脑血管(后循环+脊髓)

后循环缺血后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。

后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。

PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。

出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。

良性阵发性位置性眩晕（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。

50~70%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30~50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。

二、BPPV的临床类型后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。

以上3类，均可双侧发病。

三、诊断的BPPV变位检查（1）Dix-Hallpike检查：也称为Barany检查或Nylen－Barany检查，是确定后或上半规管BPPV常用的检查。

（2）滚转检查（rollmaneuver）：是确定水平半规管最常用的检查。

四、BPPV的眼震特点：可用VNG观察，根据眼震方向确定侧别与类型；没有VNG也可肉眼观察。

BPPV的眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般1~5秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）（1）后半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。

管结石症眼震，持续时间<1min；嵴帽结石症持续时间>1min。

后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。

后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。

1:对后循环缺血的认识历史上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（trensient ischemic attack, TIA）患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为"颈动脉供血不足"（carotid insufficiency）。

将此概念引申到后循环，产生了"椎基底动脉供血不足"(vertebrobasilar insufficiency, VBI)的概念。

可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。

随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。

然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要原因，更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。

这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国地医疗水平和健康服务。

2：对后循环缺血认识的提高1980年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。

（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞。

（3）无论是临床表现或现有的影像学检查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。

第十七章 脑和脊髓的被膜、血管及脑脊液循环第一节 内容概要一、脑和脊髓的被膜脑和脊髓周围均有三层被膜包裹,从外向内依次为:硬膜、蛛网膜和软膜。

(一)脊髓的被膜 硬脊膜:厚而坚韧,上端附于枕骨大孔,下部末端变细,借终丝附于尾骨。

脊髓蛛网膜:薄而透明。

软脊膜:薄而富有血管,紧贴脊髓,在脊髓下端形成终丝,在脊神经前、后根之间形成齿状韧带,起固定脊髓的作用,还可作为椎管内手术的定位标志。

被膜间的间隙: 硬膜外隙:位置:硬脊膜与椎管内骨膜之间。

内容:疏松结缔组织、脂肪、淋巴管、椎内静脉丛,并有脊神经根通过。

临床上的硬膜外麻醉,即是将药物注入此隙。

硬膜下隙:硬脊髓和脊髓蛛网膜之间。

蛛网膜下隙:蛛网膜与软脊膜之间,腔内充满脑脊液。

终池:为蛛网膜下隙下部,自脊髓下端至第2骶椎水平的扩展部,内有马尾。

腰椎穿刺常在第3、4或第4、5腰椎间进行。

(二)脑的被膜 1.硬脑膜 内层,较坚厚;外层,即颅骨的内骨膜。

硬脑膜形成的特殊结构有: 大脑镰:伸入两半球之间 小脑幕:伸入大、小脑之间,其前内侧缘形成幕切迹。

小脑镰:伸入小脑两半球之间。

鞍隔:位于蝶鞍上方,封闭垂体窝,其正中有一小孔有漏斗通过。

硬脑膜窦上矢状窦:位于大脑镰上缘。

下矢状窦:位于大脑镰下缘。

直窦:大脑镰与小脑幕相接处。

横窦:枕骨内面横窦沟内。

乙状窦:位于乙状沟内。

硬脑膜窦海绵窦:蝶鞍两侧,窦内有颈内动脉、展神经通过,而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2对脑神经经窦外侧壁通过。

岩上窦与岩下窦:分别位于颞骨岩部的上缘和后缘。

硬脑膜窦内血流方向: 下矢状窦直窦窦汇横窦乙状窦颈内静脉岩下窦海绵窦岩上窦 上矢状窦2.脑蛛网膜 与软脑膜间为蛛网膜下隙,其扩大处为蛛网膜下池,主要有:小脑延髓池:小脑与延髓之间。

脚间池:中脑的两大脑脚之间。

交叉池:视交叉前方。

环池:中脑周围。

桥池:脑桥腹侧。

蛛网膜颗粒:由蛛网膜在上矢状窦附近突入窦内形成的“颗粒状”突起,为脑脊液回流入脑膜窦的结构。

20脑和脊髓的被膜、血管及脑脊液循环-被膜脑和脊髓的表面均有3层被膜包裹，由外向内，依次是硬膜、蛛网膜和软膜。

脑和脊髓借这些被膜受到支持和保护，并通过被膜的血管得到营养。

（一）脊髓的被膜1．硬脊膜 sPinal dura mater 由致密结缔组织构成，厚而坚韧，呈囊状包裹脊髓。

上端附于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相延续。

下部在第2骶椎水平逐渐变细，包裹终丝，末端附于尾骨。

硬脊膜与椎管内面的骨膜之间为硬膜外隙epidural space，内含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和椎内静脉丛。

由于硬脊膜在枕骨大孔边缘与骨膜紧密愈着，故硬膜外隙不与颅内相通。

此隙略呈负压，内有脊神经根通过。

临床上进行硬膜外麻醉，即将药物注入此隙，以阻滞脊神经根内的神经传导。

在硬脊膜与脊髓蛛网膜之间为潜在的硬膜下隙。

硬脊膜在椎间孔处与脊神经的被膜相连续。

椎内静脉丛接受椎骨和脊髓的静脉血，汇入椎间静脉，并有小支与椎外静脉丛吻合。

椎间静脉在颈部注入椎静脉，在胸部注入奇静脉和半奇静脉，在腰部注入腰静脉。

因此，椎内静脉丛是上、下腔静脉间的交通途径之一。

椎内静脉丛无静脉瓣，且向上与颅内静脉相通，故腹、盆部的感染或肿瘤细胞偶可不经肺循环而直接扩散或转移至脑内。

2．脊髓蛛网膜sPinal arachnoid mater为半透明的薄膜，位于硬脊膜与软脊膜之间，与脑蛛网膜直接延续。

它与软脊膜之间有宽阔的蛛网膜下隙subarachnoid space，两层间有许多结缔组织小梁相连，隙内充满脑脊液。

此隙下部，自脊髓下端至第2骶椎水平扩大为终池terminal cistern，内有马尾。

故临床上常在第3、4或4、5腰椎间进行穿刺（腰椎穿刺），以抽取脑脊液或注入药物而不伤及脊髓。

脊髓蛛网膜下隙向上与脑蛛网膜下隙相通。

3．软脊膜sPinal Pia mater薄而富有血管，紧贴脊髓表面，并深入脊髓的沟裂中，至脊髓下端形成终丝。

软脊膜在脊髓两侧脊神经前、后根之间形成齿状韧带，后者呈齿形，尖端附于硬脊膜上。

脑及脊髓的血管脑血管颈内动脉：行程分四段：颈部、岩部、海绵窦部和前床突部。

海绵窦部和前床突部称为虹吸部——动脉硬化好发部位。

主要分支：1、眼动脉：海绵窦处发出。

2、脉络膜前动脉：视束下发出——外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3、苍白球。

3、后交通动脉：视神经上方发出——⎩⎨⎧核前部、内囊前肢。

中央支：尾状核、豆状上部。

底面、额顶叶上外侧面半球内侧面、部分额叶皮质支：顶枕沟以前的4、大脑中动脉——⎩⎨⎧后肢前部及膝部。

尾状核、豆状核、内囊中央支（豆纹动脉）：侧面大部分和岛叶。

皮质支：大脑半球上外 椎动脉：主要分支：1、脊髓前后动脉。

2、小脑下后动脉（最大分支）：小脑底面后部、延髓后外侧部。

基底动脉：主要分支：1、小脑下前动脉：基底动脉起始段：小脑下面的前部。

2、迷路动脉（内听动脉）：发自基底动脉or 小脑下前动脉——内耳迷路。

3、脑桥动脉——脑桥基底部。

4、小脑上动脉：发自基底动脉末端——小脑上部。

5、大脑后动脉：基底动脉终末支。

A 、 皮质支——颞叶内侧面和底面、枕叶。

B 、 中央支——丘脑、下丘脑、底丘脑、内外侧膝状体。

Willis 环：⎭⎬⎫脉连接处前交通动脉和大脑前动交界处后交通动脉和颈内动脉——动脉瘤好发部位。

脑的静脉：1、⎪⎭⎪⎬⎫脑岛内侧面外侧面大脑浅静脉：大脑半球——⎪⎩⎪⎨⎧大脑下静脉深）大脑中静脉（中浅和中大脑上静脉2、大脑深静脉：半球深部髓质、基底核、间脑、脉络丛——⎭⎬⎫丘脑纹静脉脉络膜静脉大脑内静脉——大脑大静脉（Gulen）——直窦。

病损及定位：1、颈内动脉主干受累——黑蒙、Horner征、三偏。

2、大脑中动脉受累：A、主干：a、三偏症状。

b、失语症或体像障碍。

c、意识障碍。

B、皮质支：a、上分支：分布眶额部、额部、中央前回、顶叶前部（面部及上肢重于下肢）。

b、下分支：分布颞极、颞叶前中后部及颞枕部（无偏瘫）。

C、深穿支：a、三偏症状，均匀症状。

b、皮质下失语。