特殊人群慢性便秘的治疗策略（完整版）摘要慢性便秘是门诊最常见的消化系统疾病之一，不仅损害患者的躯体健康，还会诱发精神心理异常、降低生命质量、增加个人和社会的医疗、经济负担。
便秘的疗法包括生活习惯的改变、通便药物、益生菌、生物反馈、精神心理综合治疗等，效果因人而异。
然而，一些特殊便秘人群的治疗方案的选择和搭配需要个体化制定，以增加疗效、减轻不良反应。
便秘是最常见的消化道症状之一。
随着社会生活和环境变化，便秘患病率与日俱增。
我国各年龄段成人慢性便秘患病率为16%～20%[1]，并且患病率随年龄增长不断升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%。
患者多合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神心理问题，生命质量降低。
按照慢性便秘诊治指南，便秘的治疗包括[2]：①调整生活方式：合理膳食、多饮水、多运动、建立良好的排便习惯；②药物治疗：通便药、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂等；③精神心理治疗：针对合并精神心理障碍的患者；④生物反馈治疗；⑤手术治疗；⑥其他：包括益生菌、中医中药、神经刺激等。
但是临床工作中，如何对特殊便秘人群合理用药？现针对6类特殊人群的便秘治疗进行综述。
一、老年人1．病因：随着年龄的增长，结肠肌间神经元总数、胆碱能神经元、神经胶质细胞数目减少[3]，神经元退行性改变。
同时，结肠各段Cajal间质细胞(起搏细胞)数量随着年龄增加而减少[4]，结肠传输减慢，缺乏便意，诱发慢传输型便秘。
部分老年患者肛门直肠感觉功能受损，伴有直肠推进力不足、内脏下垂、盆底下降等等肛门括约肌松弛障碍[5]，诱发排便障碍型便秘。
另外，纤维素及水分摄入不足、活动量下降、合并多种慢性疾病、长期服用某些药物(如铁剂、钙剂、钙离子拮抗剂、利尿药、镇痛药等)均可导致便秘。
2．处理策略：治疗诱发便秘的原发病，由药物引发的便秘予以调整用药或停药。
生活习惯指导包括：养成每天定时排便习惯、补足水分及膳食纤维、适度运动、增加腹部按摩等。
经调整生活方式仍无法改善的便秘患者，可使用通便药物治疗，首选容积型泻药和渗透性泻药[2]。
容积型泻药如小麦纤维素，可滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和体积，服用时需要多喝水，安全性高。
常用的渗透性泻药有聚乙二醇和乳果糖，药物在肠内形成高渗状态，吸收水分、刺激肠蠕动，不良反应较少。
对严重便秘的老年患者，可间断适量服用刺激性泻药，如比沙可啶[6]。
慢传输型老年便秘选用促动力药治疗时，要充分评估安全性，避免心血管不良反应[7]；尽量选用高选择性五羟色胺4(5-HT4)受体激动剂(如普芦卡必利)，有良好的疗效和安全性。
研究表明，另一新型药物——促分泌剂鲁比前列酮可增加肠道液体分泌、促进肠蠕动，对老年便秘患者也有较好的疗效[8]。
二、儿童1．病因：低纤维素饮食、剖宫产、过早断奶均可阻碍婴幼儿肠道菌群的建立[9]，乳酸菌、双歧杆菌的缺乏导致肠道pH值升高、肠蠕动减缓[10]。
另外，一些生理-心理-社会因素如心理应激、亲子教育的缺失、不良饮食习惯、身心虐待等均可诱发儿童便秘[11]。
2．处理策略：首先家长应加强对儿童的陪伴和关注，重视训练患儿的排便习惯，使患儿从婴儿期的反射性排便过渡至意识性排便，再变为社会规律性排便(适应社会生活需要的)。
最佳训练年龄为27个月龄后，餐后30～60 min鼓励患儿排便，5～10 min/次，避免久蹲、久坐导致的肛门肌肉疲劳[12]。
合理饮食及增加饮水量也是治疗儿童便秘的重要方法。
关于膳食纤维(水果、蔬菜、粗粮等)的摄入，国内目前尚无婴幼儿推荐膳食纤维摄入量的标准，可按0.5 g·kg－1·d－1实施[13]。
足量饮水应根据年龄及体质量调整，并随季节、气温及运动量而变化，关注患儿粪便性状，以糊状及条状软便为宜[13]。
适度的运动可促进肠蠕动，鼓励便秘患儿增加运动量，每日应保持1 h以上的较为剧烈的活动时间。
儿童便秘的治疗以调整生活方式为主，效果不佳时，可用药物辅助排便。
小麦纤维素及聚乙二醇常用于小儿便秘的治疗，较为安全。
聚乙二醇不被肠内细菌酵解产气，避免了纤维素和糖类泻剂带来的胃肠胀气[14]，安全性及耐受性更好。
微生态制剂在儿童便秘的治疗中也有一席之地，嗜酸乳杆菌或双岐杆菌可缩短移行性运动复合波的周期，促进结肠传输[15]。
三、妊娠妇女1．病因：首先，妊娠期孕激素增多，肠蠕动减慢[16]，肠道中水分被大量吸收、粪便干结；其次，妊娠期胃酸分泌减少，胃肠蠕动减缓，易发生肠胀气；第三，妊娠晚期子宫增大，压迫肠管，肠内容物运动障碍，盆腔瘀血，直肠蠕动功能下降[17]。
其他原因还有年轻人饮食结构倾向于西方化，妊娠期妇女高蛋白食物摄入增加，缺少膳食纤维，妊娠期患者运动量降低。
2．处理策略：高纤维素饮食、多饮水、适度运动是孕期便秘的基础治疗策略。
焦虑、抑郁等精神因素可通过大脑皮层影响下丘脑和自主神经系统，加重便秘，因此消除产前心理障碍也是处理妊娠期便秘的关键[18]。
改变生活方式为妊娠期便秘的一线治疗，上述措施无效时，权衡利弊后考虑药物治疗。
容积性、渗透性和刺激性泻剂致畸风险低，可短期作为救急药物服用[19]。
英国孕妇健康指南[20]指出，小麦纤维素可用于治疗妊娠期便秘，循证医学级别为1级证据A级推荐。
我国一项多中心临床研究指出，乳果糖可显著改善妊娠便秘患者的粪便性状、增加排便频率，且耐受良好[21]。
一项荟萃分析显示，与容积性泻剂相比，刺激性泻剂治疗妊娠便秘效果更好，但会诱发腹部不适、腹泻等，使用前应仔细评估[22]。
四、糖尿病患者1．病因：糖尿病氧化应激增加了胃肠神经元细胞凋亡，自主神经功能障碍，胃肠蠕动减慢[23]。
支配直肠肛门括约肌的交感/副交感神经张力失调、直肠感觉功能下降、直肠肛门肌肉运动障碍、不协调收缩[24]。
另外，长期高血糖可导致胃肠激素紊乱，干扰胃肠运动，延长胃肠排空。
免疫紊乱和慢性炎症也会导致肠道菌群失调[25]。
2．处理策略：控制好血糖可减少或延缓自主神经病变的发展。
建议低糖低脂高纤维素饮食，少量多餐，适当增加饮水量；加强体育锻炼、辅以按摩腹部促进肠蠕动；训练提肛运动，养成定时排便的习惯[26]。
此外，甲钴胺、维生素B1等营养神经药物可对糖尿病神经病变行辅助治疗[27]；促动力药如莫沙必利、普芦卡必利可促进肠道运动，增加排便频率[28]；近年兴起的生物反馈疗法可针对性训练直肠肛门不协调运动，对糖尿病便秘患者也有一定帮助。
五、帕金森患者1．病因：便秘是帕金森病最常见的非运动症状，发病率约70%～80%[29]。
帕金森便秘的机制可能与支配胃肠道的自主神经病变有关，如迷走神经背核、肠道自主神经变性等，使肠道传输减慢、肛门直肠肌肉运动失调。
某些抗帕金森药物活化了肠腔内多巴胺、羧基化后形成去甲肾上腺素、减慢结肠运动[30]，但便秘和抗帕金森药物之间的关系尚有争议。
2．处理策略：帕金森患者行动不便、全身活动减少，纤维素和水分的摄入不足。
因此，治疗帕金森便秘首先从生活习惯着手，如增加饮食中的膳食纤维、多饮水、力所能及地增加有氧运动。
但是，非药物治疗帕金森便秘收效甚微，主要与患者神经系统器质性病变相关。
最新研究表明，渗透性泻剂聚乙二醇及氯离子通道激动剂鲁比前列酮治疗帕金森便秘取得了良好的疗效[31]。
若便秘较重，酌情进行结肠转运试验、肛门直肠测压，根据检查结果将帕金森便秘分为慢传输型和排便障碍型。
慢传输型便秘首先选用聚乙二醇、鲁比前列酮口服治疗，效果不佳时可尝试乳果糖、比沙可啶等药物；促动力药在帕金森便秘中收效甚微，仅有一项小样本临床研究显示莫沙必利对帕金森便秘有较好的疗效和安全性[32]，但由于缺乏大样本随机对照研究，目前尚不推荐用于帕金森便秘；如果严重便秘、口服泻剂无效，必要时采取灌肠作为救急措施[33]。
排便障碍型便秘在帕金森患者中较为多见，如果便秘是由于肛门外括约肌异常收缩引起的，可尝试左旋多巴或脱水吗啡注射[34]、可逆地减弱外括约肌收缩力，纠正盆底肌肉矛盾收缩、扩大肛管管径，促进排便。
有研究指出，A型肉毒素注射耻骨直肠肌，在帕金森排便障碍患者中也有良好效果[35]。
此外，生物反馈治疗慢性便秘的近期、远期疗效均好，也适用于治疗帕金森排便障碍患者。
近来研究表明结肠功能性磁力刺激可促进帕金森患者结肠蠕动、增大排便时肛门直肠角、协调盆底肌肉运动，从而增加排便频率、缓解排便困难症状[36]。
骶神经电刺激可调节骨盆底及肠末端神经和肌肉功能[37]，今后有望治疗帕金森便秘，但该疗法为有创操作，在推广应用前需要大量的基础及临床研究。
六、焦虑、抑郁患者1．病因：脑-肠轴将中枢神经系统(central nervous system, CNS)与胃肠道连接并形成双向环路。
焦虑、抑郁使机体发生条件反射障碍，CNS抑制迷走神经、肠壁交感神经活动加强，肠蠕动减慢。
焦虑抑郁也会降低直肠敏感性、增加肛门直肠不协调收缩[38]。
另外，治疗焦虑、抑郁的一些药物具有抗胆碱能作用，也会诱发便秘。
2．处理策略：在便秘的经验治疗基础上，针对这类患者有些特殊治疗方案：(1)心理支持：鼓励、疏导以增强患者对便秘治疗的信心，建立良好的医患关系，有助于提高患者依从性和治疗满意度。
(2)生物反馈：对于盆底不协调性便秘患者，可以提高直肠敏感性、训练肛门直肠协调运动、改善患者的肠道功能，并且反复多次的生物反馈训练、使下丘脑和大脑皮层局部神经和体液发生变化，调整神经反射，调整心理状态[39]。
(3)精神类药物：建议选择对精神具有振奋作用，同时对胃肠道功能具有推动作用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)。
SSRI中能够发挥此类作用的代表药物有氟西汀、舍曲林和西酞普兰等[40]。
其作用机制包括：①改善情绪或精神状态，减少中枢神经系统对肠神经系统(enteric nervous system，ENS)的过度干预，恢复胃肠运动的正常状态；②增加5-HT等神经递质对胃肠道运动的直接调控作用；③改善胃肠内脏痛调控机制。
药物使用策略：①小剂量，推荐应用精神类疾病治疗时首选剂量的1/2；②联合使用不同药理作用的药物，可减少不良反应，缩短起效时间；③联合常用的胃肠道疾病治疗药物，降低精神类药物的消化道不良反应。
研究表明，小剂量氟西汀可有效缓解患者便秘症状，并且耐受性良好[41]。
应用抗焦虑抑郁药治疗功能性便秘的疗程尚无统一的认识，文献报道多为4～8周[42]。
(4)严重的焦虑、抑郁患者经上述治疗后，若症状无明显改善，建议转诊至精神专科进一步诊治。
总之，慢性便秘的治疗囊括了生活方式的调整、药物选择、物理治疗及中西结合疗法等等；目前提倡的精准医疗，需要根据不同类型的便秘、制定合理的治疗方案。
特殊人群慢性便秘的处理策略正符合这一理念，针对一些特殊便秘人群，根据疾病的机制及机体的病理生理特点，慎重选择处理策略，权衡利弊，提供靶向、有效并且安全的疗法，达到缓解便秘症状、改善心理状态、提高生命质量的目标。
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