗金葡菌肺炎并败血症临床分析[J].中国现代医生，2009.47（4）：100-101.
[4]张蔚，梁瑞韵，江山平.金黄色葡萄球菌肺炎30例临床分析[J].岭南急诊医学杂志，2002.7(4):330-332.。
