消化内科护理病历(新)

消化内科病历书写范文患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。

主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重减轻2kg。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。

个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。

家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。

体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。

全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。

肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。

实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。

影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。

诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。

处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要时行胃肠镜检查，明确病因。

注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐观心态，积极配合治疗。

消化内科大病历,内科大病历主诉：持续两个月的上腹部胀痛和双下肢水肿。

现病史：患者两个月前出现上腹部胀痛，没有明显诱因，进食后症状加重，大便后稍有缓解。

此外，患者还出现了双下肢水肿，从足踝开始，呈凹陷性，颜面部轻微浮肿。

饮酒后胃口变差，排便次数增多，每天7-8次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，没有便血。

尿色深黄，没有身目___，没有厌油，没有恶心呕吐。

患者曾在当地医院就诊，进行了“腹部B超提示：肝硬化；胃镜检查提示：未见食管胃底静脉曲张”（患者自述，未见验单）的检查，被诊断为“酒精性肝炎，肝硬化”，并接受了戒酒和其他对症治疗。

治疗后，患者的腹部不适稍有改善，大便次数减少，每天1-2次成形大便。

2012年1月29日，患者到___复诊，检查结果为“GGT 121↑U/L，AST 48.2↑U/L，ALT 32.8U/L，ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L，总胆红素9.8μmol/L”，被收入我科，以进一步诊治“酒精性肝炎”。

既往史：患者平素身体状况良好，没有高血压、糖尿病、冠心病、乙肝、结核等传染病史，没有手术、外伤、输血史，没有食物、药物过敏史，预防接种史不详。

患者出生并长大于原籍，没有疫区、疫水接触史，没有特殊化学品及放射线接触史。

患者饮酒10余年，多为25°米酒，每天500-750ml，性病冶游史不详。

婚育史：患者20岁结婚，育有3子2女，配偶体健。

家族史：患者父母健在，没有其他遗传病、传染病、精神病或类似疾病史。

系统回顾：呼吸系统：没有咳嗽、咳痰，没有呼吸困难、喘息，没有咯血、低热、胸痛。

循环系统：没有心悸、活动后气促、血压升高，没有心前区疼痛、水肿。

消化系统：没有食欲减退、反酸、嗳气，没有恶心、呕吐，有轻微腹胀，没有腹痛、腹泻、便秘，没有呕血、黑便、黄疸。

泌尿生殖系统：没有尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

造血系统：没有乏力、头晕、眼花，没有皮肤粘膜苍白、___、出血点、瘀斑，没有鼻出血、皮下出血、骨痛。

消化内科完整病历范文病历编号，__________。

患者姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 科别，消化内科。

主诉，患者自述近期出现反复上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻。

现病史，患者近3个月来出现上腹部隐痛不适，伴有不规律性的恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5kg。

疼痛性质为钝痛，常发生在饭后，可放射至背部，无明显诱因。

患者未予特殊治疗，症状缓解后又反复发作，就诊于本院门诊，行胃镜检查示，胃窦部见一溃疡样病变，活检示，低度异型增生。

患者予以抑酸、保护胃粘膜治疗，症状缓解，但未痊愈。

近一周来疼痛加重，伴有食欲减退，体重继续减轻，遂来我科就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史、输血史等。

个人史，否认吸烟史、饮酒史。

饮食习惯一般，无特殊食物过敏史。

家族史，否认家族遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，自主体位，面色苍白，查体未见皮肤黄染、贫血貌、浮肿等。

心肺腹查体未见异常，腹部平软，上腹部压痛明显，未扪及包块，肝、脾未及大，移动性浊音（－），肠鸣音亢进。

辅助检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L；血生化，血清蛋白总量65g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，游离胆红素10μmol/L；肿瘤标志物，癌胚抗原（CEA）5ng/ml，糖类抗原（CA199）25U/ml；胃镜检查，胃窦部见一溃疡样病变，活检示，低度异型增生；腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊未见明显结石，胆管未见扩张，胃壁可见一溃疡样病变。

初步诊断，上消化道溃疡病伴低度异型增生。

治疗方案，予以抑酸、保护胃粘膜治疗，营养支持治疗，密切观察病情变化。

注意事项，密切观察病情变化，定期复查胃镜检查及肿瘤标志物。

消化内科护理记录单1. 患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•入院日期：•主治医生：2. 主诉患者主诉：（患者自述症状）3. 现病史患者现病史：（详细描述患者目前的病情和症状）4. 既往史患者既往史：（包括手术史、药物过敏史等）5. 体格检查5.1 一般情况•意识状态：•体温：•脉搏：•呼吸：•血压：•皮肤情况：5.2 消化系统•腹部触诊：•肝脏触诊：•脾脏触诊：•肠鸣音：5.3 其他系统•心血管系统：•呼吸系统：•泌尿系统：•神经系统：6. 实验室检查•血常规：•生化检查：•电解质：•凝血功能：•其他特殊检查：7. 影像学检查•腹部X光片：•腹部超声：•CT扫描：•MRI：8. 治疗方案•给予药物：•饮食调整：•卧床休息：•其他治疗措施：9. 护理观察及措施9.1 一般护理观察•意识状态：•体温：•脉搏：•呼吸：•血压：•尿量：•大便情况：9.2 消化系统护理观察•饮食摄入情况：•消化道症状观察：•排气情况：9.3 其他系统护理观察•心血管系统观察：•呼吸系统观察：•泌尿系统观察：•神经系统观察：9.4 护理措施•疼痛管理：•导尿：•管路护理：•饮食指导：10. 护理效果评估•症状改善情况：•实验室检查结果：•影像学检查结果：•患者自觉症状：11. 注意事项•注意事项1：•注意事项2：•注意事项3：12. 护士签名及日期护士签名：日期：。

消化内科病历模板
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

（7）有无发热、体重减轻等。

2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。

（5）肛门指检。

消化内科病历范文病历：消化内科病历日期：20XX年XX月XX日姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁主诉：XXX（患者主述病情所致不适、症状及症状起始时间）现病史：患者于XX年XX月XX日XX时XX分入院，因主诉XXX，活动后腹痛、恶心呕吐、食欲下降X天。

起病较缓，伴X种表现。

无头晕、心慌、胸闷、腹泻、便血，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛，无寒战发热。

曾口服XX药物治疗，但效果不佳。

既往史：无胃肠道手术史、食物过敏史等。

家族史：无重要家族史。

个人史：无肝炎、肝硬化等传染病史；无饮酒、吸烟等不良生活习惯。

体格检查：体温：XX℃，心率：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XX/XX mmHg。

一般状态良好，神志清楚。

可见皮肤黏膜正常色，表情自如。

颈软，向四肢活动自如。

心肺听诊无异常。

腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：WBC：XX×10^9/L，Hb：XXX g/L，PLT：XXX×10^9/L。

肝功能：AST：XXX U/L，ALT：XXX U/L，TB：XX umol/L，DB：XX umol/L。

肾功能：Cr：XX umol/L，BUN：XX mmol/L，尿常规：正常。

电解质：Na+：XXX mmol/L，K+：XXX mmol/L，Ca2+：XXX mmol/L。

胃镜检查：（胃镜检查结果，如检查到溃疡、红斑等病变）（如有）其他检查：（如CT、MRI、病理结果等）诊断：消化内科病理治疗方案：1.改善饮食习惯，适量饮食，忌辛辣油腻食物。

2.给予XXX药物治疗，剂量：XXX，频次：XXX。

3.XXX（如针灸、推拿等其他治疗方法）。

随访计划：1.复查血常规、肝功能、肾功能等相关检查，观察病情变化。

2.XXX适时随访，如有异常情况及时复查。

备注：（如：患者与医生交谈情况、医生对患者的印象等）。

消化内科病历范文基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2021年5月1日•就诊科室：消化内科•主诉：腹痛、腹泻、恶心、呕吐病史现病史患者于3天前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，伴有食欲不振、口干舌燥等不适感。

腹痛为隐痛性质，位于脐周，程度轻重不一，无放射痛。

腹泻为水样便，每日4-5次，无脓血便。

恶心、呕吐为食后即发，呕吐物为食物残渣，无胆汁呕吐。

患者未自行服药治疗。

既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史患者平时饮食规律，不吸烟，不饮酒，无接触有毒有害物质史。

家族史患者父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查患者神志清醒，精神状态良好，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张等阳性体征，肝、脾未触及。

辅助检查实验室检查•血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

•生化检查：血清淀粉酶正常，肝功能、肾功能、电解质正常。

•粪便常规：白细胞阴性，红细胞阴性，隐血试验阴性。

影像学检查腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

治疗对症治疗•给予口服复方黄连素片，每次2片，每日3次，连续服用3天。

•给予口服多潘立酮，每次1片，每日3次，连续服用3天。

•给予口服蒙脱石散，每次1袋，每日3次，连续服用3天。

支持治疗•给予口服葡萄糖盐水，每次500ml，每日2次，连续输液2天。

•给予口服维生素B族片，每次1片，每日3次，连续服用3天。

随访患者于治疗后症状明显缓解，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状均消失。

患者于5月4日出院，建议患者继续注意饮食卫生，避免食用过于油腻、辛辣等刺激性食物，加强锻炼，保持良好的生活习惯。

如有不适，及时就医。

(完整版)消化系统疾病病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- XXX- 就诊日期：XXX主诉患者主诉XX天前开始出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴随食欲不振、腹胀等不适感。

现病史患者约XX天前出现以上症状，伴随性质XX的大便异常，疼痛部位定位于XX。

患者在此期间未接受任何治疗。

既往史- 高血压病，已患有XX年，控制较好。

- 肝炎病史，曾接受过抗病毒治疗。

- 过敏史，对XX药物过敏。

家族史患者家族中有已知患有胃癌的人，其他家族成员暂无相关胃肠疾病。

体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 皮肤：正常色泽，无黄疸、皮疹等异常- 腹部：腹部上腹可见稍凹下陷，有压痛，肠鸣音正常辅助检查- 血常规：XXX- 肝功能：XXX- 胃镜检查：XXX- 腹部超声：XXX诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，经过综合分析与鉴别诊断，初步诊断为：- 主要诊断：XX疾病- 次要诊断：XX疾病治疗方案根据综合诊断结果，制定以下治疗方案：1. 药物治疗：给予XX药物，剂量为XX，频次为XX。

2. 膳食调整：建议患者遵循XX饮食原则，并避免食用XX食物。

3. 注意休息与调整心态：建议患者适当休息，保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。

随访与复查患者将在XX周后进行随访，并根据需要进行相应的复查。

注意事项1. 遵医嘱服药，按时按量服用药物，避免停药或随意调整剂量。

2. 饮食上遵循医生的建议，避免摄入不良食物或过度饮食。

3. 注意观察异常症状的变化，如有明显恶化或新的不适，请及时就诊。

以上为患者XX的消化系统疾病病历，仅供参考。

具体治疗方案，请遵循医生的建议。

如有任何疑问或需要进一步的解释，请咨询医生。

消化内科病历
现病史：患者于1周前开始出现腹痛、腹泻、食欲减退等症状，伴有乏力、头晕、口渴等不适。

腹泻次数约为3-4次/日，大便呈水样，无脓血。

排便后腹痛缓解，但不适感难以完全消失。

患者未自行用药或就医治疗。

既往史：患者无溃疡病、胃炎、肝病等明确诊断，无手术史，无过敏史。

家族史：患者父亲患有糖尿病、高血压，母亲健康。

个人史：患者平时饮食习惯尚可，无吸烟、饮酒等不良习惯，工作生活较为规律。

体格检查：患者神志清楚，表情痛苦，口唇干燥，略有口臭。

腹部触诊软，无压痛，肝脾未触及。

实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.5%；血生化：血糖7.5mmol/L，肝酶轻度升高（ALT 65U/L，AST 57U/L），其他指标正常；粪便常规：红细胞、白细胞、隐血均阴性，寄生虫卵未检出。

初步诊断：腹泻型急性胃肠炎，待排除其他引起腹泻的因素。

治疗方案：给予口服蒙脱石、益生菌等对症治疗，饮食上避免油腻、辛辣食物，适量补充水分，密切观察病情变化。

如症状加重或病程延长，应及时就医。

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消化内科病历书写范文病历基本信息姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年6月1日主诉患者因“腹痛、腹泻、恶心、呕吐”入院。

现病史患者于1周前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，精神差，体重下降明显。

患者自行口服药物治疗，症状未见好转，于今日来我院就诊。

既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史患者平时饮食习惯较差，常食用油炸、辛辣等刺激性食物，饮酒史不详。

体格检查患者神志清楚，体温37.2℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部触诊压痛明显，肠鸣音减弱，未扪及包块。

辅助检查1.血常规：白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

2.肝功能：ALT 68U/L，AST 72U/L，TBIL 18.5μmol/L，DBIL 6.8μmol/L。

3.肾功能：BUN 7.2mmol/L，Cr 85μmol/L。

4.血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 85mmHg，HCO3^-22mmol/L。

5.腹部CT：肠壁增厚，肠腔积液，结肠系膜淋巴结增大。

诊断消化道感染。

治疗方案1.给予抗生素治疗，如头孢曲松、甲硝唑等。

2.给予止泻药，如鸦片类药物等。

3.给予胃肠道促进药物，如多酶片等。

4.给予营养支持治疗，如静脉输液等。

随访计划1.观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

2.定期进行血常规、肝功能、肾功能等检查，评估治疗效果。

3.患者出院后，建议定期复诊，遵医嘱进行治疗。

注意事项1.患者应注意饮食卫生，避免食用生冷、过于油腻等刺激性食物。

2.患者应注意休息，避免过度劳累。

3.患者应按时服药，遵医嘱进行治疗。

4.患者应注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。

结语消化内科病历书写范文，以上是一份消化道感染的病历，通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，结合临床经验和医学知识，制定了合理的治疗方案和随访计划，为患者的康复提供了有力的保障。

消化内科完整病历范文患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：50岁就诊日期：XXXX年X月X日主诉：上腹痛、胃胀气、恶心、呕吐现病史：患者于一周前开始出现上腹疼痛，呈间歇性发作，疼痛性质为胀痛，不向其他部位放射，伴有胃部胀气感、恶心、呕吐，呕吐物为进食后未消化物质，无血液或黑便。

患者胃口较差，食欲不振，体重减轻明显。

患者自发病以来未曾就医，未接受任何治疗。

既往史：患者无肝炎、结核等传染病病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。

个人史：无烟酒史，无过敏史，无近期外出或饮食不洁史。

家族史：患者父亲有高血压病史。

检查结果：体格检查：患者一般情况可，神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，血压126/80mmHg。

腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及。

实验室检查：血常规：白细胞计数正常（WBC 6.3x109/L），红细胞计数正常（RBC 4.8x1012/L）；血生化：血糖正常（FPG 4.8mmol/L），血清白蛋白正常（SERUM ALB 42g/L），胆红素正常（TBIL 10μmol/L）。

影像学检查：腹部B超检查未见明显异常。

初步诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 休息：患者需要保持充足的休息，避免过度劳累。

2. 药物治疗：给予抗胃酸药物治疗，如奥美拉唑20mg口服，每晚一次。

同时给予促进胃肠动力药物，如多潘立酮20mg口服，每日三次。

酌情给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg口服，每日三次。

3. 饮食调理：忌烟、酒，忌辛辣食物和油腻食品，忌空腹进食。

建议多吃清淡易消化的食物，如米粥、稀饭、面条等。

4. 随访观察：患者需要定期随访，观察症状变化和疗效。

疗效评估：患者在以上治疗措施下，症状逐渐好转，上腹痛减轻、呕吐次数减少，食欲逐渐增加。

回诊检查腹部B超未见明显异常。

随访计划：患者将每周来门诊一次，观察症状变化，评估疗效。

如有需要，可调整治疗方案。

术后2个月复查腹部B超，评估疗效。

注意事项：患者需遵医嘱，按时服药，并注意饮食调理，避免劳累。

护理病历科室：消化科病房：7 床位：4 病历号：452017一、基本情况：李全明，男，73岁，已婚，汉族，河南人，缝纫四厂退休电工，家住成都市金府路20号，因反复上腹痛20余年，今年病情加重，间歇昏厥，黑便3天，剧烈疼痛1小时，于2012年12月26日经门诊入院。

本人供史，当天记录。

二、健康史：1、现病史：患者3天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐内容物一次，无咖啡物样式鲜血，无明显腹痛腹胀，无反酸、烧心，随后出现昏厥，跌倒后后面部摔伤，大便失禁，共排出黑色便200克，无抽畜、口吐白沫，2、3分钟意识恢复，但任觉得头昏，出汗乏力，无胸痛，呼吸困难，无头痛，无遗留肢体活动障碍，或感觉异常。

此后，再次呕吐胃内容物一次，排黑便约100 克，立即送至我院急诊就诊，查便潜血阳性，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。

近来无明显消廋。

睡眠欠佳，易惊醒。

近一日大便未解，尿色不黄。

2、既往史：患者于1973年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。

有时深夜也出现疼痛。

以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。

每次发作持续2～3周。

长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。

1992年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，2008年11月在四川省人民医院医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。

疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。

4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。

因经济困难，无继续医治。

平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。

近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3月。

近二年登二楼感气短，易疲劳。

消化内科大病历范文病历。

患者信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，教师。

住址，XX市XX区XX路XX号。

联系电话，1234567890。

主诉：患者因腹痛、腹泻、恶心、呕吐2天入院。

现病史：患者2天前开始出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，腹痛为隐痛性质，位于脐周，伴有腹泻，每日4-5次，大便为稀便，呕吐食物为胃内容物，伴有恶心。

患者未予特殊处理，症状未缓解，遂来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，未定期服药控制，无手术史、输血史。

个人史：患者饮食习惯不规律，偏食，饮食清淡，无过敏史。

患者父母均有高血压史，无其他遗传病史。

体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主体位，步入门诊。

生命体征，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

头颅，无畸形、压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈部，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张。

胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏，心率80次/分，律齐，无杂音。

腹部，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。

四肢，肢体温度对称，无水肿。

实验室检查：血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。

血生化，白蛋白35g/L，总胆红素21μmol/L，ALT 40U/L，AST 35U/L。

血气分析，PH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 90mmHg，HCO324mmol/L。

大便常规，隐血（+），白细胞（+）。

诊断：1. 急性胃肠炎。

2. 高血压病。

1. 对症治疗，患者给予静脉补液、止泻、止吐、降压等对症治疗，症状得到缓解。

2. 营养支持，患者给予轻食、易消化食物，保证充足的营养摄入。

3. 药物治疗，患者给予抗生素治疗，同时加强胃肠道保护治疗。

4. 高血压病治疗，患者给予降压药物治疗，指导患者规范用药，控制血压。

观察与随访：患者住院观察5天，症状明显改善，腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状缓解，营养状况改善，血压稳定。

住院病历姓名：xxx 性别：女年龄：54岁籍贯：湖南益阳民族：汉职业：个体生意户婚姻：已婚工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期：2016.9.12询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。

3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。

就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。

既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。

否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。

循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。

消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。

造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。

神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。

骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。

内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。

个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g 左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。

消化内科病历范文病历。

患者基本信息：姓名，李华。

性别，女。

年龄，45岁。

职业，教师。

住址，XX市XX区XX路XX号。

联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉：患者自述近期出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，体重减轻明显。

现病史：患者于1个月前出现上述症状，开始时仅为间断性轻度腹痛，后逐渐加重，伴有腹胀、恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5公斤。

患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但效果不佳。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯尚可，无特殊饮食偏好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹。

查体，心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

2. 肝功能，ALT、AST、总胆红素正常。

3. 腹部B超，腹部B超示，肝脏大小、形态正常，肝内外胆管未见扩张，胆囊未见明显异常，胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，脾脏大小正常，密度均匀，未见明显异常回声，双肾大小、形态正常，包膜光滑，未见明显异常回声，肾内回声均匀。

4. 腹部CT检查，腹部CT示，腹腔内未见明显异常密度影，腹膜后未见明显异常肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

诊断：1. 消化内科疾病。

2. 非溃疡性消化不良。

治疗方案：1. 综合治疗，患者给予营养支持治疗，口服促胃肠动力药物改善胃肠蠕动，卧床休息，避免食用刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。

2. 药物治疗，口服多潘立酮片，每日3次，每次1片，促进消化液分泌，改善消化功能。

随访及预后：患者随访1周后，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状明显缓解，食欲逐渐好转，体重开始回升，未见不良反应。

建议患者继续规范治疗，定期复查。

以上病历仅供参考，如有类似症状，请及时就医。

消化内科护理病历病情简介病人，××，64岁，因“反复便血两月余”于2014年3月23日入院。

体查：128/77mmHg。

电子结肠镜检查：诊断：1 溃疡性直肠炎 2 横结肠糜烂待病理；病理回复：粘膜慢性炎，灶性糜烂。

腹部+泌尿系（彩色B超）：诊断：肝左外叶囊肿声像，胆息肉声像，胰腺超声检查未见异常，脾脏超声检查未见异常，双肾超声检查未见异常，双侧输尿管未见扩张，膀胱超声检查未见异常，前列腺增大声像；DR胸部：诊断：双肺纹理增多、模糊。

结合临床。

主动脉硬化。

心脏彩超：诊断：升主动脉、主动脉瓣老年性退行性变声像；粪便OB:黄褐色，软便带血白细胞1+，红细胞++，虫卵阴性，潜血OB+++。

护理评估1、健康史及相关因素：病人64岁，曾行肠镜提示溃疡性直肠炎。

2、身体状况：病人体温、脉搏、呼吸正常，血压偏高，意识清，腹平，全腹无明显包块，中下腹轻度压痛，无反跳痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常。

双下肢无明显浮肿。

3、辅助检查：电子结肠镜检查：诊断：1 溃疡性直肠炎 2 横结肠糜烂待病理；病理回复：粘膜慢性炎，灶性糜烂。

潜血OB+++。

4、心理状态：病人精神尚可，神志清，稍微焦虑。

健康教育：1、疾病知识指导。

由于病因不明，病情反复，迁延不愈，常给病人带来痛苦，尤其是排便次数增加，给病人的精神和生活带来很多困挠，易产生自卑、忧虑，甚至恐惧心理，应鼓励病人树立信心，以平和心态对待疾病，自觉地配合治疗。

2、用药指导。

嘱病人坚持治疗，不要随便更换药物或停药，教会病人识别药物的不良反应，出现异常情况如疲劳、头痛、发热、手脚发麻、排尿不畅等症状要及时就诊。

3、指导病人合理选择饮食，避免粗纤维多渣及辛辣生冷刺激性饮食，少食或不食牛奶或乳制品，减少肠道刺激。

饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。

4、加强病人及病人家属的遵医行为，控制饮食。

5、强调定期复诊，定期复查结肠镜的重要性。

患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。

2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。

体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。

实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。

2. 肝功能检查未见异常。

3. 粪便隐血试验阳性。

影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。

2. 腹部B超未见明显异常。

初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。

2. 消化性溃疡伴出血。

治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。

2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。

3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。

4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。

随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。

继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。

检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。

1病例介绍患者，女，53岁，因发热、咳嗽、咳痰2周，门诊以肺感染收住内二科，入院前应用克林霉素十天，入院时查T36.2℃、P60次／分、R20次／分、BP120/80mmHg。

予抗感染、止咳化痰、营养心肌、能量合剂等对症支持治疗。

2月16日患者出现腹痛腹泻（每日十余次），发热（T38.9℃）等症状。

经会诊转消化内科治疗。

大便涂片镜检出真菌孢子（+），大便培养示克柔念珠菌，对氟康唑敏感。

考虑肠二重感染，肺二重感染，立即调整治疗方案：停用抗生素，予抗霉菌药物、肠微生态制剂、静脉营养药物等对症支持治疗。

患者于2月25日腹泻次数开始逐渐减少，于2月28日体温恢复正常，咳嗽症状消失。

于3月7日大便次数、性状恢复正常。

至3月11日患者T36.8℃、P62次／分、R20次／分、BP110/75mmHg，大便每日1次，为黄色成形软便。

停用氟康唑，应用整肠生。

办理出院手续。

2护理2.1仔细询问过敏史本例患者对头孢类、青霉素类及其他类（如安乃静、白蛋白等）都曾发生过过敏反应。

经仔细询问得知，过敏史如下：1982年在做青霉素皮试期间，1985年在做链霉素皮试期间分别出现过敏症状（胸闷、闭气等）；1991年静滴白蛋白5分钟后全身出现皮疹、丘疹，继之颜面、喉头水肿；1997年静滴头孢噻肟钠（皮试阴性）5分钟后出现胸闷、闭气；2000年静滴头孢曲松钠（皮试阴性），1个小时后出现胸闷、闭气，口唇，颜面紫钳；2001年在护士配药室洗手期间（本患者为医院工作人员）发生晕倒，每次都积极抢救，转危为安。

2.2密切观察病情变化除密切观察生命体征外，要特别重视观察用药期间的反应。

任何不良反应都应引起高度重视。

不宜快速输液，输液途中，每更换一组药液都应严密观察。

服用口服药之前，一定要仔细阅读说明书，服药期间应密切观察药物不良反应。

2.3护理措施鉴于患者特殊体质，入住我科期间，通知所有护士采取了以下措施：2.3.1规范操作严格执行三查七对，检查药品、注射器、输液管的质量、效期，任何操作前（如配药、打针、换药等）都必须正规洗手。

----第六节消化内科病历-----------消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。

不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。

本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。

对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。

如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。

此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。

不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。

肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。

腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。

（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。

肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。

各器官功能及主化测定，可视需要采用。

X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。

（张贤康）-----------消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。