手术讲解模板：胆总管囊肿切除术

小儿外科胆总管囊肿（胆管扩张症）治疗技术操作规范胆总管囊肿切除、胆道重建术【适应证】先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。

在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆道穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。

囊肿切除、胆道重建术为最常用的手术方法。

该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。

【禁忌证】因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。

【术前准备】1.患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。

2 .术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3 .出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。

有黄疽、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。

4 .术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。

5 .胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后1~2周，即可行该手术。

如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。

【操作方法及程序】1.多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。

6 .做右上腹横切口或肋缘下斜切口。

7 .探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。

8 .切除胆囊和囊肿。

显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。

根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。

先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。

显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。

亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。

游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。

继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。

9 .胆道重建。

胆道重建包括肝总管空肠（Roux-Y）吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。

【手术指征】以“发现巩膜黄染3天”为代主诉入院；查体皮肤粘膜及巩膜轻度黄染。

腹部彩超：胆总管起始处内径约14.5mm，远端扩张成囊状，约56.0×36.4mm，提示胆总管囊状，肝内胆管扩张。

【拟施手术名称】腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术【麻醉名称】全麻【替代治疗方案】保守治疗【手术意外情况及防范措施】1、麻醉风险：呼吸心跳骤停等危及生命现象发生。

具体由麻醉医师术前告知。

2、术中出血、失血性休克，危及生命，必要时输血。

3、术中拟行腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术，若腹腔镜操作困难可能需中转开腹手术，若有其他情况行相应处理。

4、因患儿机体代偿能力差及手术、麻醉打击，术中术后出现肝功能衰竭，肝昏迷，呼吸窘迫综合征，过敏反应，休克，肝、肾、心肺等重要脏器功能不全，功能衰竭，虽经抢救，仍有危及生命及死亡可能，或形成脑死亡等严重并发症。

5、术中损伤周围血管、神经、组织、器管。

术中提拉胆囊至呼吸心跳骤停可能。

6、术后胆肠或肠肠吻合口出血、狭窄、梗阻，吻合口漏、胆漏、胰漏发生，必要时需要再次手术；术后发生小肠套叠可能。

7、术后诱发急性胰腺炎、反流性胆管炎，胆道结石形成，近远期胆总管残端癌变。

8、术后气腹、皮下气肿、高碳酸血症。

9、术后高热、呼吸道感染、肺炎，肠炎发生。

9、术后腹、盆腔残余脓肿形成，多脏器功能不全，生命危险。

10、术后心功能不全，心脏功能衰竭，有生命危险。

11、术后粘连性肠梗阻发生，腹腔出血可能必要时需再次手术。

12、术后高热、脓毒血症、肺炎，肠炎发生；肺炎出现肺不张、肺功能不全、呼吸功能衰竭危及生命。

13、术后肝功能不全，肝功能衰竭，多脏器功能不全，有生命危险。

14、术后应激性溃疡胃及其他脏器出血的可能。

15、术后因胆汁丢失，易出现脱水、电解质紊乱，需补液治疗。

远期必要时需行胆总管囊肿切除根治术再次手术。

16、术后其它并发症或意外。

【家属(或法定代理人)意见】【患儿家长签名】【与患者关系】【术中谈话记录】【患儿家长签名】【与患者关系】。

腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南(完整版)胆总管囊肿(choledochal cysts，CC)又称(先天性)胆道扩张症，是一种胆道系统的发育畸形，其特征是先天性的胆总管扩张(少数患儿胆总管轻度扩张或不扩张)，可合并肝内胆管的扩张，绝大多数合并胰胆合流异常[1,2,3,4]。

传统上Todani分为五型[2]，临床上常见的是囊肿型和梭型(远端狭窄型和非狭窄型)[3]，前者多合并胆总管远端狭窄，肝内胆管扩张，胰管和共同管不扩张，发病早，产前可以诊断；后者胆总管远端不狭窄，而合并共同管扩张及蛋白栓梗阻[1,3]，合并胰腺炎多，发病稍晚。

相当多的患儿合并十二指肠乳头开口向远端异位，提示病因与胚胎早期肝憩室发生远端异位有关[4,5,6,7]。

胆总管囊肿患儿常表现为腹痛，黄疸和包块[1,2,3]，治疗不及时会导致肝功能损害[8]、胆道穿孔[9,10]、自发性出血[11,12,13,14]，营养不良甚至癌变[15]，根治手术是唯一可靠的治疗方法[1,2,3]。

近年来随着腔镜外科的迅速发展，腹腔镜治疗胆总管囊肿日趋成熟，是治疗胆总管囊肿的重要手段。

为了进一步提高我国治疗胆总管囊肿的水平，规范手术操作，中华医学会小儿外科分会内镜外科学组和卫计委行业专项"小儿腔镜诊断治疗先天畸形技术规范、标准及新技术评价研究"课题组，组织相关专家制定《腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南》。

一、腹腔镜胆总管囊肿手术适应证和禁忌证1．适应证(1)已经被临床应用认可的适应证：①胆道扩张(直径≥10 mm)；②有临床症状，胆道轻度扩张或不扩张(直径<10 mm)或者临床症状缓解期胆道不扩张，合并胰胆合流异常者；③胆总管囊肿外引流术后2～8周无腹膜炎者；④腹腔镜或开放手术后肝管空肠吻合口周围狭窄胆道梗阻[16]；⑤产前诊断胆总管囊肿者，如果肝功能损害应该尽早手术，如果无损害表现建议在3个月内根治手术[17,18,19,20,21]。

胆总管囊肿切除术一概述胆总管囊肿，目前已统称为胆管扩张症，是儿童胆道系统多见的先天性畸形。

扩张的胆管呈球形、梭形，可以累及肝总管，甚至肝内胆管。

通过囊肿切除（或内囊）将肝总管与肠管进行吻合，使胆汁引流至肠道内，为胆总管囊肿最基本的根治性手术方式。

二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.术前准备（1）详细询问病史。

（2）应有详细的影像诊断资料。

（3）术前1-3天应用预防性抗生素。

（4）全面系统的体格检查。

（5）纠正营养不良、贫血和低蛋白血症。

（6）影像学诊断了解囊肿的类型，特别是有无合并肝内胆管囊肿等肝内病变。

（7）应用维生素K。

三适应证1.胆总管囊肿第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，病人情况能承受较复杂的手术者。

2.成年人胆总管囊肿。

四禁忌证1.难于耐受复杂手术。

2.难于施行一期手术。

3.由于技术上的原因不适宜做复杂的囊肿切除术。

五手术步骤手术大体步骤：①一般采用右侧腹直肌切口。

②分离显露胆总管囊肿。

③若曾行内引流，应将原吻合口拆除，送囊壁病理切片检查。

④切除囊肿同时切除胆囊。

⑤按Roux-en-Y胆总空肠吻合的方法游离一空肠袢，与肝总管做端-侧吻合。

⑥缝合关闭系膜间的空隙,肝下区放置腹腔引流。

六术后并发症1.早期术后并发症可能有腹腔内出血，急性胰腺炎，胆、胰汁漏，急性胆管炎。

2.晚期时主要是吻合口狭窄、肝胆管感染、结石形成等。

七术后护理1.密切注意生命体征。

2.持续胃肠减压至肠功能恢复。

3.注意腹腔引流液的性质。

4.术后血、尿淀粉酶检查。

5.全身应用抗生素。

6.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、肾功能。

7.注意内出血。

8.预防应激性溃疡。

八注意事项胆总管囊肿切除术的要点是避免发生副损伤，囊肿切除的上极必须注意留有余地，当胆总管囊肿合并有肝内胆管囊肿（往往是左侧）时，可以考虑同时做肝叶切除，若肝内囊肿未加处理，单纯做肝外囊肿切除和胆肠吻合术时，手术后往往并发肝内感染，需行再次手术处理。

九术后饮食一般术后2天拔除胃肠减压管，首先给予饮水，如饮水无异常可进食流食或奶。

经腹腔镜行胆总管囊肿根治切除术的技术要点胆总管囊肿是指胆总管内部发生囊性扩张并充满胆汁的疾病，常常会引起胆道梗阻等严重并发症。

经腹腔镜胆总管囊肿根治切除术作为一种微创手术技术，已经成为胆总管囊肿治疗的首选方法之一。

下面将介绍该手术的技术要点。

手术前的准备工作非常重要。

术前需要进行全面的检查，包括胆囊、胆总管、肝脏等器官的影像学检查，以准确评估囊肿的大小、位置和与周围组织的关系。

此外，还要评估胆道功能和肝功能，以确定手术的可行性和安全性。

术中，需要将患者置于仰卧位，进行全身麻醉。

通过在脐部或腹部作3-4个小切口，插入经腹腔镜及其他手术器械，以完成手术操作。

术中需要充分暴露胆总管囊肿，准确判断囊肿与胆总管的粘连情况，并进行解剖分离。

在囊肿与胆总管粘连程度较高时，需要小心切割囊肿与胆总管的粘连组织。

在切割过程中，要避免损伤胆总管，以免造成胆汁外漏和胆瘘等并发症。

根治切除囊肿的方法有两种，一种是胆总管囊肿壁切除术，另一种是胆总管囊肿切除术。

在选择手术方法时，需要根据囊肿的大小、位置和与胆总管的关系来决定。

对于较小的囊肿，可以选择切除囊肿壁；对于较大的囊肿，或囊肿与胆总管粘连紧密的情况，需要将整个囊肿与胆总管一起切除。

术后，需要密切观察患者的病情变化，包括术后出血、胆汁漏、胆瘘等并发症的发生情况。

术后1-2天，可以进行胆管造影和胆道镜检查，评估手术的疗效，并及时处理并发症。

总的来说，经腹腔镜行胆总管囊肿根治切除术是一种安全有效的微创手术技术。

手术前的准备工作要充分，术中要小心操作，避免损伤胆总管，术后要密切观察并及时处理并发症。

这些是该手术的技术要点，也是保障手术成功的关键。

经腹腔镜手术技术的不断发展，为胆总管囊肿的治疗提供了更多选择。

但需要强调的是，对于不同类型的囊肿，应根据具体情况选择合适的手术方法和技术。

术前的评估和术中的操作要准确无误，这样才能确保手术的成功率和患者的安全。

胆管囊肿摘除手术流程英文回答：The surgical procedure for removing a choledochal cyst involves several steps. Here is a general outline of the process:1. Preoperative assessment: Before the surgery, the patient will undergo a thorough evaluation, including medical history review, physical examination, and various diagnostic tests such as blood tests, imaging studies (ultrasound, CT scan, MRI), and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).2. Anesthesia: The patient will be given general anesthesia to ensure they remain unconscious and pain-free during the procedure.3. Incision: The surgeon will make an incision in the abdomen to access the bile ducts. The size and location ofthe incision may vary depending on the specific case and the surgeon's preference.4. Exploration and exposure: The surgeon will carefully explore the abdominal cavity to locate the choledochal cyst and assess its size, location, and any associated abnormalities. The surrounding structures, such as theliver and gallbladder, will also be examined.5. Cyst removal: The surgeon will carefully dissect the cyst from the surrounding tissues, taking care not to damage the bile ducts or other vital structures. The entire cyst, including any associated abnormal ducts, will be removed.6. Reconstruction: After the cyst is removed, the surgeon will reconstruct the bile ducts to restore the normal flow of bile. This may involve various techniques, such as creating a new connection between the remaining healthy ducts or using a segment of the intestine to replace the removed ducts.7. Drainage: In some cases, a drain may be placed near the surgical site to allow any excess fluid or bile to drain out. The drain is usually removed after a few days.8. Closure: The incision will be closed using sutures or surgical staples. The wound will be dressed, and a sterile bandage will be applied.9. Postoperative care: After the surgery, the patient will be closely monitored in the recovery room before being transferred to a regular hospital room. Pain medications, antibiotics, and other supportive measures will be provided as needed. The patient will gradually resume oral intake and be encouraged to walk and move around to aid in recovery.10. Follow-up: The patient will have regular follow-up visits with the surgeon to monitor their recovery and address any concerns or complications that may arise. Imaging studies and blood tests may be performed to assess the function of the reconstructed bile ducts.中文回答：胆管囊肿摘除手术的流程包括以下几个步骤：1. 术前评估，手术前，患者将接受全面评估，包括病史复查、体格检查以及各种诊断测试，如血液检查、影像学检查（超声、CT扫描、MRI）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。

先天性胆总管囊肿切除术Resection of Congenital Choledochal Cyst【适应症】1．成人或儿童先天型胆总管囊肿。

2．怀疑或已有恶变的胆总管囊肿。

3．曾作过囊肿内、外引流术者。

【术前准备】1．控制感染，纠正营养不良和水、电解质平衡失调。

2．黄疸病人，补充维生素K，并纠正凝血酶原时间。

3．曾做囊肿内或外引流手术者，需作肠道准备。

4．术前行MRCP或ERCP，以了解病变类型。

【麻醉】气管插管麻醉或持续硬膜外麻醉。

【体位】仰卧位，右季肋部垫高。

【手术步骤】1．切口：右肋缘下斜切口或右上经腹直切口(图1)。

2．探查：明确胆道扩张类型及范围，如囊肿属囊状扩张型，与周边粘连不重时，即行囊肿切除，胆道重建术；如粘连严重，与门脉、肝动脉及胰腺分不清时，改行Lilly式囊肿内膜下剥离，胆道重建术。

3．游离胆囊：从肝床上游离胆囊后，有利于囊肿切除的操作(图2)。

4．显露囊肿：行Kocker切口，充分游离十二指肠及胰头，显露囊肿下端，分离粘连，尤其注意肝动脉及门静脉，了解囊肿左右、上下的关系。

检查囊肿是否有结石、恶变，必要时行活检。

如术前未做MRCP或ERCP，此时可行胆道造影，进一步了解囊肿情况及胰管交汇情况(图3)。

5．切除囊肿：解剖出左、右肝管，使囊肿与门脉、肝动脉分开，于漏斗部切断胆总管下端，远端用1号丝线缝扎，于左、右肝管交界下1～1．5cm切除(图4、5)。

6．Lilly式囊肿内膜下剥离：于囊肿前壁置4根缝线，在囊肿前壁、内壁及侧壁做横切口(图6)；保留囊肿的后下壁，于切线处的一角选择分离面，将囊肿的后壁分为较薄的外层和较厚的内层，用小血管钳沿此层面剥离直至切口的另一侧，完成囊壁一周的切口(图7)；用钝、锐剥离法交替游离囊肿，上至肝总管，下至囊肿漏斗部，完整切除囊肿(图8)。

7．Roux-Y空肠襻的制备：选择距Treitz韧带10～15cm处断空肠及系膜，1号丝线连续缝合关闭远端空肠，于横结肠系膜无血管区剪开，将远端空肠经此孔送入肝门部以备吻合(图9)。

腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术李索林，李英超，耿娜，于增文，李萌，李振东【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆道造影和胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术的可行性。

方式：34例先本性胆总管囊肿患者行腹腔镜下胆道造影，胆囊和囊状胆管完全切除，经脐孔提出空肠行Roux en Y吻合和体内肝管空肠吻合手术。

结果：胆道造影显示胆管囊状扩张24例，梭形扩张10例。

33例腹腔镜下顺利完成手术，手术时刻平均（～）；1例胰腺内胆总管远段囊肿中转开腹手术。

4例归并肝管狭小同时行胆管成形术。

术后5～7d患者痊愈出院。

31例取得随访，5～40个月未发生术后并发症。

结论：腹腔镜下胆道造影简便有效，对指导镜下根治切除囊肿,幸免损伤胆胰管连接部和处置肝内胆管狭小有重要参考价值。

【关键词】胆总管囊肿先本性胆总管囊肿是常见的胆道发育畸形，其发病与胆胰管合流异样有关。

囊肿根治切除、肝管空肠Roux en Y吻合术是其最正确的医治方式［1］，传统开腹手术创伤较大，住院时刻长。

随着腹腔镜操作技术的进步，一些学者开始探讨经腹腔镜行胆总管囊肿切除、胆道重建的可行性［25］。

我院自2002年6月至2006年10月已成功实施此手术34例，成效良好，现报导如下。

1 资料与方式临床资料本组34例中男6例，女28例；8个月～21岁，平均岁。

临床表现为中断性上腹痛29例，其中伴黄疸9例、急性胰腺炎5例；以腹部肿物就医5例。

术前均经B超、CT或MRCP确诊。

手术方式全身麻醉后患者取仰卧位，头侧举高20°～30°。

监视器置于手术台前，术者立于右边，助手立于左侧。

采纳四孔技术，先于脐环切开进腹，放置10mm Trocar，成立CO2气腹，压力为8～12mm Hg，再别离于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘穿刺置入３个5mm或 Trocar。

为充分显露肝门便于操作，先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线，贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后从肝镰状韧带的右边穿出腹壁，悬吊肝圆韧带，上提肝脏。