(优选)耻骨上膀胱穿刺造瘘术

实时超声引导改良Seldinger技术行膀胱造瘘术临床操作规范探讨（全文）耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘术（PSC）是泌尿外科的常规操作之一，多应用于导尿术失败或者存在尿道损伤等禁忌证时；用以暂时或永久性引流膀胱内尿液、解除尿潴留。

PSC如患者存在膀胱无法满意充盈、肥胖、既往下腹部手术放疗史及前列腺重度突入膀胱等情况，或因内科疾病导致穿刺时无法停止抗凝治疗时，则出现并发症的风险增加，最严重的并发症为肠管、前列腺的损伤及严重的膀胱周围血肿。

既往文献报道的PSC相关并发症发生率为1％－19％，其中最严重的并发症为肠管损伤和严重的耻骨后出血。

超声引导下的改良Seldinger技术目前广泛运用于各种穿刺置管操作，具有穿刺精确、安全性高等优点，可为PSC提供良好的监控明显减少并发症的发生。

先分析几例笔者见到的3例PSC严重并发症，再探讨实时超声引导改良Seldinger技术行PSC的操作规范。

病例1：男，76岁，脑出血后遗症，常年卧床，大小便失禁，行PSC，由超声引导改良Seldinger技术完成。

导尿管插入了左侧输尿管，引流不畅，左肾盂积脓，感染性休克，超声引导调整导尿管位置，引流出300ml脓液后好转。

失败原因分析：1，超声没有全程实时引导，没有最后确认导尿管尖端的位置；2，超声没有全程实时引导，可能膀胱过度充盈，输尿管本身先天反流，导丝直接进入了输尿管，而没有被发现，最后导尿管顺导丝进入了输尿管，超声却只确认了球囊位于膀胱内而结束了手术。

导尿管尖端插入了左侧输尿管左肾积脓病例2：男，72岁，前列腺增生患者拒绝手术，行PSC，由超声引导改良Seldinger技术完成。

五保户监护不力，不遵医嘱，一年半后造瘘口漏尿瘙痒，另造瘘口周边扪及2个包块就诊。

超声检查发现：导尿管球囊位于皮下，周边见一30mm结石。

失败原因分析：1，超声没有全程实时引导，导丝进入了膀胱，但扩张过程没有提拉导丝的细节或动作粗鲁，导丝皮下打折；2，术毕超声没有确认球囊位置，最后是导尿管远端在膀胱内，球囊在膀胱外，球囊的张力作用导尿管远端一直在膀胱内，但没有球囊的卡压，故漏尿，窦道形成后向皮下渗漏脂肪坏死等原因尿液结晶形成结石。

耻骨上膀胱穿刺造瘘术手术指征：1. 急、慢性尿潴留包括尿道外伤、尿道狭窄、尿道结石、前列腺增生症、前列腺癌或肉瘤、神经原性膀胱、先天性后尿道瓣膜等所致的急、慢性尿潴留。

2. 暂时性改道膀胱或尿道手术后须进行暂时性改道者，如部分膀胱开放性手术后或尿道修补术和整形术后等。

禁忌症：1、严重凝血功能障碍患者2、下腹部及盆腔手术史，致局部组织器官粘连严重者3、盆腔巨大肿瘤致膀胱受压无法完成穿刺操作者4、下腹部皮肤软组织有严重感染性疾病者5、膀胱癌合并尿潴留患者。

术前准备：1. 术前应用抗生素控制膀胱内感染。

如已有留置导尿管时加强膀胱冲洗。

2. 术前备皮。

3. 核对患者、明确诊断、判断患者意识、生命体征、心理状态、签署知情同意书。

4. 确认穿刺部位，必要时B超定位做好标记物品准备：1. 穿刺包：弯盘2个、止血钳2把、孔巾1块、棉球数个、纱布两块、小消毒杯2个、尖手术刀、膀胱穿刺套管针、持针器、缝线2. 10ml注射器、心内注射针、导尿管、一次性引流袋、无菌手套。

3. 消毒用品4. 麻醉用品2%利多卡因或1%普鲁卡因10ml5.确认有效期、有无破损。

操作步骤：1、体位：平卧位。

或可采用骶部以下向下倾斜的体位，或在臀部下面用枕头垫高，以利膀胱的暴露。

2、确认膀胱已经充分充盈。

常规消毒、铺巾等。

常用穿刺点：下腹部正中线，耻骨联合上方2-3cm3、麻醉（逐层麻醉，并将注射器在几乎垂直皮肤的角度刺入膀胱，回抽出尿液以确认穿刺部位。

）过度肥胖者可选用心内穿刺针。

4、皮肤切口1-2cm，尖手术刀切开皮肤、皮下筋膜、腹直肌前鞘。

然后右手将套管针垂直缓慢刺入膀胱，左手在下方保护。

刺入膀胱前壁时会有明显落空感。

5、拔出套管针针芯，见尿液流出，同时将套管针外鞘向膀胱腔内深入2-3cm，防止套管针外鞘脱出膀胱。

立刻将相应管径的导尿管经外鞘插入膀胱。

见尿液引出后再稍向下插入5cm，根据规格向气囊内注入生理盐水若干ml。

拔出套管，并适当外牵导尿管使球囊贴于膀胱壁，以减少尿液外渗、膀胱壁渗血及对膀胱的刺激。

大家好，我是外二科护士长边莲，今天很荣幸跟大家一起学习“留置尿管和膀胱造瘘的护理”今天的内容大概分两个部分：一、留置尿管的护理二、膀胱造瘘的护理这两个内容是息息相关的。

导尿术是通过尿道置管引流出尿液。

而膀胱造瘘术是腹壁造瘘人工置管引流出尿液。

说道留置尿管，想必大家都很熟悉。

它就是留置导尿是在导尿后将尿管保留在膀胱内引流尿液的方法，广泛应用于麻醉、手术后及危重患者，是临床上常用的侵入性护理操作。

那么什么情况需要留置导尿呢，也就是留置尿管的目的：总结三点：减少痛苦、减少损伤、促进健康。

（1）为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。

（2）腹腔、泌尿道、妇科、子宫手术等手术前排空膀胱，防止术中误伤。

（3）为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗。

（4）协助临床诊断。

（5）麻醉术后、危重病人记录24小时尿量，协助治疗。

（6）进行尿道或膀胱造影。

既然留置导尿这么重要，那我们怎么正确地进行留置导尿术。

首先，评估：（1）病人的病情（具体是尿潴留还是手术检查需要）、心理反应（举例子说，由于前列腺患者都存在着不同程度的导尿困难，故导尿前护理人员应做好充分的思想准备。

患者多半经受了长期尿潴留的痛苦，对导尿术产生恐惧心理，操作者应介绍留置导尿的目的、重要性，操作过程和配合方法以及缓解不适的方法如张口呼吸、放松局部肌肉等，鼓励和安慰患者，以避免紧张情绪导致尿道括约肌收缩，引起插管困难）。

评估合作程度。

（2）排尿状态、腹部触诊了解膀胱充盈度、观察尿道口解剖位置及会阴部皮肤粘膜情况。

（3）评估环境，关闭门窗，注意保暖，注意屏风遮挡。

用物准备：一次性导尿包。

1、选择合适的型号（对初次留置尿管者，不宜选择过粗或过细的尿管，老年人选择气囊导尿管以16～18F为宜。

导尿管的型号与患者年龄的一般配置有一定出入：12F尿管（13～20岁），14F和16F（21～45岁），18F以上规格（46岁以上）。

尿管型号的选择应根据患者年龄、尿道情况及病情而定。

但对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会阴部肌肉弹性较差,尿道括约肌松弛,导尿时应选择型号较大,管腔较粗的导尿管,既可以防止漏尿,又能保证引流通畅。

慢性尿滞留经耻骨上膀胱穿刺造疹术日间手术流程
一、慢性尿滞留经耻骨上膀胱穿刺造瘦术住院流程
（一）适用对象。

第一诊断为尿潴留（ICD・10：R33.X00）（二）诊断依据。

1.病史：排尿困难，无尿；
2.体格检查：耻骨上扪及充盈膀胱；
3.辅助检查：彩超提示尿潴留。

（三）治疗方案的选择及依据。

L全身状况允许手术；
4.无法通过其他手术治疗解除尿潴留者
（四）标准住院日为1.5天。

（五）术前准备（术前评估）0.5天，所必须的检查项目。

1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、血糖
凝血功能检查、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.彩超：泌尿系+残余尿测定
4.其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心
动图、
（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。

预防性用药时间为术前30分钟；术后使用1次
（七）手术日为入院第1天。

1.麻醉方式：局部浸润麻醉；
2.手术方式：耻骨上膀胱穿刺造瘦术
术中用药：麻醉用药利多卡因0.1gx3支；
（八）术后住院恢复0.5天。

1.必须复查的项目：血常规、尿常规；；
2.术后用药：抗生素使用一次、补液150Oml （九）出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）。

1.体温正常、常规化验无明显异常；
2.造瘦管通畅。

适用对象：第一颜为尿潴留（ICD∙10：R33.X00）患者姓名：性别：一年龄：一住院号：门诊号：。

膀胱穿刺造瘘术日间手术临床路径一、适用对象。

第一诊断为尿潴留（ICD-10：R33.x00）行膀胱穿刺造瘘术(ICD-9-CM-3：57.1101)二、诊断依据。

《泌尿外科疾病诊疗指南（第2版）》(医学卫生出版社)（一）临床表现：不能自主排尿，膀胱内憋胀感。

（二）体格检查：膀胱区膨隆，扣呈实音。

必要时行泌尿系彩超+残余尿检查。

三、治疗方案的选择。

根据《泌尿外科疾病诊疗指南（第2版）》(医学卫生出版社)（一）一般治疗：包括解除尿潴留，将尿液引出，包括行导尿术。

（二）手术治疗：超声引导下耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

四、标准住院日为1-2天。

五、进入路径标准。

（一）第一诊断必须符合尿潴留（ICD-10：R33.x00）疾病编码。

（二）急性尿潴留导尿未成功者；（三）需要膀胱造口引流；（四）需要经过膀胱穿刺引流尿液细菌检查、培养；（五）老年体弱者，不能耐受导尿术；（六）反复尿潴留，诊断为神经源性膀胱者以上情况可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）0-1天。

（一）必需的检查项目：1.血常规、尿常规；2.肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3.心电图、胸部X线平片。

（二）必要时行泌尿系彩超+残余尿检查。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机。

（一）预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

推荐五水头孢唑林钠肌内或静脉注射：1.成人：一次0.5-1g,一日2-4次；严重感染可增加至一日6g,分2-4次静脉给予2.儿童：平均一日50-100mg/kg,分2-3次给予；3.肾功能减退者的肌酐清除率大于50ml/分时，仍可按正常剂量给药。

肌酐清除率为20～50ml/分时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11～34ml/分时，每12小时0.25g；肌酐清除率小于10ml/分时，每18～24小时0.25g。

膀胱造瘘管工作原理
膀胱造瘘管的工作原理是将小肠的一段与膀胱或尿道相连接，从而产生一个新的排尿通道来替代切除的膀胱。

这个过程是通过在耻骨上膀胱作造瘘术完成的，目的是使尿液能够引流到体外，从而解决病人的排尿困难问题。

对于一些急性尿潴留患者，无法从尿道插入导尿管，或者不适合作急诊前列腺切除术的患者，膀胱造瘘术是一种有效的治疗方式。

术后，为了防止各种并发症的发生，需要进行妥善周到的护理。

例如，为了保持导管的清洁通畅，每日应进行常规冲洗，每次40～60毫升。

当膀胱内感染较重时，可以短期应用抗感染溶液进行冲洗。

同时，引流袋应低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。

以上内容仅供参考，具体操作请在医生的指导下进行。

82例膀胱造瘘术后护理体会膀胱造瘘术是因尿道梗阻，在耻骨上穿刺膀胱作造瘘术或开放性耻骨上膀胱造瘘术，使尿液引流到体外，用以暂时性或永久性尿流改道。

为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。

耻骨上膀胱穿刺造瘘耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在急诊室或病房下施行。

对麻醉要求不高，病人恢复快。

常于紧急情况下采用能及时解除尿潴留；开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解或治疗膀胱病变，置管粗，引流通畅，能准确缝合止血，出血及尿外渗发生率少。

本人通过近四年对我院82例行膀胱造瘘术造瘘管的观察、术后不适的症状体征、处理方法及护理措施进行总结，先天性尿道畸形在泌尿外科较常见，尿道和会阴部外伤后亦常发生，在尿道修复或成型手术时均需尿流暂时改道而行膀胱造瘘，以促使局部切口愈合。

神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾丸炎者，下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。

尿道肿瘤行全尿路切除术后，由于尿潴留、双肾盂积水会导致肾功能衰竭而死亡，行膀胱造瘘引流尿液可挽救生命。

现将我院82例膀胱造瘘术患者护理体会总结如下：1. 临床资料近四年共82例膀胱造瘘术病人，男53例，女29例，年龄在2-23岁，以6-15岁最多，占78.9%，尿道下列35例，尿道断裂及阴茎伤19例，膀胱肿瘤5例，膀胱破裂及输尿管囊肿各3例，神经原性膀胱8例，尿道狭窄7例，前列腺增生4例，尿道结石1例。

53例术后14天拔管，5例膀胱肿瘤因化疗21天拔管，10例尿道断裂行尿道会师术后28天拔管，14例永久性造瘘者带管出院。

2. 护理2.1全麻术后注意观察生命体征：定期监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意生命体征变化。

2.2造瘘口护理：2.2.1注意观察造瘘口周围有无红肿、粘连、热痛发炎症状，体温有无异常。

分泌物的量、颜色、气味。

2.2.2消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。

引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置应低于造瘘口。

膀胱穿刺造口术及相关知识一、学习程度：掌握二、操作器材：膀胱穿刺套件、F14乳胶气囊导尿管、手套2副、治疗盘(0.5%碘伏或2%碘酒、75%乙醇及胶布、局部麻醉药、消毒石腊油、10ml注射器、小瓶生理盐水)、引流袋、无菌巾。

三、操作步骤：l．仰卧位，下腹部用0.5%碘伏或2%碘酒、75%乙醇消毒，术者戴手套，铺无菌巾，检查器械用物。

2．穿刺前，于耻骨联合上方触及胀满的膀胱，如膀胱未胀满，须从尿道向膀胱灌注无菌生理盐水直至胀满。

3．在耻骨联合上2横指（约3cm）中线处选穿刺点，1%利多卡因沿皮内、皮下及肌层作局部浸润麻醉达膀胱壁。

4．用普通腰椎穿刺针于穿刺点垂直或与腹壁成45˚倾斜向耻骨联合下方穿刺，进入膀胱有空虚感，且有尿液抽出。

拔出细针，测量皮肤至膀胱深度。

5．再在穿刺处作长约0.5cm之纵形切口，直达腹直肌前鞘，用膀胱穿刺针沿原细针方向刺入膀胱，拔除针芯及套管，即有尿液流出，自半圆形管鞘插入适当口径（F12-F14）气囊导尿管，调好深度（一般插入深度比皮肤至膀胱深度略深3~4cm），退出半圆形管鞘，气囊位膀胱内，注水10ml防止尿管滑出，导尿管末端接引流袋。

切口不必缝合，盖上敷料，用胶布固定。

相关知识：1、适应证：①．尿潴留，导尿未成功或无导尿条件者。

②．特殊手术需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。

2、禁忌证：①．膀胱未充盈者。

②．有下腹部手术史，腹膜反折与耻骨粘连固定者。

3、采用此膀胱造口术有如下优点：①避免手术，而达到与手术造瘘同样效果；②方法简便，病人痛苦少，术毕即可下地行走，不需住院；③如短期置管，拔管后造瘘口即闭合，无漏尿；如长期置管，间隔2~4周换管一次，方法简便；④带管期间，可定期夹管，训练膀胱；⑤避免了尿道置管不适感，男性还可避免尿道置管引起急性睾丸附睾炎。

4、注意事项：①严格掌握适应证及禁忌证；②穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。

③严格无菌操作，防止感染发生。

④穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。