消化内科护理病历(新)

消化内科护理病历

病人资料：吴冠洪男57岁

上腹部不适伴黑便3天入院。病人大约于3天前无明显诱因下出现上腹部不适，间歇性胀感，伴有隐痛，排黑色成形大便多次，时有反酸及嗳气。

体格检查：T：36.7℃P：98次/分R：20次/分BP：136/88mg 发育正常，甚至清楚，营养中等，轻度贫血面貌。

入院诊断：1、上消化道出血2、十二指肠球部溃疡

3、失血性贫血（轻度）

护理评估

神志清楚，呼之能应，对答切题，自行饮食，无咀嚼困难，口腔黏膜完整，无吞咽困难，睡眠正常，未发现排尿异常，排黑色大便，四肢活动自如，皮肤完整，生活中无吸烟习惯，但每天都有喝酒习惯。中上腹部有轻度疼痛，有轻微头晕，心理状况比较焦虑。