基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表
一、单位基本信息
⒈ 单位名称：
⒉ 统一社会信用代码：
⒊ 法定代表人姓名：
⒋ 单位类型：
⒌ 所属行业：
⒍ 单位地址：
⒎
⒏ 邮政编码：
二、参保人员信息
⒈ 参保人员类别：（以下选项请根据实际情况选择）
●全日制在职人员
●劳动合同制人员
●公务员、事业单位人员 ●个体工商户及其雇佣人员
●农民工
●其他（请注明）
⒉ 参保人员工资信息：
姓名 当前参保状态 职务/岗位 所属部门 工资金额
⒊ 参保人员补充信息：（以下选项请根据实际情况填写）
●是否存在劳动关系纠纷：是 / 否
●是否存在工伤保险参保人员：是 / 否
●是否存在生育保险参保人员：是 / 否
⒋ 参保人员信息：
姓名 开户银行
三、缴费信息
⒈ 参保单位缴费基数：
●基本医疗保险缴费基数：
●大病医疗保险缴费基数：
●生育保险缴费基数： ●工伤保险缴费基数：
⒉ 缴费比例及金额：
●基本医疗保险缴费比例：
●基本医疗保险缴费金额：
●大病医疗保险缴费比例：
●大病医疗保险缴费金额：
●生育保险缴费比例：
●生育保险缴费金额：
●工伤保险缴费比例：
●工伤保险缴费金额：
⒊ 缴费周期及日期：
●缴费周期：（如月缴费、季度缴费等）
●缴费日期：（例如每月5日）
四、申报与报销材料
⒈ 申报材料清单：
●参保人员花名册
●缴费凭证 ●参保人员联系复印件等
⒉ 报销材料清单：
●参保人员医疗费用报销凭证
●参保人员大病医疗费用报销凭证
●参保人员生育费用报销凭证
●参保人员工伤费用报销凭证
附件：
⒈ 参保单位营业执照复印件
⒉ 参保人员工资明细表
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表
申请单位信息：
单位名称：
单位类型：
单位性质：
单位所属行业：
注册地质：
联系地质：
联系人姓名：
联系方式：
电子邮箱：
邮政编码：
单位法定代表人姓名：
单位法定代表人证件类型：
单位法定代表人证件号码： 单位法定代表人联系方式：
申报材料清单：
1、单位营业执照副本复印件
2、单位法定代表人联系复印件
3、单位法定代表人委托书（如有）
4、单位章程或规章制度复印件
5、单位银行开户行、账号复印件
6、单位联系人联系复印件
7、单位联系人委托书（如有）
8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）
申请参保人员信息：
1、姓名
2、性别
3、出生日期
4、国籍
5、联系件类型
6、联系件号码 7、与单位的劳动关系
8、户口类型
9、婚姻状况
10、子女状况
11、职业
12、参保日期
法律名词及注释：
1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。
2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。
3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。
4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。
5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。
6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。
7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。 8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。
9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。
10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。
11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。
12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。
13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。
14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位编号： 年 月 日
单位名称（填写全称）：
统一社会信用代码： 编制人数（机关事业单位填写）：
单位地址：
单位业务范围（单位填报）：
批准成立信息 批准成立单位： 批准文号：
批准日期： 证照颁发时间：
法定代表
人 或
负 责 人
（以证照登记为准） 姓 名： 社 保
专管员
信 息 姓 名：
身份证号： 所在部门：
电 话： 联系电话：
单位类型：
（选择相应一项打“√”） □社会团体 □民办非企业 □部队驻烟单位
□社会力量办学 □律师事务所 □机关单位
□全额拨款事业单位 □差额拨款事业单位
□自收自支事业单位 □企业化管理事业单位 □其他 隶属关系：
（选择相应一项打“√”） □中央属
□省属
□市属
□县市区属
主管部门或总机构：
银行账号
信息 开户银行：
户 名：
银行基本账号：
授权本单位社会保险专管员 同志代表本单位办理“烟台市医疗保障单位网上服务系统”的开通及单位职工医疗、生育保险申报缴纳相关业务。
本单位承诺遵守国家、省、市有关社会保险的法律、法规及政策，并按照相关规定办理医疗、生育保险费网上申报缴纳相关业务。
（单位公章）
年 月 日
备注：1、企业单位经办人员持本表、单位有效证照副本原件；机关事业单位经办人员持本表、《事业单位法人证》或《统一社会信用代码证》（副本）原件、单位成立批文复印件（加盖公章）、法人任职文件复印件（加盖公章）到社保医保联合征缴窗口办理社保信息登记和“烟台市医疗保险单位网上服务系统”开通手续；2、在省社保局参加基本养老、失业保险的单位，请一并提供省社保局出具的单位参保缴费证明。
职工基本医疗保险个人登记表
单位名称(盖章)： 单位医疗保险编号： 个人医保编号：
姓 名 性别 女 身份证号
照片 出生时间 民族 汉 参加工作时间
参保时间 人员分类 教师 健康状况
家庭详细住址 东湖花园A区8号楼三口三楼右手 邮政编码
医疗保险机构确定
的医院、医务所(室)
个人医疗
保险号码 在职人员本人月
缴费核定基数 退休人员月缴
费核定基数
20 年医
疗保险个人帐
户及社会统筹
应收情况 单位缴纳 个人缴纳 划入个人帐户 社会统筹
筹资
比例 金 额 比
例 金 额 单位划拨 个人
缴纳 合计 比
例 金 额
比例 金 额
单 位
审 核
（盖章）
年 月 日 备 注
①本表一式二份，报医疗保险机构留存一份，单位留存一份。
②人员分类：指在职职工、退休职工及其他，按上年年底时身份填写。
③医疗保险机构约定的医院、医务所（室）：可选择1至3个医院、医务所（室）。
④在职人员本人缴费核定基数：由在职人员填写，按（上年全年个人实发工资总额/12）填报。若填报人员本年新参加工作，则按单位核定的本人实发月平均工资数填报。
⑤退休人员月缴费核定基数：由退休人员填写，按单位上年在职人员月人均工资数填报。
单位负责人（签章） 单位经办人（盖章） 填报日期 年 月 日
