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骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。
否认有冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。
发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉***。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。
颈椎骨折完整病历模板姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX入院记录姓名:XXX 年龄:45岁民族:汉族出生地:XXXX2022-XX-XX病史叙述者:患者本人性别:男婚姻:已婚职业:务农住址:XXXXXX记录时间:2022-XX-XX可靠程度:可靠主诉:右手拇指及食指麻木10天现病史:10天前患者受凉后感肩部疼痛,并从肩至手麻木,以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛,活动后可从事任何工作,后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧,右大腿外侧麻木,最近一年向上发展感颈肩背不适,尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗,无明显改善。
最近大便次数增多,曾在滕州市中医院检查,无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治,求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好,饮食可,睡眠欠佳,二便未解。
既往史:否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。
个人史:生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史:适龄结婚,育有1女3儿,均体健。
家族史:父母健在,兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查 T:38.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:89/56 mmHg姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常,有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。
右股骨颈骨折病历模板
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•就诊日期：
•就诊医院：
就诊主诉
患者因跌倒致右侧髋部疼痛、活动受限2天，今来我院就诊。
病史
•既往病史：
•过敏史：
•家族史：
•婚育史：
体格检查
•神志：清醒
•体温：
•脉搏：
•呼吸：
•血压：
•头颅：
•面部：
•眼结膜：
•鼻：
•口腔：
•颈部：
•胸部：
•腹部：
•腰部：
•上肢：
•下肢：
•皮肤：
•淋巴结：
•残肢：
影像学检查
X线片
•诊断：右股骨颈陡发型骨折
•鉴别诊断：
治疗方案
紧急处理
•拍X线片及CT检查
•注射镇痛剂
保守治疗
•动态观察
•床位休息
•一般物理治疗
•抗感染治疗
手术治疗
•手术方式：
•手术时间：
治疗后处理
•给予镇痛药物
•按照术后康复方案进行康复训练
•随访时间
随访记录
•随访日期：
•随访内容：
•随访结果：
疗效评估
•一周后：
•一个月后：
•三个月后：
注意事项
•保持伤处干燥、清洁
•禁止负重和过度活动
•定期复查治疗效果
以上为右股骨颈骨折病历模板，医生可根据这一模板自由进行编辑，使其更加完整和符合实际情况。
骨科病例报告模板范文1. 病患信息•姓名：XXX•年龄：XX 岁•性别：XX•职业：XXX•住院号：XXX•入院日期：XXXX年XX月XX日•出生日期：XXXX年XX月XX日•就诊医院：XXX医院2. 主诉和病史主诉患者主诉XX天前在进行某项活动时感到XX部位疼痛，并逐渐加重。
现病史患者在XX天前开始出现XX部位疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有XX症状（如肿胀、活动受限等）。
患者采取了XX措施（如休息、冰敷等），但症状未见明显改善。
既往史患者无明显外伤史，无手术史，无重大疾病史。
个人习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史患者无家族史中相关疾病。
3. 体格检查外观检查患者外观正常，步态自然，正常体态。
局部检查在XX部位，患者有XX程度的肿胀/红肿/压痛/活动受限等症状。
无明显畸形，皮肤无明显损伤。
神经系统检查感觉正常，肌力正常，腱反射正常，无明显神经功能损害。
4. 辅助检查X光检查在XX部位进行X光检查，显示XX（如骨折、骨裂等）。
MRI检查在XX部位进行MRI检查，显示XX（如韧带撕裂、软组织损伤等）。
CT检查在XX部位进行CT检查，显示XX（如关节间隙变窄、骨质增生等）。
其他检查根据患者病情需要，可进行其他相关检查，如血常规、血生化等。
5. 诊断根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，诊断患者为XX（如骨折、关节炎等）。
6. 治疗方案药物治疗根据患者诊断，给予相应的药物治疗，如镇痛药、抗炎药等。
物理治疗根据患者病情，可进行物理治疗，如热敷、理疗等。
手术治疗根据患者病情，如骨折复位、关节置换等，可考虑手术治疗。
7. 随访及预后患者在治疗后XX天（或周、月）进行随访，发现XX（如症状改善、伤口愈合等）。
患者预后良好，建议XX（如继续康复治疗、注意休息等）。
8. 结论根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的诊断和治疗方案，患者被确诊为XX，并得到了相应的治疗。
患者在随访中症状改善，预后良好。
骨折病历模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
主诉
[患者的主诉]
现病史
[患者骨折前的病史和病情]
既往史
[患者的既往疾病史和手术史]
个人史
[患者的个人生活惯和环境史]
体格检查
[医生的体格检查结果，包括受伤部位的触感、活动度、肿胀等]
辅助检查
- X光片：[受伤部位的X光片结果]
- CT扫描：[受伤部位的CT扫描结果]
- MRI：[受伤部位的MRI结果]
- 其他：[其他辅助检查结果]
诊断
[医生的骨折诊断，包括骨折类型、位置等]
治疗方案
- 手术治疗：[如果需要手术，列出手术方案，包括手术时间、手术方法等]
- 非手术治疗：[如果不需要手术，列出非手术治疗方案，包括使用的药物、物理治疗等]
随访计划
[患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等]
注意事项
[患者在康复期间需要注意的事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等]
相关资料
- 骨折X光片
- CT扫描结果
- MRI结果
- 其他辅助检查结果
医生意见
[医生对该患者的骨折情况和治疗方案的意见和建议]
以上为骨折病历模板，供参考使用。
请根据实际情况填写相关内容。
髋关节滑膜软骨瘤并股骨颈骨折1例报告标签：滑膜软骨瘤；髋关节；股骨颈骨折；手术治疗1病例介绍患者，男，46岁，以摔伤后右髋部疼痛伴活动受限3 h入院。
患者平地行走时不慎滑倒，臀部先着地，伤后右髋部疼痛伴活动受限，送至笔者所在医院急诊科，急诊X线片示：右股骨颈骨折，右髋部肿物。
平素右髋无明显不适症状，偶有酸楚感。
专科：右下肢外旋、短缩畸形，局部肤温正常，右腹股沟中点处压痛明显，大粗隆叩击痛（+），右下肢纵轴叩击痛（+），右髋关节活动受限。
X线片示：关节后内侧周围可见大量形态相似或不同的高密度结节，结节的密度不均，同心圆状，中心密度较低，周边环状高密度骨化影，见图1。
临床诊断：右股骨颈骨折；右髋滑膜软骨瘤。
图1术前X线片治疗及结果：取右髋后外侧入路，切开皮肤约15 cm，沿臀大肌、臀中肌间隙切开，显露外旋肌群，于距止点0.5 cm处截断外旋肌群，显露右髋后关节囊，切开关节囊可见囊内大量大小不等的游离体，白色，表面光滑，质硬呈骨化状，见图2。
完全取出，用脉冲冲洗，术中透视未见残留游离体。
直视下牵引内旋右下肢后骨折复位，显露大转子下3 cm骨质，C臂引导下传入3根倒品字定位针，位置良好，固定稳固后导钻测深，分别拧入国产7.3 cm空心螺钉3枚，分别为长螺纹95 mm一根，短螺纹85 mm两根。
术后卧床6周，6周后拄拐下地，右下肢避免负重1年。
术后1个月、3个月复查X线片，见图3~4。
图2术中图3术后1个月X线片2讨论髋关节滑膜软骨瘤是临床中较少见的半自限性关节滑膜疾病［1］，该病好发的年龄30~50岁，男性多于女性，大部分发生在单关节，有临床表现的仅占一小部分。
其病因及发病机制现在还不很明确，大多数学者认为该病是滑膜细胞化生形成软骨体，不属真正的肿瘤，但其具体病因仍至今不明，多数学者认为其与创伤、胚胎性组织、感染和肿瘤有关［2］。
本病例患者没有明显感染、肿瘤等相关病史，结合临床其病因考虑可能与创伤因素有关，患者长期从事体力劳动，下肢长期负重活动，经常受挤压，滑膜遭受轻度损伤，使髋关节软骨关节面发生摩擦和撞击，无数的软骨碎片脱落至关节腔内，并在关节滑液中增殖，其中大部分被滑膜吞噬消化，但是仍有少数在滑液中继续生长，最终由滑膜细胞化生成软骨细胞。
股骨颈骨折住院病历范文# 股骨颈骨折住院病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如退休工人、公司职员等]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 民族：[具体民族]7. 籍贯：[具体籍贯]8. 住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腿啊，就是大腿根儿那啊，摔了一下，现在疼得厉害，动都不敢动，感觉好像断了似的。
”（患者原话，大概这么个情况，就是左侧/右侧股骨颈那摔了之后剧痛，不能活动）三、现病史。
患者于[入院前X小时/天]，在[具体地点，如自家门口、公园等]不小心摔倒了。
当时是怎么个情况呢？患者说他/她正走着呢，被个小石子儿绊了一下，然后就“扑通”一声摔地上了。
这一摔啊，就感觉右侧/左侧（注明受伤侧）大腿根部疼得像被刀扎了一样，一下子就站不起来了，想动一下那腿，稍微一动啊，疼得眼泪都快出来了。
旁边的人想扶他/她起来，可是根本就不行，一动就疼得嗷嗷叫。
摔倒后，周围的人帮忙打了120，就直接送到咱们医院来了。
在来医院的路上啊，这腿就一直疼，也没见好。
患者还说呢，从摔倒到现在，这腿就没敢再用力，就那么小心翼翼地放着，可还是疼得受不了。
患者受伤后无昏迷、无恶心呕吐、无大小便失禁这些情况，就是这股骨颈的地方疼得要命，别的地方倒是没觉着有啥不舒服的。
四、既往史。
1. 患者身体平时还算可以，不过呢，以前有过高血压病史，已经有[X]年了。
一直吃着降压药，叫[具体降压药名称]，血压控制得还算凑合，大部分时候量着都在正常范围稍微高一点的地方晃悠。
2. 还得过糖尿病，也有[X]年了。
每天都打胰岛素，自己在家也能把血糖控制个大概，但是偶尔也会高一点或者低一点的，就像个调皮的小怪兽，不太好完全驯服。
3. 没有做过什么大手术，就小时候因为阑尾炎做过一次阑尾切除手术，那都是好多年前的事儿了，恢复得还挺好的。
4. 没有什么药物过敏史，平常感冒发烧吃个药啥的，都没出过什么过敏的情况。
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.现病史：患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。
该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。
婚育史：女。
已婚。
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。
体格检查体温：℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg一般情况发育：良好。
营养：良好。
体位：被动。
表情：痛苦。
意识：清醒。
步态：平车推入病房。
皮肤粘膜颜色：正常。
肿块：无溃疡：无疤痕：无浅表淋巴结：正常。
头部：眼：正常。
耳：正常。
鼻：正常。
口腔: 正常。
颌面：正常。
颈部：颈部血管：正常。
气管位置：正常。
甲状腺：正常。
胸部：胸廓：正常。
心脏：正常。
心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常。
四肢：上肢：右：正常。
左：正常。
下肢：右：正常。
左：见疾病特点。
四肢远端脉搏：正常。
肛门及外生殖器：正常。
神经系统：感觉系统浅感觉：正常。
深感觉：正常。
远动系统肌容积：正常。
肌张力：正常。
肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射左 ++ ++ ++ 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
图解：初步诊断：右股骨颈骨折最后诊断：右股骨颈骨折处理意见：1、尽快完善相关检查；2、请示上级医师；3、建议手术治疗签章：手术同意书（2）姓名：李文桃性别：女年龄：67岁职业：不详住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗术前诊断（包括介入性治疗）: 左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。
拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。
手术指征：具备术前准备及预防措施：完善术中可能发生的意外及危险：麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。
●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。
●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。
●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。
◆术中更改术式。
◆难以解剖复位◆术中血管、神经损伤术后可能发生的意外及并发症：术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。
●诱发原有疾病恶化。
因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。
●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：●切口感染●股骨头缺血坏死●骨折延期愈合、不愈合●二次手术取出内植物医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有一定的风险。
作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。
严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。
如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。
请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
患者（或家属签字）：与患者的关系：医师签字： 2014年03月21日2014年05月02日 17：00 首次病程记录患者，田引儿，女，53岁。
主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。
该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
查体：T：°C P：78次/分 R：18次/分 BP：120/84mmHg患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。
全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
巩膜无黄染，眼睑无苍白。
耳、口、鼻、嘴未见异常。
气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。
心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。
脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。
除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。
疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
初步诊断：右股骨颈骨折诊断依据：1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.2.查体：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3. 拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
鉴别诊断：根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划：1. 尽快完善相关检查；2．请示上级医师；3．择期手术李冠世2014年05月02日 17：10 李冠世主任医师查房患者：田引儿，女，53岁，主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院，门诊以："右股骨颈骨折"收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术治疗。
李冠世主任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症治疗，尽快完善相关检查，择期手术。
呼和浩特健安医院患者知情确认书以病人为中心"的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、患者实名确认（包括每字的准确性）姓名：田引儿性别：女年龄：53岁外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.现病史：患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史：诉有高血压病病史，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
二、如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。
患者签名：委托人签名：与患者关系：年月日2014年04月30日 08：00 术前讨论赵永进主治医师汇报病历：田引儿，女，53岁，主因"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"而入院。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。
该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
术前诊断：右股骨颈骨折诊断依据 1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
手术指征：具备。
李冠世主任医师指示：因患者高龄，尽快完善相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。
2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
门诊病历首页姓名：李源性别：男年龄：75岁民族：汉族婚姻：已婚职业：无出生地：呼市过敏药：无住址：内蒙古电管局3号楼工作单位：无就诊日期：2009年2月4日确诊日期：2009年2月4日诊断：右桡骨远端粉碎性骨折初诊：右桡骨远端粉碎性骨折 2009年2月4日主述：外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余现病史：患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀、功能障碍。
急去中蒙医院拍片示："右桡骨远端粉碎性骨折"，未做特殊治疗。
患者为进一步治疗．前来我院求治，急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。
患者自入院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常既往史：否认肝炎，结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
体格检查：患者步入病房，右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形，右腕部肿胀皮肤可见淤斑，局部压痛明显，有纵向叩击痛。
可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。
右桡动脉搏动有力。
右手感觉正常。
末梢血运好。
实验室和物理检查：X 光片示：右桡骨远端粉碎性骨折初步诊断：右桡骨远端粉碎性骨折处理：收入院医师签名：白志刚2014年03月29日08：00 李冠世主任医师查房今日患者精神状况可，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：复查术后X 片回报：左股骨干骨折术后，折断对位对线良好，可见内置钢板及螺钉。
