膀胱穿刺造瘘同意书

膀胱造瘘术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受膀胱造瘘术之前，请您详细阅读以下内容。

本文档是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，请您在手术前认真阅读、理解，并在自愿的基础上签署。

一、手术介绍膀胱造瘘术是一种手术操作，旨在为您建立一个新的排尿通路，将膀胱与体表皮肤直接相连，以便尿液可以直接排出体外。

该手术适用于膀胱功能丧失、慢性膀胱感染等情况。

二、手术风险膀胱造瘘术在一定程度上存在一定风险和并发症，可能会引起以下情况：1. 出血：手术操作可能会导致出血，但一般可以通过止血措施及时处理。

2. 感染：手术后可能会发生感染，但可以通过预防措施避免，如使用抗生素等。

3. 尿液渗漏：手术部位可能会发生尿液渗漏，但一般可以通过修补手术解决。

4. 膀胱结石：术后可能产生膀胱结石，但可通过药物治疗或手术取出。

5. 伤口裂开：手术切口可能会出现裂开，但可以通过缝合处理。

请您了解以上风险及并发症，并知悉在手术过程中医生会全力避免并发症的发生，但其完全消除无法保证。

三、术前准备在手术之前，我们会对您进行一系列的检查和评估，以确保您的身体状态足够适应手术。

您还需要做一些准备工作，如：1. 遵循医生的指导，停止一些特定的药物或血液稀释剂的使用。

2. 按照医生要求的时间限制来进食禁食。

3. 保持身体清洁和卫生。

四、麻醉方法膀胱造瘘术一般需要行全麻或局部麻醉，以确保手术过程的安全和您的舒适。

麻醉方法由专业的麻醉医生根据您的具体情况决定。

请您理解，在实施麻醉的过程中也可能出现麻醉风险，但麻醉医生会尽力确保安全。

五、手术后护理完成手术后，您需要在医生和护士的指导下进行相应的护理和康复。

这期间您可能需要留院观察，医疗团队会根据具体情况决定您出院的时间。

在康复期间，请您：1. 保证切口的清洁和干燥，避免感染。

2. 避免剧烈运动和重体力劳动。

3. 定期复诊，接受医生的随访。

六、同意和拒绝请特别注意：1. 本知情同意书是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，您有权要求医生和护士对手术过程和风险进行进一步的解释。

新郑市人民医院手术同意书科室__________ 病房__________ 床号__________ 住院号________________患者__________ 性别__________ 年龄________________家庭住址_________________________联系人________ 联系电话________________术前诊断：_______________________________________________________________拟行手术名称：_______________________________________________________________________患者：您好！您目前的病情需要通过上述手术方式进行治疗，由于医学发展的局限性，尽管采取积极措施，手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

术中和术后可能发生的常见并发症：1.麻醉意外；2.术中及术后切口出血；3.静脉窃血综合症；4.术后切口感染愈合延迟或不愈合；5.感染并发脉管炎引起全身感染；6.血管狭窄闭塞等；7血管内血栓形成；8.手肿胀综合症；9.术中术后有并发心脑肺等其它脏器功能障碍甚至危机生命。

出现上述并发症及意外情况我们将给予积极的抢救治疗，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。

如您已经理解上述并发症及意外情况，并决定选择上述手术方法进行治疗，请您签字以示同意。

病人（或家属）签字：___________________________________________________________ 主管医师签字：________________________________________________________________________年____月____日。

膀胱穿刺造瘘术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。

2.心脑血管意外。

3.术中术后出血需作二次手术。

4.术中抚摸、肠管损伤需二次手术。

5.术后切口感染。

6.术后水肿、血肿。

7.术后造瘘管脱出。

8.其他意外。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

膀胱重建手术知情同意书患者姓名：手术日期：我，患者本人或患者监护人，在充分了解膀胱重建手术的目的、过程、风险和后果后，自愿决定接受此手术。

在签署本同意书之前，我已有机会询问和了解相关信息，并得到了满意的答复。

目的膀胱重建手术旨在恢复膀胱的功能，改善尿液存储和排空能力，以提高生活质量。

过程膀胱重建手术将通过以下步骤进行：1. 麻醉：我将接受全身麻醉，以确保手术期间无痛感。

2. 手术切口：医生将在腹部进行一个适当的手术切口，以便进入腹腔。

3. 膀胱修复：医生将对膀胱进行修复和重建，可能包括移植组织、使用人工膀胱或其他合适的方法。

4. 封闭切口：手术完成后，医生将封闭手术切口并施加适当的缝合。

5. 恢复：我将在术后进行适当的康复和恢复期，包括观察和护理。

风险膀胱重建手术可能伴随以下风险和并发症：1. 感染：手术切口或内部器官可能会感染，需要接受治疗和抗生素。

2. 出血：手术过程中可能会出现大量出血，可能需要输血或进行其他干预措施。

3. 血管或神经损伤：手术期间可能会损伤周围的血管或神经，可能需要进一步的手术修复。

4. 尿失禁或尿道狭窄：手术后可能会出现尿失禁或尿道狭窄的情况，可能需要进一步的治疗。

5. 泌尿道感觉和功能障碍：手术后可能会影响泌尿道的感觉和功能，可能需要进一步的康复治疗或支持。

6. 其他风险：手术可能还伴随其他未详细列举的风险和并发症。

后果膀胱重建手术可能会带来以下后果：1. 需要长期的康复：手术后可能需要进行长期的康复措施和治疗，以达到最佳效果。

2. 生活改变：手术可能对患者的生活方式和日常活动产生影响，可能需要适应新的情况和限制。

3. 定期随访：手术后可能需要进行定期的随访和检查，以监测手术效果和任何并发症的情况。

我已理解并接受上述内容，并同意接受膀胱重建手术。

我明白手术的风险和后果，并愿意承担其中的风险和责任。

我还明白手术结果可能因个人生理情况而有所差异。

_________________________ 患者或患者监护人签字日期: ________。

动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊
断：
电话：
经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。

需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。

但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1、穿刺失败造成血肿及出血。

2、透析中和透析后活动受限。

3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。

4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。

5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全
理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。

告知者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日。

膀胱造瘘术记录范文1. 什么状况下选择造瘘手术患者体力形态一般，肿瘤局部浸润广泛；或与四周组织、脏器固定不能切除；肠管已梗阻或不久可能梗阻。

有以上状况的患者假如身体条件允许，可接受造瘘手术。

小肠造瘘的目的是自肠腔内注入养分物质，或在肠梗阻的上端造瘘，减缓肠腔内压力，以解除梗阻。

结肠造瘘的次要目的：①作为一项临时性的措施，来解决当时不宜马上切除的肿瘤等所形成的梗阻、损伤、炎性病变等，待病变切除恢复后，再将造瘘口封闭还纳于肠内；②作为永久性的人工肛门，次要用于直肠、肛门切除后或有不能切除的结肠梗阻性肿瘤等。

2. 肠道造瘘术后需留意哪些事项1 术后常规医治按全麻术后常规护理，吸氧，心电监护，严密观看生命体征并做好记录，保持引流管的通畅，亲密观看引流管引流液的色、质、量。

在全麻糊涂6小时后（有高血压病史患者连续服用抗高血压药物），生命体征正常平稳时，应帮助患者翻身、拍背、咳嗽、咳痰，促使呼吸道分泌物有效准时排出，削减肺部感染；引流管应妥当固定，防止受压、扭曲、脱出，定期膀胱冲洗，防止尿路感染。

2 切口及造瘘口的留意事项肠造瘘手术属Ⅱ类切口，切口选择大都应添加切口与造瘘口距离，削减感染的机率。

同时要加强会阴部、手术切口观看，保持术后切口敷料干燥，若发觉敷料有渗血渗液，应准时查找渗液、渗血缘由同时准时更换敷料。

在术后48~72 h内重点观看造瘘口有无出血、回缩、坏死等状况。

造瘘口血运正常时肠粘膜苍白呈鲜红色。

若造瘘口处消失痛苦，肠粘膜暗红或变黑、水肿严峻，应准时进行处理。

造瘘口一般在术后2~3天开放，假如有腹胀可提前随时开放。

造瘘口开放后，局部皮肤用温开水洗净并用凡士林纱布爱护、观看瘘口能否存在狭窄，为预防造瘘口狭窄要定期扩肛。

术后14天指点患者戴手套后用食指涂石腊油缓缓插入肛口以扩大瘘口，每周2次，每次10 min，持续3~6个月[2]。

同时叙述留意事项、术后由于无肛门括约肌的掌握及进流质饮食，大便次数多且淡薄，应告知患者是临时正常现象，不要担忧饮食问题，同时还应鼓舞患者进食。

输尿管、膀胱手术及风险知情同意书一、病情、诊断和检查方案本人因等不适症状入该医院治疗。

入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。

对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：。

二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解。

我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书）。

2、术中因解剖位置及关系变异变更术式。

3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：下腔静脉、十二指肠、结肠、肝脏、脾脏、胸膜损伤等，。

4、伤口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。

5、术中、术后伤口渗血、出血。

6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发。

7、术后手术部位出血。

8、合并肾积水、积脓。

9、输尿管手术部位坏死。

10、术后出现尿路感染。

11、可能需要进行二次手术。

12、术后肾功能衰竭。

13、术后肝功能衰竭。

14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。

15、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。

16、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。

17、水电解质平衡紊乱。

18、诱发原有疾病恶化。

19、因病灶或患者健康的原因，终止手术。

20、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

21、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：内容。

医师向我交待的手术风险包括以上项目：（填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。

膀胱穿刺造口术及相关知识一、学习程度：掌握二、操作器材：膀胱穿刺套件、F14乳胶气囊导尿管、手套2副、治疗盘(0.5%碘伏或2%碘酒、75%乙醇及胶布、局部麻醉药、消毒石腊油、10ml注射器、小瓶生理盐水)、引流袋、无菌巾。

三、操作步骤：l．仰卧位，下腹部用0.5%碘伏或2%碘酒、75%乙醇消毒，术者戴手套，铺无菌巾，检查器械用物。

2．穿刺前，于耻骨联合上方触及胀满的膀胱，如膀胱未胀满，须从尿道向膀胱灌注无菌生理盐水直至胀满。

3．在耻骨联合上2横指（约3cm）中线处选穿刺点，1%利多卡因沿皮内、皮下及肌层作局部浸润麻醉达膀胱壁。

4．用普通腰椎穿刺针于穿刺点垂直或与腹壁成45˚倾斜向耻骨联合下方穿刺，进入膀胱有空虚感，且有尿液抽出。

拔出细针，测量皮肤至膀胱深度。

5．再在穿刺处作长约0.5cm之纵形切口，直达腹直肌前鞘，用膀胱穿刺针沿原细针方向刺入膀胱，拔除针芯及套管，即有尿液流出，自半圆形管鞘插入适当口径（F12-F14）气囊导尿管，调好深度（一般插入深度比皮肤至膀胱深度略深3~4cm），退出半圆形管鞘，气囊位膀胱内，注水10ml防止尿管滑出，导尿管末端接引流袋。

切口不必缝合，盖上敷料，用胶布固定。

相关知识：1、适应证：①．尿潴留，导尿未成功或无导尿条件者。

②．特殊手术需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。

2、禁忌证：①．膀胱未充盈者。

②．有下腹部手术史，腹膜反折与耻骨粘连固定者。

3、采用此膀胱造口术有如下优点：①避免手术，而达到与手术造瘘同样效果；②方法简便，病人痛苦少，术毕即可下地行走，不需住院；③如短期置管，拔管后造瘘口即闭合，无漏尿；如长期置管，间隔2~4周换管一次，方法简便；④带管期间，可定期夹管，训练膀胱；⑤避免了尿道置管不适感，男性还可避免尿道置管引起急性睾丸附睾炎。

4、注意事项：①严格掌握适应证及禁忌证；②穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。

③严格无菌操作，防止感染发生。

④穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。

膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下膀胱全切输尿管皮肤造口术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：1）心、脑血管意外，猝死；2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；3）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除；4）术中周围脏器损伤（如肠道）；5）因术中情况改变术式（膀胱切除困难，造口不成功，改行肾穿刺造瘘术等）；6）术后腹腔内出血、消化道出血或吻合口出血，需二次手术；7）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；8）术后感染（腹腔内、泌尿系统、肺部）；术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞；9）输尿管-皮肤造口瘢痕收缩导致造口狭窄、尿瘘、肾盂输尿管扩张积水、肾功能不全；10）术后出现粘连性肠梗阻、腹内疝形成、肠绞窄、肠坏死等；11）切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；12）术后切口疝，造口周围疝；刺激性皮炎、瘘管形成；13）术后造口并发症：造瘘口狭窄、梗阻、脱垂；14）术后病理与术前诊断不符；15）恶性肿瘤预后差，发生复发或转移；16）一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高；17）因术后病情需要回监护病房，费用高。