消化内科护理查房

消化内科护理教学查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房地点：消化内科病房。

主持人：[主持人姓名]责任护士：[护士姓名]参加人员：消化内科护理团队（包括实习护士若干）一、病例介绍。

责任护士：嗨，大家好！今天咱们查的这个患者是个挺典型的病例呢。

患者李大爷，65岁，因为“上腹部疼痛伴恶心、呕吐3天”入院的。

大爷说他这疼痛啊，就像有个小爪子在肚子里挠似的，一阵一阵的，可难受了。

他还说呕吐物都是一些胃内容物，没看到有血啥的。

既往史呢，大爷有高血压病史10年了，一直在吃降压药，但是血压控制得也就马马虎虎吧。

还有啊，大爷这人爱抽烟，一天能抽半包呢，喝酒也没少喝，就喜欢每餐来点小酒，这不良习惯可不少。

入院的时候查体，生命体征还算平稳，体温37.2℃，血压140/90 mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。

腹部呢，上腹部有轻度压痛，没有反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音也正常。

咱们给他做了胃镜检查，结果显示是十二指肠溃疡。

这十二指肠溃疡啊，就像那小马路坑坑洼洼的，黏膜有破损呢。

二、护理评估。

实习护士小A：老师，那我们对这个患者的护理评估都要从哪些方面入手呢？责任护士：这你可问对了。

首先呢，咱们得评估他的一般情况，像他的神志啊、精神状态、营养状况这些。

你看李大爷，刚来的时候精神有点萎靡，毕竟肚子疼得难受，吃也吃不好。

营养状况呢，他有点偏瘦，可能和他这几天生病吃不下东西有关系。

然后就是身体评估，除了刚才说的腹部的情况，还得看看他的皮肤黏膜有没有黄疸啊，因为消化系统的问题有时候会影响肝功能，导致黄疸。

不过李大爷没有这种情况。

还有就是心理社会评估，这也很重要哦。

大爷生病后就担心自己的病治不好，还担心住院花钱多，心里负担可重了。

他家里人呢，倒是挺关心他的，一直在陪着。

三、护理诊断。

实习护士小B：老师，那根据这些评估，我们能得出哪些护理诊断呢？责任护士：那可不少呢。

首先就是疼痛，和十二指肠溃疡有关，这是他目前最主要的问题，疼起来大爷就皱眉头，看着都心疼。

消化内科护理查房记录范文一、查房时间。

[具体日期]，上午[X]点。

二、查房地点。

消化内科病房。

三、参加人员。

护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、实习护士[实习护士姓名]四、患者基本情况。

1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 诊断：胃溃疡伴出血。

五、查房目的。

1. 了解患者目前病情及治疗护理情况。

2. 对患者现存的护理问题进行评估，并制定进一步的护理计划。

3. 对实习护士进行临床教学指导。

六、查房过程。

# （一）责任护士汇报。

责任护士[责任护士姓名]：“护士长，各位姐妹，咱今天这个患者呀，是个挺典型的胃溃疡伴出血的病例。

患者是因为上腹部疼痛，还有黑便来住院的。

来的时候呀，那脸色有点苍白，精神状态也不太好。

咱现在给他采取的是禁食、抑酸、止血这些治疗措施。

目前患者的生命体征还算平稳，不过这腹痛还是会时不时地发作一下。

”# （二）床边查看患者。

大家来到患者床旁，护士长亲切地和患者打招呼：“大爷，今天感觉咋样啊？”患者回答道：“还是有点肚子疼，不过比刚来的时候好多了。

”护士长查看了患者的腹部情况，然后对责任护士说：“你看啊，这腹部还是有点压痛，不过比之前有所减轻，这说明咱的治疗还是有效果的。

但是咱们还得继续密切观察。

”护士[护士1姓名]查看了患者的输液情况，笑着对患者说：“大爷，这液输着没啥不舒服的吧？您可别乱动啊，这药水就像小卫士一样，在您身体里和病魔打仗呢。

”患者被逗笑了：“姑娘，我知道了。

”实习护士[实习护士姓名]有点紧张地站在一旁，护士长拍拍她的肩膀说：“来，小[实习护士姓氏]，你也来看看患者的状态，摸摸脉搏，测测血压，实践出真知嘛。

”实习护士小心翼翼地操作着，在护士长的指导下顺利完成了测量。

# （三）护理问题讨论及护理计划制定。

1. 疼痛。

护士长：“这疼痛是目前患者比较明显的一个问题，大家说说看，我们现在都做了哪些措施来缓解疼痛呢？”责任护士：“我们按照医嘱给他用了抑酸药，像奥美拉唑，这个药能减少胃酸对溃疡面的刺激，从而减轻疼痛。

消化内科护理查房查房时间：2024年5月15日上午8:00-9:00查房护士：XX患者信息姓名：张性别：女年龄：60岁入院日期：2024年5月10日主诉：腹痛、恶心、呕吐诊断：急性胆囊炎查房内容1.病情观察-患者一般情况：面色苍白，有轻度疲劳，精神状况尚可，有自主进食，言谈合作。

- 体温：36.8℃，血压：120/70mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。

-疼痛评估：患者表现轻度腹痛，VAS评分为3分。

-皮肤：无明显黄疸，有些发干，未见明显湿疹或瘙痒。

-消化系统：腹平坦，软，无明显压痛，未见明显肠鸣音。

2.病情评估-胃肠功能状况：患者出现恶心、呕吐症状，为胆囊炎的常见症状，需密切关注排便情况是否正常。

-肝脏功能状况：由于胆囊炎可能影响肝脏功能，需要关注患者的肝功能化验指标，如肝酶、胆红素等。

3.医嘱执行-给予抗生素：根据医生的嘱托，给予患者口服头孢唑肟片，3次/日，疗程7天。

-患者禁食：禁食脂肪食物，以减轻对胆囊的刺激，保护胆囊的功能恢复。

-配合胆疾病饮食：给予低脂、高维生素的饮食，规定分餐进食，每次少量多餐。

4.病情记录-记录患者腹痛的程度和时间，以及相关的伴随症状如恶心、呕吐等。

-记录患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。

-记录患者的饮食和排便情况，如进食量、饮食习惯，排便次数、便质等。

-记录患者的病情变化，如腹部体征、皮肤黄疸、疼痛缓解程度等。

5.相关伴随症状护理-呕吐护理：保持患者头部侧抬位，避免患者平躺引起呕吐加重或误吸。

-协助患者腹部疼痛缓解：可协助患者采取表面按摩、热敷、体位调整等减轻腹痛的措施。

备注：患者目前病情稳定，无明显并发症，胆囊炎的疗程为约7-10天。

需继续密切观察病情变化，及时向主治医生汇报，以便调整治疗方案。

总结：通过对消化内科护理查房的内容进行详细观察和评估，可以帮助护士及时发现患者的病情变化和并发症，并采取相应的护理措施。

同时，合理执行医嘱，规范记录患者的生命体征及病情变化，有助于医生了解患者的疾病进展，进而调整治疗方案。

消化内科护理病例讨论时间：1月25日地点：示教室参加人员：全体护士主持：护士长主题：针对肝源性糖尿病患者的饮食如何进行宣教可提高患者的依从性病历介绍：（ID号E1737782）责任护士：付**34床患者张*、59岁、已婚男性、湖南长沙人、省直医保(本院职工)、患者因反复黑便3年余，咳嗽咳痰、气促1周于1月22日入住我科，当时生命体征平稳。

入院诊断 1.混合性肝硬化失代偿期（酒精性+病毒性）、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。

患者既往有糖尿病、乙肝病史，有抽烟、饮酒史，有PNC、磺胺类药物过敏史，有输血史。

入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。

患者检查检验指征除胸片有肺部感染外，未见其他非本身疾病阳性体征。

患者现遵医嘱予以门冬胰岛素（早16u，中16u，晚16u）及甘精胰岛素针（晚25u）降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l。

患者目前对自己本身疾病不太重视，依从性较差，三年内前后在我科入院4次，基本原因雷同。

护士长：针对于这类患者大家在工作中有什么困难？责任护士**：这位病人已经在我科长期反复住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵医行为不高，就像每天监测血糖，特别是餐后血糖都不能按时呼叫我们经常以“忘记看吃饭时间”为理由拒测餐后血糖，而且家属经常只是送个饭就离开了。

至于饮食方面，此病人特别爱吃零食，想吃什么就吃，对于我们的护理工作很难开展。

护士长：那么针对于这类病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在临床上我们可能定义为肝源性糖尿病，那么我们先一起学习一下，相关的知识。

护师**：针对于这类病人的情况，我收集了相关饮食方面的资料，分享给大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低达到糖尿病的诊断标准,约50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退,其中20%～30%最终发展为糖尿病。

肝源性糖尿病多缺乏特异性临床表现且病情多变,而临床症状常又被原发肝病掩盖;患者对此类疾病知之甚少,更易引起患者恐惧、焦虑,同时患者还易发生便秘、用药剂量多变等多方面问题,因此,及时诊断、正确治疗及合理护理对有效控制血糖,改善患者预后均十分重要。

消化内科护理查房1. 查房目的消化内科护理查房的目的是为了评估和监测消化系统疾病患者的病情，制定有效的护理计划，并及时调整治疗方案，以促进患者康复。

2. 查房内容2.1 患者状况评估- 包括患者基本信息、入院诊断、病情变化等内容。

- 评估体征（如血压、心率、体温、呼吸等）和症状（如恶心、呕吐、腹痛等）是否有改善或加重。

2.2 摄入与排泄评估- 评估患者的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好和特殊要求。

- 评估患者的排便情况，包括排便频率、形状和颜色等。

2.3 药物治疗评估- 评估患者的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径和疗效等。

- 观察患者是否存在药物不良反应或药物相互作用等问题。

2.4 护理措施评估- 评估患者接受的护理措施，包括导尿、换药、饮食指导等。

- 检查患者的护理措施执行情况和效果。

2.5 实验室与辅助检查评估- 评估患者的实验室检查结果（如血常规、肝功能、电解质等）和辅助检查结果（如B超、CT等）。

- 分析检查结果是否有异常变化，并及时与医生沟通。

3. 查房步骤1. 准备好查房所需的工具和文档，如病历、护理记录等。

2. 与患者和家属建立良好的沟通关系，了解他们的需求和关注点。

3. 仔细查阅患者的相关资料和检查结果，对其病情有一个全面的了解。

4. 逐一评估患者的状况，包括体征、症状、摄入与排泄、药物治疗、护理措施以及实验室与辅助检查情况。

5. 根据评估结果，与医生和护理团队讨论患者的治疗计划和护理需求。

6. 制定并及时更新患者的护理计划，确保护理措施得到有效执行。

7. 记录查房过程中的重要信息和观察结果，提交给医疗团队和护理管理人员。

4. 注意事项- 查房时应尊重患者的隐私权，与患者保持良好的沟通和互动。

- 保持查房时的耐心和细心，注意细节，不要遗漏重要信息。

- 及时与医疗团队和护理管理人员沟通，共同讨论患者的治疗方案和护理计划。

以上是关于消化内科护理查房的内容和步骤，希望对您有帮助。

如有任何问题，请随时与我联系。

消化内科护理查房姓名:何晓玲学校:西南医科大学基本信息:郑一,女,80岁,重庆人,汉族,丧偶,医保,芒种时节发病,育有3个子女,子女体健。

个人史,家族史,过敏史无特殊。

家庭与睦,社会支持系统良好。

对疾病部分了解,认知能力中上。

2016年6月7日11时14分入院。

主诉:反复上腹胀痛4年余,再发伴纳差1周。

现病史:患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适,饭后明显,伴有反酸烧心,嗳气,曾行胃镜检查提示:慢性胃炎。

自诉期间曾出现黑便;经住院治疗好转,其后患者上腹部胀痛反复发作,长期服用保护胃粘膜药,症状可缓解。

1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重,伴食纳减少,反酸烧心,为求进一步诊治,由门诊拟“纳差待查,糖尿病,高血压”收入我科。

入院时:患者上腹部胀痛,饭后加重,伴有反酸烧心,嗳气后觉胀满缓解,口干口苦,食纳差,无恶心呕吐,偶有咳嗽咳痰,右下肢疼痛不适,活动受限,夜寐差,大便干结,2-3日1行,小便色黄,夜尿频多。

近期体重无明显变化。

既往史:原发性高血压病史20余年,口服硝苯地平缓释片1片,Bid,血压控制可。

冠心病病史,服用血栓通片、银杏叶片。

20余年2型糖尿病史,皮下注射门冬胰岛素30R降糖,早26U,中18U,晚26U,血糖控制在正常范围内。

曾患糖尿病足,现已治愈。

重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史,曾行右侧股骨置换术。

入院查体:T36、6OC P78次/分R19次/分BP160/82mmHg发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作,轮椅推入病房。

全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未扪及。

眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,肺部叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及吸气末湿罗音。

心律齐,心率:78次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软,剑突下及上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。

右下肢可见长约10cm手术瘢痕,右下肢活动障碍,右侧锁骨错位,右上肢活动障碍,无明显疼痛。