完整病历-左股骨颈骨折

股骨颈骨折手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXXX医生手术室：XXXX手术室手术前准备：1. 患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁2. 术前检查：X线片显示右侧股骨颈骨折，骨折线稍偏后位，骨折类型为Garden III型，并无明显合并性疾病。

3. 术前准备：患者于手术前6小时禁食禁水，全身消毒，并将患肢置于无菌条件下。

手术操作：1. 麻醉方法：全麻2. 体位：患者平卧，右髋外旋，并加以固定3. 切口：采用高髋部侧方位切口，切口长约10cm。

4. 操作步骤：a. 切开皮肤和皮下组织，暴露股骨颈骨折部位。

b. 清除骨折血肿，并对骨折片进行清理，确保骨折面清晰可见。

c. 选择合适的内固定方案，根据骨折情况确定内固定位置和角度。

d. 钢板、螺钉等内固定材料按照预定的方案进行放置和固定。

e. 注意保护周围血管和神经，避免损伤。

f. 检查内固定的牢固性和骨折复位情况，并做必要调整。

g. 清洗切口，止血，将切口缝合。

术后处理：1. 患者转入恢复室，密切观察生命体征。

2. 恢复期间给予适当的镇痛、抗感染药物等治疗。

3. 床旁护理人员每2小时观察一次患者骨折部位皮肤颜色、温度等情况，记录观察结果。

4. 术后第二天，进行修复部位的X线检查，以评估骨折复位情况及内固定的稳定性。

5. 术后第三天，患者开始进行康复训练，包括早期被动活动和功能锻炼。

术后随访：1. 出院后，患者定期到医院进行复查，观察骨折愈合情况，检查内固定物的位置。

2. 术后3个月，复查X线片，评估骨折的愈合情况。

3. 术后6个月，复查X线片，评估内固定物的稳定性，确定是否可行撤除手术。

4. 术后1年，复查患者生活质量及股骨颈骨折的长期预后。

附录：术后病理分析1. 骨折类型：股骨颈骨折，Garden III型2. 骨折复位情况：骨折复位良好3. 内固定方式：采用钢板和螺钉内固定4. 术后处理：给予适当的镇痛和抗感染药物，并进行早期康复训练5. 术后随访计划：术后定期复查X线片，评估骨折愈合情况，并在6个月后考虑内固定物的撤除手术。

以下是一个左胫骨骨折病历模板。

注意每个病历都会有所不同，取决于病人的具体情况和
具体病症。

在使用此模板时，一定要根据实际情况进行修改。

医院名称: ______________
病人姓名: ______________
年龄: _________
性别: _________
门诊号/病床号: _____________
入院日期: _________
主诉:
病人于_____ 日因“不慎跌倒左腿受伤”入院。

患者表示跌倒后左腿疼痛无法行走。

现病史:
患者于______ 日在______ 处不慎跌倒，左腿疼痛难忍，无法自行行走，立即被送至我院急诊，影像学检查显示左胫骨骨折。

体格检查:
生命体征平稳，疼痛明显，左腿肿胀，局部皮肤温度较热，无明显创面伤，关节活动受限，足背动脉搏动良好。

影像学检查:
X光片显示左胫骨骨折。

____(具体描述)____
诊断:
左胫骨骨折。

治疗计划:
1. 软组织疼痛和肿胀：使用______(药物名称)_______，每日______次，每次______mg，持续
______天。

2. 骨折修复：________(具体手术，如果需要)_______。

3. 康复治疗：________(详述)
预计出院日期: _________
出院指导:
1. 注意休息，避免使用受伤的腿。

2. 按照医生的指示，定期复查。

3. 注意饮食能量和营养的补充，有助于骨折愈合。

4. 出院后应继续通过理疗或其他建议的康复计划，恢复关节活动性和力量。

股骨颈骨折手术记录患者信息：姓名：性别：年龄：病历号：手术日期：手术前准备：患者于手术前接受全面评估，包括临床检查、影像学检查以及相关实验室检查。

鉴于患者股骨颈骨折的情况，决定采用手术治疗方式，旨在重建骨折部位的稳定性，恢复患者的功能。

手术过程：1. 麻醉：患者被送至手术室后，经过全身麻醉师评估后，决定采用全身麻醉。

麻醉科医生进行麻醉阻滞，确保患者的手术过程中不会感到任何疼痛。

2. 体位：将患者置于背卧位，麻醉质量良好后，使用无菌覆盖物将手术区域暴露出来。

3. 切口：选择适宜的骨折切口，此处选择经大转子外侧切口。

医生小心地切开皮肤、皮下组织，并逐层扩展至骨骼表面。

4. 骨折复位：切开骨骼表面后，医生通过适当的牵引和旋转操作，成功将股骨颈骨折复位。

确保骨折部位恢复良好的解剖位置。

5. 骨折固定：根据骨折类型和患者的骨密度，医生选择合适的内固定方法。

本例中，我们决定使用钢板和螺钉来稳固骨折部位。

6. 切口缝合：骨折固定完成后，医生小心地清洗手术区域，并逐层缝合切口。

确保切口修复良好，并在皮肤表面贴上无菌敷料。

7. 结束手术：手术结束后，患者被转至恢复室，继续接受监测和护理，以确保患者的安全和舒适。

术后处理：1. 术后镇痛：为了减轻患者的术后疼痛，给予患者合适的镇痛治疗。

镇痛治疗应根据患者的描述和疼痛评估结果进行调整。

2. 术后康复：在术后早期，鼓励患者进行床边活动，包括主动肢体活动和肌肉的紧张松弛运动。

术后第二天，患者可根据医生指示开始进行物理治疗，并逐渐增加肢体负重。

3. 护理观察：术后定期观察患者的伤口愈合情况、体温、血压、心率等生命体征。

及时发现并处理任何并发症。

4. 康复计划：制定个性化的康复计划，并指导患者进行相应的康复训练，以促进股骨颈骨折的愈合和功能的恢复。

随访与总结：我们将定期进行随访，确保患者的康复进展良好，并根据情况作出必要的调整。

通过手术的有效治疗，我们期望患者能够恢复正常的生活和工作能力。

(左)股骨干骨折入院记录（男）主诉：车祸摔伤致左大腿肿痛、活动障碍2小时现病史：惠者白诉2小时前因车祸摔伤致左大腿肿胀、疼痛、活动障碍。

无昏迷，无恶心、区吐、无呼吸困难等。

急送入我院急诊。

查X一ry示：“左股骨骨折”。

予左下肢夹板外固定后为进一步诊治急诊以“左股骨骨折”收入我院。

患者自受伤以来精神可，饮食可，大小便未解，体重无明显变化。

既往史：无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。

平素身体一般，无肝炎病史，无肝炎、结核密切接触史，无手术史，无外伤史，无输血制品史，无过敏史，顶防接种史按计划进行。

否认心脏病、肝病及肾脏病史个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史，能胜任工作。

生活较规律，无特殊嗜好。

无治游史。

婚有史：22岁结婚，有有2子1女，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。

家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。

家族中无类似疾病史者。

体格检查：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：154/75mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，被动仰卧位，急性病容，平车推入病房，查体合作。

皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛悲，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，眼脸正常，结膜正常，巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏。

乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。

颈部无抵抗，颈静脉正常，肝一颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。

气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。

胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。

肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无罗音。

入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。

现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。

患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。

伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。

遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。

股骨颈骨折病例集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]姓名:蒋志根职业:农民性别:男工作单位:--年龄:82岁住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号婚姻:已婚供史者:患者本人出生地:江苏省泰州入院日期:2013-09-1014:02民族:汉族记录日期:2013-09-1014:53主诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。

现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。

立送至当地医院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。

病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。

既往史：患者既往自诉体健。

否认高血压、糖尿病史。

否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。

有系统性免疫接种史。

无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。

个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。

无毒物及放射性物质接触史。

吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。

家族史：家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。

体格检查体温36℃脉搏76次/分呼吸16次/分血压140/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。

左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。

眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。

口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿无脱落。

颈椎骨折完整病历模板姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX入院记录姓名:XXX 年龄:45岁民族:汉族出生地:XXXX2022-XX-XX病史叙述者:患者本人性别:男婚姻:已婚职业:务农住址:XXXXXX记录时间:2022-XX-XX可靠程度:可靠主诉:右手拇指及食指麻木10天现病史:10天前患者受凉后感肩部疼痛,并从肩至手麻木,以拇指及食指最显著。

5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛,活动后可从事任何工作,后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧,右大腿外侧麻木,最近一年向上发展感颈肩背不适,尤其右侧明显。

3天前来医院理疗治疗,无明显改善。

最近大便次数增多,曾在滕州市中医院检查,无明显异常。

20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。

为求系统诊治,求治于我院。

门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。

入院来患者精神好,饮食可,睡眠欠佳,二便未解。

既往史:否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。

个人史:生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史:适龄结婚,育有1女3儿,均体健。

家族史:父母健在,兄弟姐妹体健。

否认类似病史及遗传病史。

体格检查 T:38.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:89/56 mmHg姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。

全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常,有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。

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本次会诊旨在讨论股骨颈骨折患者的中医治疗方案，探讨中医在此类病例中的应用及疗效。