颈椎再次手术风险因素和原因分析

脊髓型颈椎病欢迎光临中华骨外科网这是个免费网站欢迎来稿脊髓型颈椎病概述文章精选脊髓型颈椎病(cervical spondyloticmyelopathy，CSM)是颈椎退行性变最常见的一类疾患，以椎间盘退变为病理基础，通过一系列病理生理变化，引起相邻椎节椎体后缘骨赘的形成，对脊髓及其附属结构、血管产生压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，是严重危害中老年人健康的最常见的颈椎疾患之一。

从70年代中期起，我国对本病的诊断、治疗和预防进行了长期的临床实践和理论研究，取得了重大进展。

其中，上海长征医院首创的经前路环锯减压技术已经成熟，并推广到全国。

自MRI等新技术应用10余年来，对其认识更加深刻，为治疗手段的选择提供了更直观的影像学依据；对本病的骨性或纤维性致压物及脊髓受压状态研究的重大进步，为外科治疗提供了更明确的指征，从而大大提高了治疗效果。

当今，越来越多的脊柱外科医生掌握了本病的诊治技术。

报道颈前路减压治疗CSM 每年达数十至数百例的医院已不少。

然而，鉴于CSM发病机制和病理过程及其转归非常复杂，许多临床现象仍较难解释，因此，对本病的研究仍有深入的必要。

现就CSM研究的现状及前景归纳如下。

1 病因学及发病机制研究1．1 颈椎退行性变的研究颈椎间盘退变是人体发育、成熟、衰老过程中的必然变化。

影响其变化的因素，以及以这一变化为基础而继发的颈椎本身结构的退变，归根到底表现在生物力学功能上的改变。

我院通过对颈椎间盘退变后钩椎关节、后部小关节、黄韧带的力学变化，以及椎间盘切除后对相邻节段的退变等进行的一系列研究，加深了对颈椎退变前因后果的认识，为推进从多方位对颈椎退变的生物力学研究奠定了基础。

研究还表明，椎间盘退变与炎性介质也有明显相关关系，退变椎体周边关节软骨中AKP活性增高，从生化角度表明这些部位具有形成骨赘能力。

1．2 颈椎退变作为CSM致病因素的研究国内外许多研究结果已证明，发育性颈椎管狭窄与CSM发病之间有密切的关系。

颈前路手术损伤的临床分析及防治措施【中图分类号】r683.2 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2012)07－0249－01【摘要】随着颈椎前路手术的广泛开展，与之相关的损伤越来越受到众多临床医师的关注。

导致颈前路手术损伤的原因很多，如患者病变导致的解剖改变、术者操作水平、器械配置适当等。

一旦损伤发生将对手术疗效和术后康复带来很大影响甚至手术治疗失败。

因此，总结损伤的原因，探讨其防治策略，可以减少或避免手术损伤的发生。

【关键词】颈前路手术；损伤；防治随着颈椎外科的先进技术的发展和应用，颈椎前路手术的开展越来越普遍，其病例适应范围以颈椎病、颈椎骨折脱位，颈椎后纵韧带骨化症为主，但颈段手术属于集高风险、高难度和高科技于一体的术式，一旦出现手术损伤多较为严重。

因此，分析颈前路手术损伤的原因，有助于提高手术技巧和预防并发症的发生。

常见的颈前路手术损伤有以下几种。

1. 脊髓损伤颈椎前路手术出现脊髓损伤的发病率一般不超过1%［1］，这是颈椎手术时容易发生、且后果十分严重的并发症，常见的具体原因：1.1 术中过度仰伸。

由于颈椎病者，多伴有椎管狭窄，前方有占位性致压物，后方再有肥厚的黄韧带使代偿性间隙已消失易致脊髓过伸性损伤，严重时可导致患者终身四肢瘫痪。

防治措施：该并发症关键是预防，术中不宜过度仰伸，椎体前方显露的关键是对颈深筋膜的松解，头颈无需过伸1.2 过度牵引。

主要是在术中对颈椎过度牵引所致，尤其是椎节严重不稳定和颈椎骨折脱位者，防治措施：术前明确患者颈部病理解剖状态，术中切忌过重牵引。

一般1-2kg足够维持颈椎的稳定。

1.3 器械的刺激损伤。

手术器械对脊髓的直接压迫、减压时环钻的震动对脊髓的冲击等都可以加重脊髓水肿，因此器械操作失误或反复触压硬脊膜、枪式咬骨钳过厚（>1mm）环钻心偏斜等都会造成对脊髓的损伤。

防治措施：对于采用刮匙或枪式咬骨钳扩大减压时应选择尺寸适中的器械，在器械进入骨赘后方有阻力是不应强行操作，须使用神经剥离子耐心剥离后用刮匙小心刮除骨赘［2］。

经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术后二次手术原因分析及处理对策摘要目的：分析经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)术后需二次手术发生的原因，探讨其处理对策。

方法：采用PELD治疗腰椎间盘突出症患者949例，其中单间隙椎间盘突出935例。

寻找术中和术后需二次手术并发症发生的原因及其处理。

结果：术中髓核部分残留压迫神经根7例，2例术中改行开窗髓核切除术，2例Ⅱ期行开窗髓核切除术，3例Ⅱ期行经椎间孔入路椎间融合术；出现椎间隙感染6例，4例给予经皮穿刺置管冲洗引流持续局部应用抗生素，2例行后路开窗感染腰椎间盘清除术，均痊愈；术后复发9例，5例患者再次行PELD术，4例患者采用经椎间孔入路椎间融合术，术后症状缓解；腰椎管狭窄症行单个节段的PELD术，效果不佳，Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术11例。

结论：针对可能发生的并发症的原因进行有效预防是减少经皮内镜腰椎间盘切除术发生二次手术的重要环节。

关键词皮内镜腰椎间盘切除术二次手术PELD治疗腰椎间盘突出症以其微创优势和良好的疗效在腰椎盘突出的外科治疗方面获得了越来越多的关注。

然而，由于该技术有较长的学习曲线，需要丰富的临床经验积累，若应用不当易出现各种并发症，影响手术的治疗效果。

2002年7月～2011年8月采用PELD治疗腰椎间盘突出症患者949例，回顾性分析其术中及术后并发症，报告如下。

资料与方法本组患者949例，男617例，女332例；年龄13～86岁，平均40.4岁；病程6个月～17年，平均19个月。

所有患者均有不同程度的腰腿痛(单纯腰痛不作为内镜手术的适应证)，腰痛伴下肢放射性疼痛606例，单纯下肢放射性疼痛268例，部分腰椎管狭窄综合征75例。

同时伴背伸肌力减退66例，伴跟腱反射减弱或消失479例。

所有患者术前均经过6个月正规的保守治疗。

观察方法：对该组患者进行随访、统计，对术中及术后出现的并发症进行统计、分析。

结果949例患者获得6～96个月的随访，平均随访33个月，并发症及处理如下。

本课件详细介绍了影响颈椎病外科治疗疗效的影响因素，并分别对各种内在因素和外在因素进行了详细解释，用大量案例进行说明，并配有大量图片，有助于学员系统、全面地掌握影响颈椎病外科治疗疗效的因素。

一、概述颈椎病疗效的评价有很多种方法，其中比较公认的包括下面一些：• JOA评分（17分法）• 改良JOA17分法评分表（1994年版）• 40分法• Neck Disability Index• 简明健康状况调查表（SF-36）国内对颈椎病外科治疗进行了调查，如下。

61例单开门椎管扩大成型术治疗脊髓型颈椎病和后纵韧带骨化10年以上随访疗效观察：54%-76%。

王少波等，中华骨科杂志1999。

61例神经根型颈椎病前路手术(1-10年随访，平均6年9月）：优良率90.1%。

殷华符，北医学报，1975。

手法治疗导致的比较微小的脊髓损伤会影响颈椎病外科疗效吗？二、内在因素影响颈椎病外科治疗疗效的内在因素包括病程、年龄、是否合并脊髓损伤、脊髓病的轻重、颈椎管狭窄合颈椎后突畸形、致病因素、手术后的康复、合并症、颈椎退行性疾病的发展以及心理因素。

1. 病程长，疗效差61例后路单开门椎管扩大成行术外科治疗的疗效，平均11年8位的随访发现，病程越长疗效越差，见下表。

可以看到，6个月、小于6个月、7-12个月、3个月到4个月、大于25个月的疗效随着病程的延长逐渐降低。

2. 年龄小，疗效佳同一种调查研究结果显示，年龄小疗效要比年龄大的好，见下表。

可以看到，小于40岁、40-50岁、0-60岁、60岁以上，疗效逐渐减低。

3. 合并脊髓损伤疗效差如果颈椎病合并脊髓损伤也会影响疗效，这里提到的脊髓损伤，不是指严重的创伤，而是指日常生活伤，或者手法治疗导致的比较微小的脊髓损伤。

4. 脊髓病重，疗效差手术前脊髓病很重，手术疗效也会受到很大的影响，如脊髓萎缩、脊髓缺血变性或脊髓水肿。

下图为一例颈椎病病人，矢量状面的核磁共振显示脊髓前方巨大的赘压物，有椎间盘。

・综述・脊髓型颈椎病手术治疗研究进展李创吴斌郑启新摘要脊髓型颈椎病可导致颈脊髓功能障碍，常需手术治疗。

手术治疗方式分为前路手术、后路手术、前后路联合手术和微创手术。

前路手术的优点在于可直接切除颈脊髓前方致压物，减压效果明显，植骨融合率高，可减少生理曲度丢失发生率；缺点在于颈脊髓前方严重长节段压迫存在减压不充分的问题。

后路手术适合多节段颈脊髓重度受压患者，属于间接减压，减压较为充分且安全；缺点在于可引起颈后轴性痛、C5神经麻痹、颈脊髓神经损伤、颈椎生理曲度难以保持等并发症。

颈脊髓前后同时严重压迫的患者通常需要行前后路联合手术。

围较小。

关键词脊髓型颈椎病；颈椎前路手术；颈椎后路手术DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2020.06.005脊髓型颈椎病是由于颈椎及其邻近组织发生退行性改变对脊髓或其供血的血管产生直接压迫，以及剧烈活动或不良姿势的影响，导致相应节段脊髓受压或缺血，从而产生脊髓功能障碍，出现相应临床症状和体征[1]°脊髓型颈椎病可影响患者日常生活和工作，严重者可出现排便、排尿功能障碍及性功能障碍,甚至四肢瘫痪。

脊髓型颈椎病通常需要手术治疗，治疗方式分为前路手术、后路手术和前后路联合手术°手术术式复杂多样，其选择目前仍然存在争议°本文就脊髓型颈椎病手术治疗的研究进展作一综述°1颈椎前路手术1.1颈前路椎间盘切除融合术和颈前路椎体次全切除减压融合术颈前路椎间盘切除融合术（ACDF）已广泛应用于临床，成为治疗脊髓型颈椎病的金标准°颈前路椎体次全切除减压融合术（ACCF）由ACDF衍生而来，可以更加充分和广泛地解除颈脊髓压迫，但手术操作较ACDF更困难，术后发生并发症可能也更大，包括脊髓神经损伤、脑脊液漏、钛网塌陷甚至移位等2°Banno等3报道，多节段脊髓型颈椎病手术治疗时，行ACCF的临床结果较ACDF差°Katz 等4报道，与ACDF相比，ACCF术后30d的再手术率和再发病率均显著增高°Wang等5的meta作者单位：武汉430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科通信作者：郑启新E-mail：****************微创手术具有安全、有效、微创的优点，但适应证较严格，应用范分析研究发现，行ACDF和ACCF均可以取得良好的临床疗效，但对于多节段脊髓型颈椎病患者, ACDF患者术后末次随访的C2〜Cobb角、融合率、移植物沉降等指标均优于ACCF患者，其原因在于ACDF提供了更多固定点°同时，就减少并发症而言，采用ACDF的效果更满意°1.2零切迹椎间融合器传统的前路ACDF和ACCF手术常需使用钛板固定，患者术后可能出现吞咽困难，为减少该并发症发生，零切迹椎间融合器应运而生°Xiao等报道，使用零切迹椎间融合器，患者术后吞咽困难发生率低于使用传统钛板cage°Shen等7报道,应用零切迹椎间融合器行ACDF与传统的颈椎钛板cage 具有相同的手术疗效，但手术时间显著缩短，术后吞咽困难发生率降低°对于有症状的邻近节段退变且符合前路手术条件的患者，从生物力学和手术结果考虑，使用零切迹椎间融合器可能是更好选择°1.3人工颈椎间盘置换术ACDF和ACCF虽然可以通过减压和融合有效保护颈脊髓的神经功能，但却使颈椎活动度显著降低，同时邻近节段退变发生率增加。

颈椎前路手术的并发症及护理2004年11月~2006年11月，我院共实施了89例颈椎前路手术，术后并发症9例。

发生率10．1％，下面将有关并发症的原因及护理总结如下。

资料与方法2004年11月~2006年11月，我院行颈椎前路手术89例，男57例，女32例，年龄21~80岁，平均51岁。

其中颈椎间盘突出症34例。

颈椎病49例(脊髓型及神经根型)，颈椎骨折与脱位3例，其他3例。

采用椎体次切、钛网植入、钢板内固定4例，椎体次切或椎间盘切除取骨植骨、钢板内固定81例，颈椎前路取异物1例，前路齿状突螺钉内固定3例。

采用局麻手术40例，全麻手术49例。

手术时间平均2小时30分。

并发症观察及护理（1）减压相关并发症：减压相关并发症是指手术减压过程中由于操作，器械的刺激，直接挫伤，牵引过度和基础疾病(椎管狭窄)的影响所发生的并发症。

硬膜外血肿：与硬膜前方引流不畅有关，另外可能既往有脊柱手术史有关。

既往有脊柱手术史增加了手术的难度，延长了手术的时间，同时出血量也明显增加。

本组发生1例，患者术后肢体感觉、活动等症状未改善，且出现快速进行性疼痛加剧，随之出现左侧上、下肢感觉麻木，肌力减退，进而出现运动障碍和呼吸困难等症状，遵医嘱急行MRI检查，证实为硬膜外血肿，立即做好再次手术的准备。

经再次手术减压，消除了瘀血块。

本例因处理及时未造成严重后果，患者康复出院。

护理要点：术后立即进行症状、体征的检查，严密观察患者四肢感觉、活动，重视患者的主诉，加强巡视。

出现上述情况后，在上报给医生处理的同时，予吸氧、心电监护，备好气管切开吸引器等抢救物品，并做好再次手术的准备。

脑脊液漏：为后纵韧带与硬膜囊粘连严重，手术分离或切除后韧带时损伤硬膜囊所致。

本组有2例发生脑脊液漏，表现为术后24小时内引流液为淡红色液体，引流量多，第2天引流液颜色更淡，引流量无明显减少。

患者出现头晕、呕吐。

发现上述症状后，立即将切口负压引流改为普通引流，去枕平卧，采取严格的颈部制动，切口局部用lkg砂袋加压。

颈椎后路手术护理难点及安全护理措施目的保证颈椎后路手术患者的手术安全，降低术中护理危险，提高手术护理质量。

方法对颈椎后路手术难点进行分析并制定相应的安全护理措施。

结果112例颈椎后路手术患者均未发生因护理不当而造成的手术并发症。

结论术前充分综合评估术中护理难点，积极做好应对措施，减少手术并发症，提高护理质量标签：颈椎后路；护理质量；手术安全患者在手术室期间，护士与患者接触比较密切，安全的护理行为直接关系到患者的生命，也关系到医院的社会及经济效益[1]。

我们对颈椎后路手术中的护理难点充分进行综合评估，科学，及时有效的对手术患者进行安全护理，提高护理服务质量，降低手术风险，现将报道如下。

1 临床资料2012年11月～2013年11月我科室共完成颈椎后路手术112例，男79例，女33例。

年龄34～76岁。

其中椎管内肿瘤手术8例，单开门椎管扩大成形手术18例，枕颈融合手术6例，椎板切除减压手术48例，颈椎骨折20例，颈椎脱位手术12例。

术后均未发生因护理不当而造成的手术并发症，取得了满意的效果。

2 手术中护理难点2.1全麻后摆放体位身体轴线头颈部护理全麻醉后患者全身肌肉松驰，全身关节处于无支撑无保护状态[2]。

患者的安全防护全部由医护人员来完成。

2.2管道较多颈椎后路患者需要全麻，患者术中生命体征检测，包括气管导管、电极线，脉搏及血压监测线路或动脉监测线路，静脉通路、输尿管及脊髓监测线路等，翻身过程中未保护好易发生管道脱落。

2.3保护皮肤完整性压疮的形成与手术持续时间长短有密切关系。

手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血时间越长，损伤发生率越高，患者发生压疮的机会就越大[3]。

颈椎后路患者颈椎后路体位架对患者的前额、两颧骨三点作支撑点，固定，易发生颜面部损伤。

一些患者全麻后眼睑不闭合，长时间角膜暴露，会造成角膜干燥患者术后明显不适，并增加了角膜损伤的机会，而长时间眼球受压，严重时可造成失明。

2.4仪器设备较多电仪器设备较多，患者危险系数增加。