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口腔颌面部创伤一、单元脉络梳理口腔颌面部创伤1.概论：口腔颌面部创伤的特点；2.急救：（1）窒息，（2）出血，（3）休克，（4）颅脑损伤，（5）感染防治，（6）包扎运送；3.软组织创伤：（1）创伤类型，（2）临床表现，（3）处理原则，（4）各部位软组织创伤清创术特点；4.硬组织创伤：（1）牙槽突骨折，（2）颌骨骨折，（3）颧骨及颧弓骨折，（4）眼眶骨折，（5）骨折愈合过程。
二、知识内容细讲概论1.血运丰富（利、弊）。
2.牙在损伤时的利弊二次弹片伤—感染。
3.易并发颅脑损伤。
4.有时伴有颈部伤。
5.窒息。
6.影响进食和口腔卫生。
7.感染。
8.其他解剖损伤。
9.面部畸形。
急救：窒息；出血；休克；颅脑损伤；感染防治；包扎运送。
窒息阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部；组织移位；肿胀压迫。
吸入性窒息：将血液、涎液、呕吐物或其它异物吸入气管、支气管甚至肺泡内。
窒息的临床表现：前驱：烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难；严重：“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征。
窒息的救治：及早清除口、鼻腔及咽喉部异物。
舌后坠，舌牵拉出口外，并将头偏向一侧或采取俯卧位。
双侧上颌骨骨折，上颌骨向下后移位而压迫呼吸道，应就地取材，将移位的上颌骨复位并简易固定。
咽部肿胀压迫呼吸道：紧急行环甲膜切开或气管切开术。
吸入性窒息：紧急行气管切开术，反复吸出气管内分泌物，并注意预防肺部感染。
出血：动脉—鲜红色、速度快、呈间歇喷射状；静脉—暗红色、速度较慢、呈持续涌出状；毛细血管—多呈鲜红色、缓缓流出。
止血方法：压迫止血：指压止血、包扎止血、填塞止血；结扎止血；药物止血。
开放性伤口或洞穿性伤口。
将敷料填塞于伤口（伤道）内，并用绷带加压包扎。
结扎止血：最为确切的止血方法。
钳夹出血血管，结扎止血。
紧急时钳夹血管断端，简单包扎后送。
（局部应用）止血药物、止血材料并辅以辅料包扎。
全身应用止血药物休克：创伤性休克和失血性休克。
早期：轻度烦躁，口渴，呼吸浅快，心率加快，皮肤苍白（15%以下，代偿）；进展：意识淡漠，脉搏细速，脉压变小，四肢湿冷，尿少（20%以上，失代偿）。
□腔医师-口腔颌面外科基本知识及基本技术讲义口腔颌面外科病史记录诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料真实反映医院的服务质量和医疗质量商业保险理赔的依据、医保付费凭据法律的可靠证据病历书写总要求字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。
（卫生部要求“涂改用红笔签字”）病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。
正确用医学术语及必要的英语诊断名称。
门诊病历首页门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。
药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）。
住院病历入院记录：患者入院后24小时内完成;出院记录：患者出院后24小时内完成;死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
病历书写主诉病史（现病史、既往史和家族史）体格检查实验室检查诊断处理医生签名1.主诉病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。
复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。
不超过20个字例如：主诉：左下后牙痛三天2.现病史口腔（主诉牙）发病时间、发病情况等例如：现病史：4天前感右下后牙肿痛，逐渐加重，开口受限，颊部肿胀明显。
1天前出现右下后牙区剧烈跳痛考点：主诉、现病史不能出现专业性的术语和诊断性的语言3.体格检查以口腔检查为主4.实验室检查要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用5.诊断诊断依据充分、诊断名称正确。
（1）主诉牙（病）的诊断。
（2）其他病的诊断。
诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。
例如：诊断：1. 11急性根尖周炎2.16 中，考点：部位准确、专业术语、必要时可用英文6.处理7.签名D必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字2）与处方权留迹相一致的全名。
实习医师应有上级医师签名复诊病史、急诊病史参考门诊病史书写方法口腔颌面外科临床检查口腔检查应遵循由外及内、由前至后、由浅入深的顺序进行，并应进行两侧对比检查口腔前庭检查一牙及咬合检查一固有口腔一般检查口腔检查内容:正常人的张口度大小约相当于自身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度。
口腔颌面部感染知识内容细讲概论口腔内有多种非致病菌与致病菌寄宿颌面部存在多个窦腔，颌骨周围存在潜在的筋膜间隙病灶牙为感染发生提供了特有的条件1.口腔颌面部解剖特点与感染的关系危险三角2.感染途径金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。
3.口腔颌面部感染的临床表现1）局部症状急性：红、肿、热、痛、功能障碍慢性：炎性浸润块，开口受限、瘘口2）全身症状畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力化验：白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移4.诊断及鉴别诊断根据发病因素、临床表现，大多能作出正确诊断。
如诊断及时、治疗得当，对缩短病程、防止感染扩散和恶化均有重要意义。
5.治疗原则局部治疗：手术治疗：切开引流（指征、要求、目的）、清除病灶全身治疗目的：①使脓液或腐败坏死物迅速排出体外；②解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息；③颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；④预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环，发生海绵窦血栓、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。
指征：①疼痛加重，搏动性跳痛，皮肤表面发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿,穿刺有脓。
②急性化脓炎症，经抗生素控制感染无效，明显的全身中毒症状。
③儿童颌周蜂窝组织炎已累及多间隙感染，出现呼吸困难及吞咽困难者。
④结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿。
要求：①切口在脓腔的重力低位。
②切口瘢痕隐蔽，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓肿的大小，尽力选用口内引流。
颜面脓肿顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构。
③一般切开至黏膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再钝分离扩大创口。
④手术操作应准确轻柔。
颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染扩散。
下颌智牙冠周炎病因：盲袋智牙冠周炎是指第三磨牙（智齿）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。
临床上以下颌智牙冠周炎最常见。
上颌第三磨牙亦可发生冠周炎，但发生率较低，且临床症状较轻，并发症少，治疗相对简单。
基本知识及技术考试大纲：一单元：基本知识及技术八单元：唾液腺疾病二单元：麻醉与镇痛九单元：颞下颌关节疾病三单元：牙及牙槽外科十章单元：神经疾病四单元：牙种植术十一单元：唇裂及腭裂五单元：感染十二单元：影像学诊断六单元：创伤十三单元：牙颌面畸形七单元：肿瘤及瘤样病变十四单元：后天畸形和缺损学习顺序：单元脉络梳理—知识内容细讲——重点总结——例题精讲单元脉络梳理一、基本知识及基本技术1.口腔颌面外科病史记录（1）入院（2）门诊（3）急诊2.临床检查（1）口腔（2）颌面部（3）颈部（4）颞下颌关节（5）唾液腺3.辅助检查（1）病理学（2）影像学（3）实验室4.消毒和灭菌（1）手术器械消毒和灭菌（2）手术者（3）手术区（4）无菌巾5.手术基本操作（1）操作步骤（2）注意事项6.创口处理（1）创口分类、愈合及处理原则（2）换药的基本原则、注意事项及换药技术（3）绷带包扎的目的（4）口腔颌面部常用绷带类型及应用知识内容细讲入院病史姓名：[姓名] 职业：性别：[ ] 工作单位（电话）：年龄：[ ] 住址：婚姻：[ ] 病史供诉者：出生地址：入院日期：年月日 00:00民族：记录日期：年月日 00:00主诉：发热、咽痛4天，咳嗽1天。
现病史：母亲及患儿诉于4天前无明显诱因开始出现发热，体温38.8～39℃，无畏寒、寒战、抽搐、意识障碍，同时伴咽痛，吞咽时加重，无声音嘶哑，流涕、鼻阻、肌痛、双眼球后疼痛。
曾服“克感敏、风寒感冒冲剂、风热感冒冲剂”等药物及输液治疗（具体药物不详），上述症状无缓解，近1天来出现阵发性咳嗽，咳无痰，无胸痛、喘息、呼吸困难，时诉腹痛，无放射性及转移性右下腹疼痛，无腹泻、恶心呕吐。
继续服上述药物病情不见好转，为进一步诊治，今早到我院就诊，以“急性扁桃体炎”收住院。
病程中患者神志清，精神饮食差，大便、小便如常，体重无改变。
个人史：既往史：健康，常患病（扁桃体炎）；惊厥史（无）；传染病或传染病接触史：（无）；外伤、手术史（无）；过敏史：（无）；输血史（无）；家族史：父母近亲婚配（否），父母健康情况（健康）；传染病：遗传性疾病史（无）；生活环境：（家中、学校），经济及居住条件（一般）。
体格检查一般测量：T：39℃，P：110次/分，R：26次/分， wt：25kg，头围：厘米，胸围：厘米，精神（安静），神智（清楚）。
它一般情况：稍好、病容（热性）。
发育：（正常），面色红。
呼吸平稳，脱水（无），四支循环（好）。
皮肤、粘膜及皮下脂肪：色泽（正常）、干燥、弹性（好）、皮疹（无），出血点（无）。
皮下结节（无），腹壁皮下脂肪厚度1.0cm。
浅表淋巴结：未触及。
头颅：形态（正常），前囱（已闭张）。
五官：眼外形（正常）。
眼眶凹陷（无），眼脸浮肿（无）扁桃腺：（双侧肿大Ⅱ），分泌物（无）。
颈部：软、抵抗，气管位置（居中、无偏移）。
甲状腺肿大：（无）胸部：胸廓（正常）。
肺部：视：呼吸困难（无）。
三凹征（无），呼吸动度（一致），肋间隙（正常、无增宽，无变窄）。
触：双侧语颤正常，胸膜摩擦感（无）。
叩：双侧清音。
心脏：视：心前区隆起（无），心尖搏动位于左第5肋间乳线内0.5cm，搏动范围（正常），剑下未见心尖搏动。
触：心尖搏动位于左第5肋间乳线内0.5cm，抬举感（无）震颤（无），心包摩擦感（无）。
腹部：视：平坦，无膨隆，腹壁静脉（无曲张），胃或肠蠕动波（未见）。
无肌疝。
触：腹软、无肌卫、无肌紧张，压痛（无）。
反跳痛（无），异常肿块（无），肝右肋下未触及，剑下未触及。
脾：未触及。
脊柱及四肢：畸形（无），四肢关节（正常），活动（自如），杆状指、趾（有）肢端（温暖）。
浮肿（无、有），部位：肌张力（正常）肌力（正常）。
神经系统：生理反射（正常）、病理反射未引出。
脑膜刺激征（阴性）专科情况：查体：T：39℃ P：110次/分 R：26次/分，神智清楚，急性病容咽部充血，扁桃体Ⅱ，肿大无脓点，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心率110次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。
实验室检查：门诊血常规：WBC：8.0×109/L，LY%：32.3%，GR%：60.3%。
入院诊断：1.急性扁桃体炎；出院诊断：2.急性肠系膜淋巴结炎。
医师签名：上级医师：签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分门诊病史门诊病史及治疗记录年月日科主诉：现病史：既往史：体检：初步诊断：处理：急诊病史错字用双线划在错字上，不得采刮、粘、涂掩盖或去除。
由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间应具体到分钟。
临床检查1.口腔检查（1）口腔前庭检查（2）牙齿及咬合（3）固有口腔及口咽检查张口度情况:以上下中切牙的切缘间之距离为标准，正常人的张口度大小约相当于自身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度。
约3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5.0cm为开口过大。
唇颊舌：双指合诊，口底、下颌下：双手合诊（由后向前）2.颌面部检查（1）表情与意识神态检查（2）外形与色泽检查（3）面部器官检查（4）病变部位和性质（5）语音及听诊检查3.颈部检查（1）一般检查（2）淋巴结检查4.颞颌关节检查（1）外形与关节动度检查（2）咀嚼肌检查（3）下颌运动检查（4）（牙合）关系检查髁突动度检查：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前（髁状突外侧）；或将两手小指伸入外耳道内，向前方触诊。
5.唾液腺检查（1）一般检查: 腮腺触诊：以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。
（2）分泌功能检查辅助检查1.病理学检查2.影像学检查3.实验室检查1.病理学检查（1）穿刺检查：脓肿、舌下腺囊肿、静脉畸形。
脓肿8号或9号粗针，血管性病变7号针，唾液腺肿瘤和深部肿瘤用6号针头。
（细针吸取活检）颈动脉体瘤或动脉瘤，禁忌穿刺。
结核性病变，进针时要注意避免形成经久不愈的窦道。
（2）涂片检查（3）活体组织检查：钳取和切取活检切取活检11号手术刀，在肿瘤边缘与正常组织交界处0.5～1.0cm取楔状组织，血管瘤和恶性黑色素瘤不宜采用。
（4）手术探查2.影像学检查（1）超声检查（2）X线检查（3）电子计算机X线体层摄影（4）磁共振成像（MRI）检查（5）数字减影血管造影（DSA）（6）放射性核素检查：颌骨恶性肿瘤99m Tc，甲状腺癌和口腔内异位甲状腺131I或125I诊断（7）核素发射计算机体层摄影（ECT）检查消毒和灭菌1.手术器材消毒和灭菌（1）高压蒸气灭菌：一般器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类等均可使用，最普遍，效果可靠。
（2）煮沸消毒法：适用于耐热、耐温物品，但可使刀刃的锋利性受损。
消毒时间自水煮沸后开始计算。
一般15～20分钟。
肝炎患者煮沸30分钟。
加入2%碳酸氢钠时，沸点即达105℃，可缩短消毒时间，效果更佳（金属器械煮沸5分钟即可达到灭菌要求），并可防锈。
（3）干热灭菌法：适用于玻璃、陶瓷等器具，以及明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡和各种粉剂等物品。
不耐高热的物品，如棉织品、合成纤维、塑料及橡胶制品等，不可用此法灭菌。
160℃：120分钟，170℃：90分钟，180℃：60分钟。
（4）化学消毒法1）乙醇：70%～80%乙醇消毒医疗器械2）戊二醛：2%碱性戊二醛，4～12小时杀灭细菌芽孢3）碘伏：消毒器械1～2mg/ml有效碘溶液浸泡1～2小时4）甲醛：可杀灭细菌繁殖体与芽胞，以及真菌和病毒等。
5）含氯消毒剂：含氯消毒剂杀菌谱广，对细菌繁殖体、病毒、真菌孢子及细菌芽胞均有杀灭作用。
6）过氧乙酸：杀灭细菌芽孢用1%浓度，5分钟可奏效。
2.手术者的消毒手术者的消毒包括清洁准备（更换手术室衣、裤、鞋、帽及口罩），洗手、穿手术衣及戴橡皮手套等步骤，其原则和方法与外科完全相同。
3.手术区消毒（1）术前准备:理发、沐浴、剃净毛发（2）常用消毒药物碘酊：颈2%，口内1%，头皮3%；皮肤0.5%，氯己定溶液：口腔创口0.1%；碘伏：0.5%；75%酒精（脱碘）（3）消毒方法及范围从中心向四周，感染相反。
头颈部手术术区外10cm，四肢、躯干扩大至20cm。
4.无菌巾铺置法手术野铺巾法孔巾铺置法：小手术三角形手术野铺巾法：口腔鼻、唇、颊四边形手术野铺巾法腮腺区、颌下区、颈部等基本手术操作组织切开止血组织分离技术打结缝合外科引流组织切开（显露手术野）1.切口设计（1）解剖：神经、血管平行（2）部位：隐藏、与皮纹方向一致（3）长短：充分显露2.切开皮肤：手术刀与组织面垂直，一次切开。
注意层次并逐层切开。
肿瘤手术多采用电刀，也可用光刀。
使用电刀或光刀切开时，皮肤层仍宜先用钢刀切开，以减少愈合后形成明显瘢痕。
深层组织以及黏膜可直接用电刀或光刀切割。
使用电刀时，刀尖移动速度宜稍慢，否则达不到止血效果。
正确的皮肤切开法止血（减少失血、视野清晰、安全、愈合）压迫止血，钳夹、结扎止血，药物止血，电凝止血，低温止血和降压止血。
压迫止血：使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。
钳夹、结扎止血：钳夹止血是使用最多、最普遍的方法，即用蚊式血管钳对看得见的出血点进行迅速和准确的钳夹。
药物止血：使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。
电凝止血：用高频电流凝结小血管而止血，实际上是电热作用使血流凝结，这种方法可使小块组织炭化。
常用于浅表部位较广泛的小出血点，有时亦可用于深部止血。
其优点是缩短手术时间，减少伤口内线结。
但患者有凝血功能障碍时止血效果较差；有伤口污染者，用电凝止血易发生感染，故不宜采用。
组织分离技术显露组织解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织。
1.锐性分离（直视下）：刀、剪2.钝性分离（非直视下）：血管钳打结（结扎血管和缝合）避免返工重打和术后脱结出血。
方法：单手、双手和持针钳。
组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右，对较大的血管及大块肌肉束粗线结扎，为防止滑脱可增加到3～4mm。
皮肤、黏膜的缝合，为拆线时牵引方便，应至少余留5mm以上。
缝合原则：彻底止血，自深而浅，对位。
基本要求：1.接触良好，正确对位；2.先游离侧，后固定侧；3.无张力或最小张力；4.等量、对称；5.防止创缘内卷及过度外翻；6.皮肤进针点离创缘的距离和间隔密度：整复手术，边距2～3mm、针距3～5mm；颈部手术边距3mm、针距5mm；舌组织边距和针距5mm以上。
7.不能夹有其他组织，以免影响愈合；8.打结的松紧要适度；9.功能部位（如口角、下睑等）避免过长的直线缝合；10.合适的缝线：颌面外科1-0、3-0和1号线。
基本方法（1）创口原位缝合法1）单纯缝合将切开的组织边缘对正缝合，分为间断缝合和连续缝合两种。
2）外翻缝合外翻缝合亦称褥式缝合，适用于创缘较薄的黏膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合。
