职工基本医疗保险参保登记表

职工个人参加医疗保险登记表

磁卡号 姓名 社会保障号码

（身份证号码）

性别 出生年月 参加工作时间

原单位编号 原单位名称

参保原因

及证件

与原单位

解除劳动

关系时间

上次参保缴费起止时间

本次缴费

截止时间

是否间断三个月 参保者签名

审批 审核 经办人

注：1、如果已间断三个月，直接由经办人上机

处理，不需审核、审批。

2、此表一式两份。一份业务科存档，一份

六参保人保留。 （医疗业务公章）

年 月 日

基本医疗保险单位参保信息登记表

基本医疗保险单位参保信息登记表

一、单位基本信息

⒈ 单位名称：

⒉ 统一社会信用代码：

⒊ 法定代表人姓名：

⒋ 单位类型：

⒌ 所属行业：

⒍ 单位地址：

⒎

⒏ 邮政编码：

二、参保人员信息

⒈ 参保人员类别：（以下选项请根据实际情况选择）

●全日制在职人员

●劳动合同制人员

●公务员、事业单位人员 ●个体工商户及其雇佣人员

●农民工

●其他（请注明）

⒉ 参保人员工资信息：

姓名 当前参保状态 职务/岗位 所属部门 工资金额

⒊ 参保人员补充信息：（以下选项请根据实际情况填写）

●是否存在劳动关系纠纷：是 / 否

●是否存在工伤保险参保人员：是 / 否

●是否存在生育保险参保人员：是 / 否

⒋ 参保人员信息：

姓名 开户银行

三、缴费信息

⒈ 参保单位缴费基数：

●基本医疗保险缴费基数：

●大病医疗保险缴费基数：

●生育保险缴费基数： ●工伤保险缴费基数：

⒉ 缴费比例及金额：

●基本医疗保险缴费比例：

●基本医疗保险缴费金额：

●大病医疗保险缴费比例：

●大病医疗保险缴费金额：

●生育保险缴费比例：

●生育保险缴费金额：

●工伤保险缴费比例：

●工伤保险缴费金额：

⒊ 缴费周期及日期：

●缴费周期：（如月缴费、季度缴费等）

●缴费日期：（例如每月5日）

四、申报与报销材料

⒈ 申报材料清单：

●参保人员花名册

●缴费凭证 ●参保人员联系复印件等

⒉ 报销材料清单：

●参保人员医疗费用报销凭证

●参保人员大病医疗费用报销凭证

●参保人员生育费用报销凭证

●参保人员工伤费用报销凭证

附件：

⒈ 参保单位营业执照复印件

⒉ 参保人员工资明细表

基本医疗保险单位参保信息登记表

基本医疗保险单位参保信息登记表

一、单位基本信息登记

1-单位名称：

2-单位性质：

3-组织机构代码：

4-单位联系人：

5-

6-单位地质：

二、法定代表人信息登记

1-法定代表人姓名：

2-法定代表人

3-法定代表人

4-法定代表人地质：

三、单位参保人员信息登记

1-人员姓名： 2-

3-性别：

4-：

5-参保类型：

6-参保开始日期：

7-参保结束日期：

8-月缴费基数：

四、单位缴费信息登记

1-缴费基数类型：

2-缴费基数变化情况：

3-缴费方式：

4-缴费周期：

5-缴费银行：

6-缴费账号：

附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件

法律名词及注释： ●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。

●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。

●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。

●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。

●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。

●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。

●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。

●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。

●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。

●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。

●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。 ●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。

基本医疗保险单位参保信息登记表

基本医疗保险单位参保信息登记表

申请单位信息：

单位名称：

单位类型：

单位性质：

单位所属行业：

注册地质：

联系地质：

联系人姓名：

联系方式：

电子邮箱：

邮政编码：

单位法定代表人姓名：

单位法定代表人证件类型：

单位法定代表人证件号码： 单位法定代表人联系方式：

申报材料清单：

1、单位营业执照副本复印件

2、单位法定代表人联系复印件

3、单位法定代表人委托书（如有）

4、单位章程或规章制度复印件

5、单位银行开户行、账号复印件

6、单位联系人联系复印件

7、单位联系人委托书（如有）

8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）

申请参保人员信息：

1、姓名

2、性别

3、出生日期

4、国籍

5、联系件类型

6、联系件号码 7、与单位的劳动关系

8、户口类型

9、婚姻状况

10、子女状况

11、职业

12、参保日期

法律名词及注释：

1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。

2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。

3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。

4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。

5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。

6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。

7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。 8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。

9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。

10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。

11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。

12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。

13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。

14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。