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应激性溃疡防治专家建议应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
定义应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
发病率及预后重症监护病房(ICU)中的危重症患者在发病后24 h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后1～3 d胃镜检查发现75%～100%的危重症患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1%～17%，平均为8%；SU并发穿孔的发生率约为1%。
出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%～80%，为ICU患者常见死亡原因之一。
我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。
国际多中心的流行病学调查显示，ICU患者SU并发出血的发生率为4.7%，具有临床意义出血的发生率为2.8%。
我国一项多中心回顾性研究显示，神经外科危重症患者在原发病后14 d内的出血比例平均为12.9%，原发病后第1天的出血比例为6.8%，第7天的出血比例为11.3%，平均的出血时间为原发病后3 d。
应激源和危险因素1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1) 严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2) 严重烧伤，烧伤面积>30%(又称Curling溃疡)；(3) 严重创伤、多发伤；(4) 各种困难、复杂的手术；(5) 脓毒症；(6) 多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7) 休克，心、肺、脑复苏后；(8) 严重心理应激，如精神创伤等；(9) 心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。
《应激性溃疡防治专家建议》要点一、定义应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
二、发病率及预后我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。
三、应激源和危险因素1.诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤等；(9)心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。
2.在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU 并发出血的风险：(1)机械通气超过48h或接受体外生命支持；(2)凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；(6)急性肝功能衰竭或慢性肝病；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等；(9)存在3种及以上危险因素者出血风险更高。
四、SU的发病机制目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。
1．胃黏膜防御机能减低：2．胃黏膜损伤因子增强：3．神经内分泌失调：五、SU的临床表现1．临床特征：(1)原发病的程度越重，合并症越多，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。
(2)患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的表现；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。
严重创伤及重症患者术后并发应激性溃疡的防治与护理蔡新良
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2008(48)45
【摘要】应激性溃疡是外科较常见的严重并发症之一，发病迅速，死亡率高。
我们对55例严重创伤及重症术后并发应激性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析，并总结预防对策及护理经验。
现报告如下。
【总页数】2页(P117-118)
【作者】蔡新良
【作者单位】深圳市宝安区人民医院,广东深圳,518101
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.骨折术后并发应激性溃疡的防治及护理 [J], 卢秀叶;赵振平
2.危重症患者并发应激性溃疡的病因、防治及护理 [J], 郑培;高微;陈莹
3.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治及护理体会 [J], 刘文凤
4.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治与护理对策 [J], 马晓华;王梅香
5.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治及护理体会 [J], 刘文凤
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急性颅脑损伤并发应激性溃疡的护理（潍坊市益都中心医院山东潍坊 262500）【中图分类号】r473.6【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）06-0194-01随着交通及建筑业的发展急性颅脑外伤日益增多，而应激性溃疡出血是颅脑损伤最常见的并发症之一，发生率高达14%-47%一旦发生出血严重影响预后，死亡率高达30%-50%［1］。
因此如何预防应激性溃疡出血的发生及对消化道出血的有效控制成为提高颅脑损伤患者愈后的关键因素。
2009年1月至2010年2月，我院收治的急性颅脑损伤合并应激性溃疡患者51例，通过医护人员精心治疗护理，治疗效果满意，现将护理体会报告如下：1 临床资料本组51例颅脑损伤合并应激性溃疡患者中，男31例，女20例，年龄19～78岁，平均年龄39岁。
51例患者中交通事故29例，摔跌8例，殴打7例，空中坠物致伤4例，其他3例。
ct检查示有硬膜外血肿12例，硬膜下血肿及脑内血肿28例，脑挫裂伤19例，颅骨骨折者31例，有2例患者ct未见任何异常，共有29例患者实施了开颅手术。
2 护理2.1 基础护理：患者绝对卧床休息，保持病室安静，给予氧气吸入，头部抬高30°，取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，避免呕血造成窒息，呕吐时轻拍背部，以利于呕吐物和分泌物的排出，预防窒息和吸入性肺炎。
大量出血病人口腔内有血液残留，极易出现细菌繁殖，用生理盐水行口腔护理，每日2次，保持口腔清洁无味，注意口腔黏膜的变化［2］。
2.2 饮食护理：急性颅脑损伤后，机体处于高代谢状态，全身代谢平衡严重紊乱，尽早对危重患者行肠内营养支持［3］，提供足够的热量，避免负氮平衡，增加身体抵抗力。
出血伴剧烈呕吐者应禁食至出血停止后24～48h，期间以静脉营养为主，出血停止后开始进食流质饮食，饮食温度37℃～40℃，量约300～400ml，3～4次／d。
病情好转后改半流质或无渣饮食，逐渐过渡到普通饮食。
饮食以高蛋白、高热量、高维生素、易消化、少食多餐为原则，禁止食用生拌菜、粗纤维多的蔬菜及刺激性的食物。
应激性溃疡的预防在急诊危重病人中的重要性应激性溃疡是危重病人的常见并发症。
由于应激性溃疡的原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率高；另外，应激性溃疡出血的预防效果直接影响原发病的预后，因而预防和治疗应激性溃疡是抢救危重症病人的一个十分重要的环节。
现结合文献，对我院近年来急诊监护室收治的21例应激性溃疡的治疗和预防作一回顾性分析，以供参考。
1、临床资料1.1 一般情况2001年12月—2002年12月，我院急诊监护室公收治上消化道出血病人72例，其中应激性溃疡21例（29.7%）。
21例病人中，男14例，女7例，年龄18～84岁。
其原发病分别为：脑出血5例，有机磷农药中毒4例，脑梗塞3例，镇静剂中毒3例，心肺复苏术后2例，多器官功能衰竭2例，感染性休克2例，脑肿瘤术后1例。
其应激性溃疡发生时间为治疗原发病后3—13天，其中13例在其他医院治疗原发病后出现上消化道出血而转入我院。
1.2 治疗情况立即建立静脉通道补液并根据出血量考虑输血，维持正常血液循环；暂禁食，置胃管冰水洗胃并给予胃内灌注碱性药物使胃内PH值在6以上；并胃管注入凝血酶，静脉使用奥美拉唑、西咪替丁、思他宁等药物；同时治疗原发病，应用抗生素预防和治疗感染；其中2例人凝血机制障碍，给予血小板悬液等促进凝血的药物。
1.3 转归 10例病人出血停止，病情好转，转入消化科进一步治疗后好转出院。
7例病人出血停止带药出院；1例放弃治疗，自动出院；3例治疗无效死亡。
2、讨论2.1 发病机制应激性溃疡是指机体在各种严重创伤、危重等严重状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变最后导致消化道出血、穿孔并使原有病变恶化。
严重应激情况下，肌体可通过肾上腺素能神经途径而使内脏血管收缩至粘膜缺血，缺血的胃黏膜不能清除反弥散的H+使胃黏膜的P H值进一步下降，反弥散的H+可刺激肥大细胞释放组胺，导致糜烂和溃疡形成；同时，应激时由于交感神经的兴奋而使胃、十二指肠血管收缩，使粘膜更加缺血缺氧，并可使粘膜上皮的线粒体功能下降，影响AT P与氧化磷酸化过程，减少为胃黏膜的糖原储存，使胃黏膜极易受损。
常见危重症患者应激性溃疡护理
【摘要】应激性溃疡是临床危重疾病的严重并发症，在重症监护病房内的发生率高达60％，病情危重，预后凶险，有较高的死亡率，做好预防和护理尤为重要。
【关键词】危重症；应激性溃疡；预防；护理
一、su发病的原因及机制
应激性溃疡(stress ulcer，su) 又称急性胃黏膜病变，是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的严重并发症。
1.神经内分泌失调
颅脑损伤、脑卒中等引起中枢多巴胺、5-ht、神经降压素、蛙皮素、生长抑素、降钙素、内啡肽及牛磺酸等分泌失调，［2］上述神经中枢及神经肽是通过植物神经系统及垂体—肾上腺素轴作用于
靶器官—胃肠，继而引起靶器官内胃酸升高，胃粘膜血管破坏，最后导致su的发生。
2.胃粘膜保护功能削弱
［3］研究发现胃粘液的成分包括胃粘蛋白、水、电解质、肽及脂类，它具有成胶、粘滞、抗h＋逆流、保持水分等生理特性，通过其疏水性、粘液—碳酸氢盐屏障，粘液和粘液细胞不断更新，抑制胃液的反流、蛋白酶的自体消化和其他致伤因素的损伤作用，形成胃粘膜保护的重要屏障。
当颅脑严重损伤、脑卒中等致丘脑下部损
害时，则引起植物神经功能紊乱，胃酸分泌增加，酸度增高；同时，胃蠕动亢进、胃壁张力增高及血管痉挛，引起消化道粘膜缺血、缺氧，继而糜烂、溃疡、出血、甚至穿孔。
严重外伤、大面积烧伤、全身感染、大手术后造成机体血容量急剧下降，使组织的血液供给减少，也可引起胃肠黏膜继发性缺血，削弱胃肠粘膜的保护功能。
3.胃粘膜损伤因素作用相对增强
胃酸的存在是胃黏膜病变的直接原因和必要条件。
患者病情危重时，如严重外伤、大面积烧伤、大手术、全身感染、颅脑损伤、脑卒中等，机体便处于高度应激状态。
虽然在应激状态下，通过下丘脑—垂体—肾上腺轴可使胃酸分泌受到抑制，但应激状态时，胃黏膜缺血，黏膜屏障被破坏，同时hco—减少更明显。
因黏膜屏障功能减弱，而致实际h＋逆向弥散的总量增加。
因此，胃中h＋浓度相对仍高，从而导致溃疡发生。
［4］重型颅脑损伤患者，由于交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质及胃泌素增高，导致胃、十二指肠黏膜缺血、糜烂、溃疡，其主要表现为消化道出血。
同时，［5］在重伤或重病的治疗过程中大量皮质激素的应用，也可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，加强对胃粘膜的损害，导致胃黏膜受侵蚀最终发展成su。
二、su的护理
1.一般护理
1.1基础护理。
（1）患者应卧床休养，保持安静，同时要保持室内清洁，空气新鲜，减少外界环境等因素的刺激，注意保暖，避免受凉，防止交叉感染。
（2）做好基础口腔及皮肤护理。
（3）对有应激性溃疡出血倾向的重症患者应绝对卧床，保持呼吸道通畅，避免误吸，必要时吸氧。
1.2病情观察与监测。
临床护理中病情的观察和监测对于su的早期发现和治疗起着至关重要的作用。
［7］伤后或术后2周内为应激性溃疡的好发时段，伤后或术后1周内为其发生的高峰期，因此在此期间应加强监测。
（1）基础观察：首先密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。
如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血象白细胞升高等，提示随时有发生su的可能。
（2）密切观察胃管引流液、呕吐物及大便的颜色、量和性质，注意有无出血，准确判断和记录出入量。
胃液或大便潜血试验阳性可以有效提示su的可能。
［8］胃液ph值＜3.5时，是出血的危险信号。
胃内ph测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次，此后如果ph维持在4或4以上，可减为每4 h测1次。
［9］如排黑便量少，每日1次是溃疡逐渐好转的标志；如黑便量每次300 ml以上且次数多，说明出血仍未停止，仍应采取有效护理措施。
1.3合理营养支持。
已发生溃疡出血者在使用止血药的同时，也应
增强机体抵抗力，给予肠道外高营养，深静脉输入血浆、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等营养液，维持机体营养需要和水电解质平衡。
出血停止24 h后可给予温凉清淡、易消化的高蛋白、高热量、低脂肪、低钠流质饮食，这对应激性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸促进溃疡愈合。
［11］提倡昏迷患者48 h 内留置胃管，既可补充营养，又可监测胃内的变化，早期留置胃管可减轻胃内张力及胃黏膜缺血，还能刺激伤后胃黏膜细胞的增殖与修复，定时观察胃液的颜色，随时发现有无应激性溃疡的发生，及时采取有效措施控制出血；另外，早期进食可中和胃酸保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生，还能提供胃肠道代谢所需要的能量，提高机体的抗病能力。
1.4预防用药。
［12］早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而达到增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合。
su高危患者，早期常规应用质子泵抑制剂可起到良好的预防作用，尤其是年龄≥65岁、伴低血压、高血糖、长期使用免疫抑制剂、长时间行机械通气等su高危患者。
［2］山莨菪碱不仅有抑酸功能，还可改善微循环，提高胃肠黏膜血流量，从而使胃黏膜得到保护。
在重症患者的护理中，必须准确遵医嘱用药，并观察用药后的疗效。
由于个体特异性和用药的盲目性，仍有预防性用药失败的病例，通过严密胃肠道监护可弥补其防治的不足。
参考文献
［1］李兆申.重视应激性溃疡发生机制及预防对策研究现状［j］.解放军医学杂志,1999，24:391-393．
［2］李松华,连超.胃粘液的理化性状研究进展［j］.国外医学:消化系疾病分册,2002，22:4-6．
［3］王亚清,周宇楠,赵立兵.重症颅脑损伤后应激性溃疡患者的观察与护理［j］.中国实用医药,2009,4(10):187-188.
作者单位：301800天津市宝坻区中医医院。
