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膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。
在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。
1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。
我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。
2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。
检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。
- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。
- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。
- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。
3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。
可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。
如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。
- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。
如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。
- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。
如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。
4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。
您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。
如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。
请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。
如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。
谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。
膀胱造瘘术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受膀胱造瘘术之前，请您详细阅读以下内容。
本文档是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，请您在手术前认真阅读、理解，并在自愿的基础上签署。
一、手术介绍膀胱造瘘术是一种手术操作，旨在为您建立一个新的排尿通路，将膀胱与体表皮肤直接相连，以便尿液可以直接排出体外。
该手术适用于膀胱功能丧失、慢性膀胱感染等情况。
二、手术风险膀胱造瘘术在一定程度上存在一定风险和并发症，可能会引起以下情况：1. 出血：手术操作可能会导致出血，但一般可以通过止血措施及时处理。
2. 感染：手术后可能会发生感染，但可以通过预防措施避免，如使用抗生素等。
3. 尿液渗漏：手术部位可能会发生尿液渗漏，但一般可以通过修补手术解决。
4. 膀胱结石：术后可能产生膀胱结石，但可通过药物治疗或手术取出。
5. 伤口裂开：手术切口可能会出现裂开，但可以通过缝合处理。
请您了解以上风险及并发症，并知悉在手术过程中医生会全力避免并发症的发生，但其完全消除无法保证。
三、术前准备在手术之前，我们会对您进行一系列的检查和评估，以确保您的身体状态足够适应手术。
您还需要做一些准备工作，如：1. 遵循医生的指导，停止一些特定的药物或血液稀释剂的使用。
2. 按照医生要求的时间限制来进食禁食。
3. 保持身体清洁和卫生。
四、麻醉方法膀胱造瘘术一般需要行全麻或局部麻醉，以确保手术过程的安全和您的舒适。
麻醉方法由专业的麻醉医生根据您的具体情况决定。
请您理解，在实施麻醉的过程中也可能出现麻醉风险，但麻醉医生会尽力确保安全。
五、手术后护理完成手术后，您需要在医生和护士的指导下进行相应的护理和康复。
这期间您可能需要留院观察，医疗团队会根据具体情况决定您出院的时间。
在康复期间，请您：1. 保证切口的清洁和干燥，避免感染。
2. 避免剧烈运动和重体力劳动。
3. 定期复诊，接受医生的随访。
六、同意和拒绝请特别注意：1. 本知情同意书是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，您有权要求医生和护士对手术过程和风险进行进一步的解释。
手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。
（后）腹腔镜肾癌根治术知情同意书
（后）腹腔镜肾切除术知情同意书
肾切除术知情同意书
肾上腺肿瘤切除术知情同意书
肾部分切除术知情同意书
肾盂、肾实质切开取石术知情同意书
输尿管镜气压弹道碎石术知情同意书
输尿管切开取石术知情同意书
（后）腹腔镜输尿管切开取石术知情同意书
尿道结石经尿道气压弹道碎石术知情同意书
肾盂成形术知情同意书
（后）腹腔镜肾盂成形术知情同意书
附睾囊肿切除术知情同意书
睾丸鞘膜翻转术知情同意书
膀胱破裂修补术知情同意书
尿道会师牵引加耻骨上膀胱造瘘术知情同意书。
膀胱穿刺造瘘术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。
2.心脑血管意外。
3.术中术后出血需作二次手术。
4.术中抚摸、肠管损伤需二次手术。
5.术后切口感染。
6.术后水肿、血肿。
7.术后造瘘管脱出。
8.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
湖北民族学院附属医院泌尿外科
膀胱穿刺造瘘同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
术前初步诊断：
手术日期：年月日
根据患者目前的病情，需进行上述检查以进一步明确病理诊断，协助制定下步治疗。
术前已作精心准备和努力，但由于现代医学水平所限以及每个病人、病情的特殊性，术中、术后仍可能出现以下难以避免的并发症以及其它难以预料的不良后果，现医师向患者或患者近亲属（或授权委托人）充分交代如下：
1、麻醉意外，可危及生命；
2、术中损伤盆壁静脉丛或大血管，导致出血形成血肿可能，甚至危及生
命；
3、术中损伤尿道、前列腺等可能，术后出现血尿，严重者可能导致尿瘘；
4、术中、术后心、脑血管意外可能，严重者可导致生命危险；
5、术中损伤肠管致肠漏、肠粘连、肠梗阻等可能，严重者需手术治疗；
6、术后穿刺部位感染而导致盆腔脓肿形成等可能，若发生需相关治疗；
7、术后穿刺部位出血可能，需相应处理；
8、本次操作后，前列腺问题需进一步检查后确定治疗方案；
9、术后肾功能恢复不理想，甚至不恢复；术中、术后肾功能进一步受损仍需行血
透治疗。
10、术后因保护不善导致造瘘管脱落，须再次留臵造瘘管。
11、不排除其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
补充说明：
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救；患者或患者近亲属（或被授权委托人）在医生为您解释、说明清楚手术的必要性和危险性后，请自愿、自主、理性地决定是否同意医生的意见，并愿意承担后果和配合治疗，请书面表明意愿并签字。
患者（代理人）意见并签名：
与患者关系：
备注：患者或患者近亲属（或被授权委托人）若有特殊要求，请注明：
医师签名：
年月日。
膀胱重建手术知情同意书患者姓名：手术日期：我，患者本人或患者监护人，在充分了解膀胱重建手术的目的、过程、风险和后果后，自愿决定接受此手术。
在签署本同意书之前，我已有机会询问和了解相关信息，并得到了满意的答复。
目的膀胱重建手术旨在恢复膀胱的功能，改善尿液存储和排空能力，以提高生活质量。
过程膀胱重建手术将通过以下步骤进行：1. 麻醉：我将接受全身麻醉，以确保手术期间无痛感。
2. 手术切口：医生将在腹部进行一个适当的手术切口，以便进入腹腔。
3. 膀胱修复：医生将对膀胱进行修复和重建，可能包括移植组织、使用人工膀胱或其他合适的方法。
4. 封闭切口：手术完成后，医生将封闭手术切口并施加适当的缝合。
5. 恢复：我将在术后进行适当的康复和恢复期，包括观察和护理。
风险膀胱重建手术可能伴随以下风险和并发症：1. 感染：手术切口或内部器官可能会感染，需要接受治疗和抗生素。
2. 出血：手术过程中可能会出现大量出血，可能需要输血或进行其他干预措施。
3. 血管或神经损伤：手术期间可能会损伤周围的血管或神经，可能需要进一步的手术修复。
4. 尿失禁或尿道狭窄：手术后可能会出现尿失禁或尿道狭窄的情况，可能需要进一步的治疗。
5. 泌尿道感觉和功能障碍：手术后可能会影响泌尿道的感觉和功能，可能需要进一步的康复治疗或支持。
6. 其他风险：手术可能还伴随其他未详细列举的风险和并发症。
后果膀胱重建手术可能会带来以下后果：1. 需要长期的康复：手术后可能需要进行长期的康复措施和治疗，以达到最佳效果。
2. 生活改变：手术可能对患者的生活方式和日常活动产生影响，可能需要适应新的情况和限制。
3. 定期随访：手术后可能需要进行定期的随访和检查，以监测手术效果和任何并发症的情况。
我已理解并接受上述内容，并同意接受膀胱重建手术。
我明白手术的风险和后果，并愿意承担其中的风险和责任。
我还明白手术结果可能因个人生理情况而有所差异。
_________________________ 患者或患者监护人签字日期: ________。
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
