侧支循环的现状、意义和展望
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水蛭粉对脑梗死侧支循环代偿的临床效果研究
水蛭粉对脑梗死侧支循环代偿的临床效果研究引言脑梗死是一种以急性脑血管病变为主要表现的脑卒中类型，是由于脑血管内部病变或外部条件引起的梗塞性缺血而导致的脑组织受损。
脑梗死的发病率逐年增加，成为危害人类健康的重要疾病之一。
脑梗死导致大脑部分功能损伤，严重时甚至会危及患者的生命。
治疗脑梗死的方法多种多样，但随着中医药的发展，越来越多的人开始关注传统中医药对脑梗死的治疗。
一、脑梗死侧支循环代偿的临床意义侧支循环是指在正常血管功能受到阻碍或破坏时，通过其他途径绕开阻塞或破坏部位，以维持组织器官的血液灌注。
脑梗死患者在侧支循环的调节作用下，可以通过侧支循环代偿来减少脑组织的缺血缺氧损伤，促进脑组织的功能恢复。
侧支循环代偿对脑梗死患者的康复具有重要的临床意义。
二、水蛭粉的药理作用水蛭粉是从草蛭干燥后研磨而成的粉末，具有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛等药理作用。
其主要成分包括水蛭素、水蛭酶、水蛭胺等多种活性成分，具有促进血液循环、改善微循环、减轻血液黏稠度、防止血栓形成等作用。
近年来，水蛭粉在临床上对于心脑血管疾病的治疗取得了较好的效果。
三、水蛭粉对脑梗死侧支循环代偿的临床效果1. 临床试验设计本次研究采用随机对照实验的方法，选取60例脑梗死患者作为研究对象，分为观察组和对照组，每组30例。
观察组患者给予水蛭粉治疗，对照组患者给予常规治疗，治疗周期为3个月。
2. 观察指标观察指标包括患者的侧支循环情况、脑部血流灌注情况、神经功能缺失情况等。
3. 结果分析经过3个月的治疗，观察组患者的侧支循环明显改善，脑部血流灌注增加，神经功能缺失减少，临床疗效显著。
而对照组患者的症状改善较慢，疗效不明显。
经统计学分析，观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
四、结论水蛭粉对脑梗死侧支循环代偿有着显著的临床效果，能够促进脑部侧支循环的发育和完善，改善脑组织的缺血缺氧状态，有助于减轻脑梗死病灶的功能损伤，促进脑组织的康复。
脑动脉侧支循环
影响侧支循环主要因素
8 纤维蛋白原
纤维蛋白原升高→高凝状态 纤维蛋白原降解产物→动脉硬化、血栓形成 纤维蛋白原→斑块破裂→狭窄及闭塞血管再通→促进侧支循环建立
Part 3
评估方法
评估侧支循环方法
目前，临床常用的脑动脉侧支循环评估方法主要有三 种方式：
1.侧支血管的直接可视化成像。DSA、MRA、CTA 。
大面积脑梗死伴丰富的侧支循环且治疗不当时，容易出现出血转 化；
总结
总之，侧支循环的评价是脑血管病诊疗过程中一个 重要组成部分，侧支循环与预后有着密切的关系， 也越来越受到临床医生的重视。但如何能够揭示侧 支循环与脑实质病理变化的内在联系，提炼出可操 作性强、更加量化的临床诊疗分级，将患者进行有 效的风险分层，还需要深入的研究与总结，使其在 制定个体化的诊疗策略、预测患者临床结局中发挥 更大的作用。
四：数字剪影血管造影（DSA)---金标准
脑血管造影在时间和空间分辨率上具有 明显优势。
造影图像可完整地反映代偿途径，动态 图像可反映解剖变异、血管结构调节、 血流方向和血流代偿速度及范围。
ASIN/SIR侧支循环分级 Qureshi分级
数字剪影血管造影（DSA)---金标准
ASIN/SIR侧支循环分支系统
颈动脉内膜剥脱术
评估脑动脉侧支循环的临床意义
4 药物疗效评估
主要改善二级、三级侧支循环，为改善侧支循环的药物或其他方法提 供治疗缺血性卒中新靶点 如：他汀类、尤瑞克林、丁苯酞、白蛋白等，但需临床和基础研究来 证实。
评估脑动脉侧支循环的临床意义
5 卒中风险和预后评估
缺血性卒中发生后，侧支循环建立越好，脑梗死的数量和容积越 少； 侧支代偿好的卒中复发风险小。
门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治
门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治摘要：随着对门静脉高压症病理生理机制的深入认识以及检查手段的丰富和精细，门静脉高压症所致的特殊侧支循环不断被发现和了解。
因其临床表现多样、诊断困难、治疗棘手、并发症严重、预后较差、病死率高，对其早期识别和诊断及制订合理有效的治疗方案是临床上需要解决的难题。
本文将对门静脉高压症导致的特殊侧支循环从解剖结构、临床意义、诊断方法以及治疗手段等方面进行总结阐述。
门静脉高压症是指一组由于门静脉系统压力持续上升所引起的一系列临床症候群，所有能导致门静脉血流阻力增加和/或血流量增加的因素，均能够导致门静脉高压。
其中以肝硬化导致的门静脉高压最为常见，约占90%;少见病因包括特发性非肝硬化门静脉高压、肝血管发育异常、肝脏血液流出道梗阻、门静脉血栓形成等。
临床上评估肝硬化门静脉压力的金标准是测定肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure grad i ent, HVPG) , HVPG 在5~1OmmHg 为轻度门静脉高压症，此时患者大多无临床症状。
HVPG ≥ IOmmHg为临床显著门静脉高压症，此时患者可出现临床症状，其中IOmnlHgVHVPGWI2mmHg时为静脉曲张形成期，约28%的患者会于2年内出现静脉曲张，1年病死率约为3%;当HVPG>12mmHg时，患者可出现肝硬化失代偿临床表现，静脉曲张破裂出血的风险大幅度增加。
发生临床显著门静脉高压症时，机体可代偿性形成侧支循环。
门静脉高压最常见的侧支循环包括食管下段一胃底交通支、直肠下端一肛管交通支、前腹壁交通支以及腹膜后交通支。
除此以外的门静脉高压导致的侧支循环被称为门静脉高压症的特殊侧支循环，其发病率相对较低，临床认知较少。
认识特殊侧支循环对于提高异位静脉曲张破裂合并出血顽固性肝性脑病具有重要意义。
为此，本文对这些特殊侧支循环的临床意义和诊治要点进行详细地阐述。
1门静脉高压症导致消化道内的特殊侧支循环位于消化管道的门静脉高压导致的特殊侧支循环按发生率依次为十二指肠、结肠及小肠。
侧支循环与缺血性脑卒中
文献综述
02
侧支循环的生理机制
侧支循环是指当主干血管堵塞或狭窄时，原本供血区域的部分血流通过其他血管或分支进行代偿，以维持正常的组织灌注。
侧支循环的组成主要包括：新生血管、血管扩张和血管生成。
侧支循环的概念及组成
生理情况下，侧支循环的调节主要依靠压力和血流量的自动调节机制。
当主干血管发生狭窄或堵塞时，局部组织缺血缺氧，刺激新生细胞和血管扩张，以增加血流量和改善组织灌注。
xx年xx月xx日
侧支循环与缺血性脑卒中
引言侧支循环的生理机制缺血性脑卒中的病理机制侧支循环在缺血性脑卒中的应用侧支循环与缺血性脑卒中的研究展望
contents
目录
01
引言
缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。
侧支循环是指脑部血管之间形成的代偿性血流路径，能够在血管闭塞或狭窄时提供侧支供血，对脑组织起到一定的保护作用。
生理学评估
改善脑组织灌注
保护神经功能
降低脑卒中复发风险
侧支循环在缺血性脑卒中的治疗作用
侧支循环的评估可以帮助预测缺血性脑卒中的病情严重程度。
预测病情严重程度
侧支循环的评估可以预测患者预后，帮助医生制定更加针对性的治疗方案。
预测预后
侧支循环的评估可以为治疗提供指导，比如是否需要采取手术治疗等。
指导治疗
同时，侧支循环的作用机制也得到了广泛的研究，涉及多种细胞和分子生物学机制，如血管生成、神经再生和炎症反应等。
此外，一些研究还探讨了如何通过药物和基因治疗等方法增强侧支循环的代偿能力，为缺血性脑卒中的治疗提供新的策略和方法。
研究表明，侧支循环能够通过增加脑组织血流量和氧气供应，减少脑组织坏死和功能损伤，从而对缺血性脑卒中起到保护作用。
侧枝循环评分
侧枝循环评分侧枝循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
侧支循环是脑部血液供应的重要组成部分,当主干血管发生阻塞时，侧支循环可以提供必要的血液供应，以维持脑组织的正常功能。
侧支循环评分通常采用多种影像学方法进行，如CTA（CT血管成像）、MRI （磁共振成像）等。
评分时主要考虑侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等因素。
评分越高，表示侧支循环状况越好，对脑卒中的治疗和预后也越有利。
侧支循环评分在脑卒中患者的治疗和预后评估中具有重要意义。
通过了解侧支循环的状态，医生可以更好地评估患者的病情，制定合适的治疗方案。
同时，侧支循环评分也可以作为患者预后的参考指标，帮助医生判断患者的康复情况和预后。
在评估侧支循环状态时，医生需要综合考虑多种因素，如侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等。
这些因素可以通过影像学方法进行检测，如CTA.MRI 等。
通过对这些因素的评分，医生可以得出侧支循环的状态，从而为患者的治疗和预后提供有价值的参考。
在脑卒中患者的治疗中，了解侧支循环的状态对于选择合适的治疗方法非常重要。
对于侧支循环状况较好的患者，可以通过积极的治疗措施,如药物治疗、康复训练等，促进侧支循环的进一步发展，提高患者的康复效果。
而对于侧支循环状况较差的患者，则需要采取更为积极的治疗措施,如手术治疗等，以改善患者的病情。
总之，侧支循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
在临床实践中，医生应该充分重视侧支循环评分的作用，为患者提供更为精准的治疗和康复方案。
需要注意的是，侧支循环评分仅是评估脑卒中患者病情和预后的指标之一，还需结合其他检查结果和患者的具体情况进行综合评估，以制定更为精确的治疗方案。
因此，在评估脑卒中患者时，应全面考虑多个因素,以确保治疗的准确性和有效性。
侧支循环与缺血性脑卒中
制定合适的治疗方案。
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
侧支循环的建立机
侧支循环的建立机
侧支循环是指在主要血管发生狭窄或阻塞时，通过邻近的血管分
支形成的一种代偿性循环途径。
它的建立机制主要包括以下几个方面：
1. 血管新生：在血管狭窄或阻塞的情况下，血管内皮细胞会受到
刺激，释放出多种生长因子，促进血管新生。
新生成的血管可以通过
分支形成侧支循环，从而增加血液供应。
2. 血管扩张：在血管狭窄或阻塞的情况下，邻近的血管会受到压
力的影响，导致血管扩张。
扩张的血管可以增加血液流量，从而缓解
血管狭窄或阻塞的影响。
3. 血管重塑：在血管狭窄或阻塞的情况下，血管壁会发生重塑，
使血管腔变得更加宽敞。
这种重塑可以增加血液流量，从而缓解血管
狭窄或阻塞的影响。
4. 血管迁移：在血管狭窄或阻塞的情况下，邻近的血管会发生迁移，形成新的血管分支。
这些新的血管分支可以增加血液供应，从而
缓解血管狭窄或阻塞的影响。
侧支循环的建立机制是一个复杂的过程，涉及到血管新生、血管扩张、血管重塑和血管迁移等多个方面。
这些机制相互作用，共同促进侧支循环的形成，从而增加血液供应，缓解血管狭窄或阻塞的影响。
影像学如何评估脑侧支循环-无删减范文
影像学如何评估脑侧支循环影像学如何评估脑侧支循环1. 引言脑侧支循环是指脑血管系统中的一种重要功能，其作用是在大脑的主要供血动脉出现严重狭窄或闭塞时，为大脑提供额外的血流。
影像学是评估脑侧支循环的关键工具之一。
本文将介绍常用的影像学技术和评估方法，以及其在脑侧支循环评估中的应用。
2. 影像学技术2.1. 脑血管造影（DSA）脑血管数字减影血管造影（DSA）是一种介入性的影像学技术，是评估脑侧支循环最准确的方法之一。
该技术通过将造影剂注入患者的侧支循环动脉，在X射线透视下观察侧支循环的灌注情况。
2.2. 磁共振血管成像（MRA）磁共振血管成像（MRA）是一种非侵入性的影像学技术，可以对脑血管系统进行三维重建，并对侧支循环进行评估。
MRA使用磁场和无创性的脉冲波来观察血流的动态变化，从而产生血管影像。
2.3. CT血管成像（CTA）CT血管成像（CTA）是通过计算机断层扫描（CT）技术对脑血管进行成像的方法。
CTA可以准确地显示脑血管系统的解剖结构和血流情况，从而对脑侧支循环进行评估。
3. 脑侧支循环的评估方法脑侧支循环的评估方法可以分为定性评估和定量评估两种。
3.1. 定性评估定性评估主要是通过观察脑侧支循环的形态和灌注情况，来判断其是否正常。
在DSA、MRA和CTA等影像学技术中，影像医师会对侧支循环的形态进行观察和比较，从而评估侧支循环的存在和程度。
3.2. 定量评估定量评估是通过分析脑侧支循环的血流参数，如侧支循环动脉的血流量和流速等来评估其功能和代偿能力。
一些影像学技术，如DSA和MRA，可以通过对影像数据的数字重建和图像处理，来计算侧支循环的血流参数。
4. 脑侧支循环评估的临床意义脑侧支循环的评估对于脑血管病的诊断和治疗具有重要意义。
脑侧支循环的存在和代偿能力可以帮助预测狭窄或闭塞脑血管的风险，并为治疗策略的选择提供依据。
脑侧支循环的评估还可以评估脑血流重建手术的效果和预测术后的疗效。
5. 结论影像学是评估脑侧支循环的关键工具之一，常用的影像学技术包括DSA、MRA和CTA。
侧支循环与缺血性脑血管病治疗策略
侧支循环的分类（开放层次）
一级侧支循环：Willis环
二级侧支循环：通过眼动脉、软脑膜吻合支 以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间 实现的血流代偿。
三级侧支循环：属于新生血管，部分病例在 缺血后一段时间才可以形成。
影响脑侧支循环的因素
1、血管变异性：结构完整性是发挥一级和二级 侧枝循环代偿的前提
静脉溶栓与血管内治疗
1、静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)
2、发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B 级证据)。
眼动脉
颈外动脉代偿： 枕动脉-椎动脉
通过甲状颈干向同侧椎动脉和对侧盗血
武╳╳，男，56岁.右侧颈内动脉起始部闭塞;前交通ACA+MCA代偿
田╳╳，女，66岁;左侧颈总动脉末端至颈内、外动脉起始段 重度狭窄; 后交通-左侧颈内动脉系统代偿
黄╳╳，男，33岁;左侧颈内动脉末端闭塞,大脑后动脉-脉 络膜后动脉-前循环。
2、危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症 和高血糖会使血管调节能力和内皮功能下降，导 致三级侧支循环代偿能力下降。
3、其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度； 狭窄程度与速度；脑长期低灌注。
侧支循环的意义
• 预后评估：侧支循环的程度与神经功能改善和 卒中事件相关；是3个月较好功能结局的独立 预测因素。
王╳╳,女,62岁; 右侧颈内动脉C6段闭塞，大 量新生血管增生，考虑烟雾病; 前交通+软脑 膜代偿
徐╳╳，男，67岁;左侧大脑中动脉M1段未见显影，考虑闭 塞，由同侧大脑前动脉、软脑膜动脉部分代偿供血
孙╳╳，女，74岁;右侧颈内动脉未见显影，考虑闭塞。 颈外-眼动脉-颈内动脉系统代偿
侧支循环
同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转 化的预测因素专家共识性意见侧支循环是 评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标， 是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽 可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧 支循环评估。
侧支循环评估方法: 一级侧支（Willis环） 目前普遍使用的评估方法 包括经颅多普勒超声（transcranial doppler， TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和DSA，各有 优势和不足。国际上多数临床研究仍使用DSA作 为判断Willis环完整性的金标准。然而，DSA为有 创性检查，费用较高，临床使用率较低，而且注 射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的 显示。此外，结合无创的影像技术可以形成互补， 同时对预测预后发挥重要作用
CTA原始图像可获得关于侧支循环的 有价值信息，但一项系统回顾的结果显示其仍 存在一定局限性,与原始图像相比CTA后处 理图像能提供更多信息。MRA速度编码在图 像采集时允许在三个垂直平面上进行血流敏 感成像，由于受到解剖分辨率的限制，只能用于 Willis环近端血管的评价
间接评估方法包括：TCD血流储备功能测定、氙 增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌 注、MR灌注及磁共振动脉自旋标记灌注成像。这 些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的 信息。然而当父级动脉闭塞时，维持灌注的动脉 来源是无法证实的。在灌注的相关研究中，动脉 血流的通过时间延长通常提示存在侧支血供。运 用TCD对脑血流储备功能的测定可提供自动调节 和侧支循环状态的信息。血管扩张刺激方法包括： 二氧化碳吸入、乙酰唑胺注射和窒息
预后评估 接受溶栓治疗缺血性卒中患者的 研究显示，Willis环结构完整者更容易获得 早期神经功能的改善和3个月的生活自理的 机会，是3个月较好的功能结局的独立预测 因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32， P=0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者 接受溶栓后有更好的疗效
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(B/C) 颅内动脉侧支循环：后交通动脉(1)、ACA-MCA软脑膜动脉(2)、PCA-MCA 软脑膜动脉(3)、小脑幕覆盖丛(4)、小脑动脉末梢(5)、前交通动脉(6)；
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
98.2
100
阳性预测值 阴性预测值
(%)
(%)
79.8
99.3
75.9
95.1
100
93.4
精确度 (%) 93.8
93.9
97.7
• CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异
• 目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关 系，仍缺乏大规模的对照研究
中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287 中国神经精神疾病杂志2012 年第38卷第3 期
侧支循环影像学评估方法
直接评估措施
间接评估措施
DSA
ASL
TCD
CTA
CT灌注
MR灌注
MRA
FLAIR
DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒； CTA ：计算机断层扫描血管造影； MRA：磁共振血管造影； ASL 动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列
开启侧支循环
侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径
侧支循环的代偿作用
• 不同于其它器官，中枢系 统有着丰富动脉供应，在 血流受限时可以保护大脑
• 一个颈内动脉严重狭窄患 者可能不表现出临床症状， 正是因为侧支循环的存在
Kulik T, et al. Neuropharmacology. 2008; 55: 281-288.
• DSA 可以全面地了解脑血管病变的分布、程度及侧支代循环偿情况， 为缺血性脑血管病患者临床选择个性化的治疗方案起指导作用
临床神经病学杂志 2008年第21卷第6期419
DSA评估侧支循环的局限性
• 无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态 • 在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因
treatment of acute ischemic stroke.”
脑侧支循环的定义及解剖结构
• 脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通 过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度 的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。
侧支循环的干预措施
直接增加侧支循环 颅外-颅内动脉搭桥术
间接增加侧支循环
• 体外反搏术 • 升高系统血压 • 选择性药物等
黄家星, 等. 中国卒中杂志. 2013; 8(4): 285-293.
目录
侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义
微循环的改善是否与患者远期良 好预后具有相关性，未得到研究 证实
改善微循环的临床意义和不足
临床意义
微循环的 结构和功能恢复
改善组织所需的物质和能量 供应，维持营养代谢
不足
缺血区域微循环的改善依 赖于上游已狭窄/已栓塞血 管血流的改善或侧支血流
的改善
因此，对侧支循环的 干预应优先于微循环
黄如训. 中国现代神经疾病杂志. 2004, 4(2): 72-74.
中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
MRA评估Willis环敏感性较高
Willis环分段
前交通支 后交通支 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 所有分段
DSA 存在 缺少
MRA 源图像
阳性 (敏感性)
(%)
阴性 (特异性)
(%)
MRA MIP图像
阳性 (敏感性)
(%)
阴性 (特异性)
(%)
TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变 及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有 较高的敏感性和特异性
• TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制 • 操作人员的技术水平也会对监测结果有较
大的影响 • 压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导
致栓塞等严重并发症
中国脑血管病杂志2010年6月18日第7卷第6期294-297. 中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果 • DSA为有创性检查，且价格较为昂贵
Stroke. 2008; 39: 3003-3008. Stroke. 2000; 31: 128-132.
MRA评估侧支循环
• MRA 作为一种无创性的检 查手段有了快速的发展， 其能清楚地显示Willis环的 交通动脉
缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
中国脑血管病防治指南——脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血 组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑 灌注压。 ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。
打开堵塞通道
改善流变学
建立新通道
溶栓
抗血小板/抗凝/降纤 改善微循环/活血化瘀
微动脉与微静脉之间的毛细血管 网(内径100μm以下)
功能不同
增加梗死区血液循环的灌注，并 提高微循环的缺血耐受，从而减 轻微循环障碍； 使药物最大限度地抵达缺血区， 提高治疗效果
承担血液与组织液之间氧、营养 物质和代谢产物的交换
与临床预后的 关系不同
国内外均有研究证明：侧支代偿 功能与脑梗患者的远期良好预后 密切相关
Stroke,2008,39 (12)：3248-3254
DSA可清晰描述患者 血管病变及侧支循环分布情况
CI：脑梗死；VBI：椎-基底动脉供血不足；TIA：短暂性脑缺血发作
SCA：锁骨下动脉；E-ICA：颈内动脉颅外段； I-ICA：颅内动脉包括颈内动脉颅内段；MCA：大脑中动脉； ACA ：大脑前动脉；PCA：大脑后动脉；E-VA：椎动脉颅外段；I-VA：椎动脉颅内段；BA：基底动脉
缺血半暗带----脑血流阈值为20ml/100g·min（电衰竭）~ 10ml/100g·min（能量衰竭）
︱
大动脉残留的血流
和/或侧支循环
︱
治疗时间窗
↙
↘
·
再灌注时间窗 脑保护时间窗
缺血半暗带的存在受治疗时间窗的影
响之外，还受到下列因素影响：
脑血管闭塞的部位、侧支循环、组织
对缺血的耐受性及体温等诸多因素的
DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准
• DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解 剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断 软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势
DSA显示血管分布区
BG：基底神经节；C1-3：放射冠； A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉， P1-2：大脑后动脉
影响
“脑侧支血流量增加是一个令人瞩目的概念，或许是治疗
急性缺血性卒中的未来。”
中国卒中杂志 2013年10月 第8卷 第10期837
“Augmentation of cerebral collateral blood flow is a compelling concept that may hold promise in the
一级侧支
Willis环
颈内 动脉
大脑中 动脉
二级侧支 软脑膜吻合支
三级侧支 新生血管
基底动脉
中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287
(A) 颅外动脉侧支循环：眼动脉吻合支— 面部(1)、上颌部(2)、脑膜中动脉(3) ； 硬脑膜微动脉吻合支— 脑膜中动脉(4)、乳突孔(5)、顶孔(6)；
• 对于直径 ≥ 1mm的血管分段，其MRA阳性预测值高达99% • MRA能够敏感的检测出Willis环的解剖结构
AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: 1495-1499.
MRA评估侧支循环的局限性
• 基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧 支循环的情况，其假阳性率较高， 分辨率有限， 不 能显示血管充盈的动态过程， 而这正是判断侧支血 流的重要信息
2012年一项系统性回顾 对近年来软脑膜侧支循环的影像学评估进行总结
系统回顾分析综合了多个国际数据库，纳入了81项研究进行分析，结果显示： • 目前评估软脑膜侧支血流(LMF)的影像学方法和评分系统还很不一致 • 传统血管造影术如DSA目前仍然是最好的测量LMF范围和数量的方法 • CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估LMF的可靠方法 • MRA和TCD较少被用于评估LMF
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
98.2
100
阳性预测值 阴性预测值
(%)
(%)
79.8
99.3
75.9
95.1
100
93.4
精确度 (%) 93.8
93.9
97.7
• CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异
• 目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关 系，仍缺乏大规模的对照研究
中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287 中国神经精神疾病杂志2012 年第38卷第3 期
侧支循环影像学评估方法
直接评估措施
间接评估措施
DSA
ASL
TCD
CTA
CT灌注
MR灌注
MRA
FLAIR
DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒； CTA ：计算机断层扫描血管造影； MRA：磁共振血管造影； ASL 动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列
开启侧支循环
侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径
侧支循环的代偿作用
• 不同于其它器官，中枢系 统有着丰富动脉供应，在 血流受限时可以保护大脑
• 一个颈内动脉严重狭窄患 者可能不表现出临床症状， 正是因为侧支循环的存在
Kulik T, et al. Neuropharmacology. 2008; 55: 281-288.
• DSA 可以全面地了解脑血管病变的分布、程度及侧支代循环偿情况， 为缺血性脑血管病患者临床选择个性化的治疗方案起指导作用
临床神经病学杂志 2008年第21卷第6期419
DSA评估侧支循环的局限性
• 无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态 • 在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因
treatment of acute ischemic stroke.”
脑侧支循环的定义及解剖结构
• 脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通 过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度 的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。
侧支循环的干预措施
直接增加侧支循环 颅外-颅内动脉搭桥术
间接增加侧支循环
• 体外反搏术 • 升高系统血压 • 选择性药物等
黄家星, 等. 中国卒中杂志. 2013; 8(4): 285-293.
目录
侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义
微循环的改善是否与患者远期良 好预后具有相关性，未得到研究 证实
改善微循环的临床意义和不足
临床意义
微循环的 结构和功能恢复
改善组织所需的物质和能量 供应，维持营养代谢
不足
缺血区域微循环的改善依 赖于上游已狭窄/已栓塞血 管血流的改善或侧支血流
的改善
因此，对侧支循环的 干预应优先于微循环
黄如训. 中国现代神经疾病杂志. 2004, 4(2): 72-74.
中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
MRA评估Willis环敏感性较高
Willis环分段
前交通支 后交通支 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 所有分段
DSA 存在 缺少
MRA 源图像
阳性 (敏感性)
(%)
阴性 (特异性)
(%)
MRA MIP图像
阳性 (敏感性)
(%)
阴性 (特异性)
(%)
TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变 及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有 较高的敏感性和特异性
• TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制 • 操作人员的技术水平也会对监测结果有较
大的影响 • 压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导
致栓塞等严重并发症
中国脑血管病杂志2010年6月18日第7卷第6期294-297. 中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果 • DSA为有创性检查，且价格较为昂贵
Stroke. 2008; 39: 3003-3008. Stroke. 2000; 31: 128-132.
MRA评估侧支循环
• MRA 作为一种无创性的检 查手段有了快速的发展， 其能清楚地显示Willis环的 交通动脉
缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
中国脑血管病防治指南——脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血 组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑 灌注压。 ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。
打开堵塞通道
改善流变学
建立新通道
溶栓
抗血小板/抗凝/降纤 改善微循环/活血化瘀
微动脉与微静脉之间的毛细血管 网(内径100μm以下)
功能不同
增加梗死区血液循环的灌注，并 提高微循环的缺血耐受，从而减 轻微循环障碍； 使药物最大限度地抵达缺血区， 提高治疗效果
承担血液与组织液之间氧、营养 物质和代谢产物的交换
与临床预后的 关系不同
国内外均有研究证明：侧支代偿 功能与脑梗患者的远期良好预后 密切相关
Stroke,2008,39 (12)：3248-3254
DSA可清晰描述患者 血管病变及侧支循环分布情况
CI：脑梗死；VBI：椎-基底动脉供血不足；TIA：短暂性脑缺血发作
SCA：锁骨下动脉；E-ICA：颈内动脉颅外段； I-ICA：颅内动脉包括颈内动脉颅内段；MCA：大脑中动脉； ACA ：大脑前动脉；PCA：大脑后动脉；E-VA：椎动脉颅外段；I-VA：椎动脉颅内段；BA：基底动脉
缺血半暗带----脑血流阈值为20ml/100g·min（电衰竭）~ 10ml/100g·min（能量衰竭）
︱
大动脉残留的血流
和/或侧支循环
︱
治疗时间窗
↙
↘
·
再灌注时间窗 脑保护时间窗
缺血半暗带的存在受治疗时间窗的影
响之外，还受到下列因素影响：
脑血管闭塞的部位、侧支循环、组织
对缺血的耐受性及体温等诸多因素的
DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准
• DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解 剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断 软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势
DSA显示血管分布区
BG：基底神经节；C1-3：放射冠； A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉， P1-2：大脑后动脉
影响
“脑侧支血流量增加是一个令人瞩目的概念，或许是治疗
急性缺血性卒中的未来。”
中国卒中杂志 2013年10月 第8卷 第10期837
“Augmentation of cerebral collateral blood flow is a compelling concept that may hold promise in the
一级侧支
Willis环
颈内 动脉
大脑中 动脉
二级侧支 软脑膜吻合支
三级侧支 新生血管
基底动脉
中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287
(A) 颅外动脉侧支循环：眼动脉吻合支— 面部(1)、上颌部(2)、脑膜中动脉(3) ； 硬脑膜微动脉吻合支— 脑膜中动脉(4)、乳突孔(5)、顶孔(6)；
• 对于直径 ≥ 1mm的血管分段，其MRA阳性预测值高达99% • MRA能够敏感的检测出Willis环的解剖结构
AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: 1495-1499.
MRA评估侧支循环的局限性
• 基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧 支循环的情况，其假阳性率较高， 分辨率有限， 不 能显示血管充盈的动态过程， 而这正是判断侧支血 流的重要信息
2012年一项系统性回顾 对近年来软脑膜侧支循环的影像学评估进行总结
系统回顾分析综合了多个国际数据库，纳入了81项研究进行分析，结果显示： • 目前评估软脑膜侧支血流(LMF)的影像学方法和评分系统还很不一致 • 传统血管造影术如DSA目前仍然是最好的测量LMF范围和数量的方法 • CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估LMF的可靠方法 • MRA和TCD较少被用于评估LMF