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2020年心源性卒中诊断中国专家共识（全文）心源性栓塞性卒中（CES ）是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病情程度相对更重、预后更差、复发率更高[1]o目前国内外尚无统一的CES诊断标准,为了更好地规范临床医师对CES的诊断和鉴别诊断，我们以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，提出并建立中国的CES诊断标准专家共识，以期提高CES的临床诊断正确率,从而促进CES的防控与管理。
一、CES的流行病学流行病学调查结果显示,CES占全部缺血性卒中的20%~30% ,在—些国家和地区,随着高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的知晓率、治疗率和控制率的不断提高，脑卒中的整体发病率呈下降趋势，但CES的相对比例逐渐升高[2][文献]。
2002年加拿大短暂性脑缺血发作（TIA ）和脑卒中患者中的CES比例为26% , 2012年时则高达56% ;韩国卒中注册硏究结果显示，在2014 - 2018年全国的TIA 和缺血性卒中患者中CES 占21.3%[3],较2002 - 2010年间的17.1 %升高。
2014年英国的牛津血管硏究结果显示,2002 - 2012年80岁及以上老年人群CES年均发病例数（18 176例/年）是1981 - 1986年（6 621例/年）的近3倍”预计到2050年可能继续呈三倍的增长。
我国目前缺乏大规模的流行病学研究，CES的确切发病状况尚不清楚，少数单中心硏究报道CES占全部缺血性卒中的8.4%〜11.0% ［4］。
二、CES病因分类与发病机制本共识依据A - S-C-O （表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行病学特点，将CES病因分为心房颤动、心力衰竭、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类［5］［文献］。
·163·药品评价 Drug Evaluation 2021,18（03）心源性脑卒中是指心脏血栓阻塞脑动脉，导致供血区脑组织缺血性坏死的一种疾病。
该病具有发病快、发展快、颅内出血率高、死亡率高的特点，严重危及患者的生命安全［1］。
阿托伐他汀具有降低胆固醇合成、改善血流动力学、调节免疫、抗炎、减轻脑损伤等作用，目前已广泛应用于该病的治疗。
虽然能起到一定的作用，但患者的预后往往很差［2-3］。
银杏二萜内酯葡胺注射液是中成药，含有银杏内酯A、银杏内酯B、银杏内酯K等成分，是治疗心源性脑卒中常用药物。
研究表明［4］，银杏叶不仅可以作为血小板活化因子的受体拮抗剂，而且还可以通银杏二萜内酯葡胺注射液联合阿托伐他汀对心源性脑卒中患者血液流变学及血小板集聚率的影响石凡，吴春华，王琦，曹原，袁向阳 九江市第一人民医院，江西 九江 332000［摘要］目的：探讨银杏二萜内酯葡胺注射液联合阿托伐他汀对心源性脑卒中患者血液流变学及血小板集聚率的影响。
方法：选取九江市第一人民医院2019年12月至2020年6月期间接收的60例心源性脑卒中患者作为观察对象，根据随机数字表法分为2组，即对照组和观察组各30例。
对照组采用阿托伐他汀治疗，观察组在对照组基础上联合银杏二萜内酯葡胺注射液治疗。
比较两组血液流变学、血小板集聚率及不良反应发生情况。
结果：两组治疗前血液流变学相关指标与血小板集聚率比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，观察组高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血沉、纤维蛋白原及血小板聚集率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：银杏二萜内酯葡胺注射液联合阿托伐他汀可显著改善心源性脑卒中患者血液流变学及血小板集聚率，且安全性高，值得推广应用。
［关键词］卒中；银杏二萜内酯葡胺注射液；阿托伐他汀；血液黏度；纤维蛋白原；血小板聚集DOI: 10.19939/ki.1672-2809.2021.03.12Effects of Ginkgo Diterpene Lactone Meglumine Injection Combined with Atorvastatin on Hemorrheology and Platelet Aggregation Rate in Patients with Cardiogenic StrokeSHI Fan, WU Chunhua, WANG Qi, CAO Yuan, YUAN XiangyangJiujiang First People's Hospital, Jiujiang Jiangxi 332000, China.[Abstract] Objective: To investigate the effect of Ginkgo diterpene lactone meglumine injection combined with atorvastatin on hemorrheology and platelet aggregation rate in patients with cardiogenic stroke. Methods: Selected 60 patients with cardiogenic stroke who were received from December 2019 to June 2020 by Jiujiang First People's Hospital as observation objects, and they were divided into 2 groups according to the random number table method, namely 30 cases in each of the control group and the observation group. The control group was treated with atorvastatin, and the observation group was treated with Ginkgo diterpene lactone meglumine injection on the basis of the control group. Compared the hemorheology, platelet aggregation rate and occurrence of adverse reactions of the two group. Results: The related indexes of hemorheology and platelet aggregation rate were compared between the two groups before treatment, there was no statistical significant difference (P>0.05); after 4 weeks of treatment, the high-cut whole blood viscosity, low-cut whole blood viscosity, plasma viscosity, hematocrit, Erythrocyte sedimentation rate, fibrinogen and platelet aggregation rate of the observation group were lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); there was no statistical significant difference in the comparison of the total incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion: Ginkgo diterpene lactone meglumine injection combined with atorvastatin can significantly improve the hemorrheology and platelet aggregation rate in patients with cardiogenic stroke, it has high safety, which is worthy of popularization and application.[Key Words] Stroke; Ginkgo diterpene lactone meglumine injection; Atorvastatin; Blood viscosity; Fibrinogen; Platelet aggregation作者简介：石凡，本科，主治医师。
心源性脑栓塞临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。
近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。
定义依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。
心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。
临床表现栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。
通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。
怀疑心源性栓塞者的诊断评估•脑实质影像学•所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。
最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。
MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。
DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。
若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。
尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。
对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。
•心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测•依据AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。
入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。
一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。
心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。
因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。
因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。
随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。
CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。
相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。
因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。
一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。
随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。
其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。
目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。
