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5种肺部感染的影像学鉴别（多图）1、细支气管炎急性细支气管炎胸片可见细支气管壁增厚、肺门周围的线性高密度、细支气管周围实变，常为双侧（图1A）。
急性细支气管炎的 CT 和 HRCT 表现为斑片状肺膨胀不全，常合并支气管壁增厚和马赛克样肺灌注（图1B）。
图1 3 岁，男，病毒性细支气管炎A．正位胸片显示双侧肺门周围线样高密度影（箭头），符合支气管壁增厚和肺塌陷；B．轴位 CT显示斑片状肺塌陷（大箭头）和小叶状空气潴留（小箭头）急性细支气管炎，特别是与儿童早期获得的腺病毒感染相关的支气管炎，可能会导致Swyer-James 综合征（缩窄性细支气管炎或闭塞性细支气管炎）（图2）。
图2 Swyer-James 综合征A．胸部正位片可见左侧肺门减小（箭头），左肺上叶密度相对降低，气管向左侧移位，表示左肺上叶体积减小；B．轴位 CT 可见左肺上叶密度相对降低，伴随支气管壁不规则增厚、扩张（箭头）2、大叶性肺炎特征是早期周围高密度影，迅速进展融合为均质的实变影（图3），少数情况下大叶性肺炎可以累及整个肺叶，此时称为气腔肺炎，大叶性肺炎或气腔肺炎常见空气支气管征（图4）。
大叶性肺炎或气腔肺炎可引起肺叶增大，即叶间裂膨出征（图5）。
图3 大叶性肺炎胸部正位片显示右肺中叶均匀实变影 ( 箭头 )，提示肺炎球菌性肺炎图4 气腔肺炎，空气支气管征肺炎球菌性肺炎的患者，胸部正位片可见均匀实变影，合并管状透亮影 ( 箭头 )，即空气支气管征图5 气腔肺炎，叶间裂膨出征胸部正位片可见右肺上叶均匀实变合并叶间裂向下移位，血液及痰中均发现克雷伯杆菌3、支气管肺炎支气管肺炎的表现为大片实变影，早期局限于1个或多个肺段(图6)，接着进展为多灶性，常为双侧实变影。
图6 支气管肺炎A.胸部正位片可见右肺下叶斑片状实变影，符合支气管肺炎；B. 轴位 CT 可见右肺下叶多个小结节影，一些病灶呈分支状( 箭头 )，为典型的树芽征，这表示支气管内感染；C. 粗大标本可见树芽状混浊影(箭头)(引自Martha L.Warnock博士，加利福尼亚大学病理系名誉教授 )4、间质性肺炎典型的间质性肺炎的胸部X 线表现是双侧对称分布的线性或网状高密度影（图7）。
新型冠状病毒肺炎的影像学表现与鉴别诊断一．概述新型冠状病毒肺炎（oronavirus disease 2019，COVID-19），是以肺部病变为主的新型传染病。
还可引起胃肠道、肝和神经系统损害，临床表现与其他病毒性肺炎非常相似，主要通过飞沫、接触等方式传播。
二．临床表现1)轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多数患者预后良好，多在 1 周后恢复。
2)重症、危重症患者在病程中可为中低热、甚至无明显发热。
重症患者多在发病 1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、心肌损害、难以纠正的代谢性酸中毒和出血及凝血功能障碍。
3)多数患者预后良好。
儿童病例症状相对较轻。
老年人和有慢性基础疾病者预后较差。
部分中青年患者由于机体强烈的炎症反应进而出现暴发性多器官衰竭(呼吸、循环)，预后很差，少数患者病情危重，甚至死亡。
三．影像学表现1.X 线表现:COVID-19 病变早期胸部X 线检查多无异常发现。
临床普通型患者可表现为两肺野外带胸膜下局限性小斑片状阴影；重症患者双肺多发渗出、实变，病灶融合呈大片状，可伴有少量胸腔积液。
2.CT 表现：(1)双侧胸膜下单发或多发的斑片状或节段性磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO），可见肺纹理增粗形成的条索状、网格状影（铺路石征），其内或周围可见增粗血管影。
(2)双侧胸膜下小结节影或条索影。
部分实变，其内可见支气管影与小叶间质增厚，牵拉性支气管扩张。
(3)病变在肺底胸膜下或沿支气管分布为主。
(4)少空洞改变，未见淋巴结肿大及胸腔积液。
单个肺叶单发毛玻璃影，内见线状血管征及伴行“空气支气管征”。
单个肺叶多发毛玻璃影，紧贴叶间胸膜。
两个肺叶单发毛玻璃影，左下方毛玻璃影内见小叶核心实变结节。
两个肺叶多发毛玻璃影，内见“点状血管征”。
铺路石征：右上肺片状毛玻璃影内见细网格状影。
小叶核心结节：左上肺毛玻璃影中心见实性结节，呈小叶核心分布。
疑似及确诊新冠肺炎的临床及胸部CT影像特点
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的疾病。
其临床表现包括发热、干咳、乏力等，胸部CT为其诊断和监测疾病进程非常重要。
以下是疑似及确诊新冠肺炎的临床及胸部CT影像特点。
临床表现
疑似及确诊新冠肺炎患者的主要临床表现是发热、干咳和乏力，这些症状通常也伴随着其他症状，如喉咙痛、肌肉疼痛、头痛、嗓音嘶哑、咳痰和呼吸急促等。
根据临床表现和流行病学史评估，可初步判断是否为疑似新冠肺炎病例。
胸部CT表现
1.双肺多发散在磨玻璃影：表现为双肺多发散在的磨玻璃影，即肺部透明度降低，呈毛玻璃状或薄状，散在于肺野内。
多见于早期新冠肺炎患者。
2.双肺实变：表现为双肺实质密度增高与肺纹理模糊，可以伴随磨玻璃影出现。
在疾病发展较迅速的情况下常见于新冠肺炎患者。
3.胸腔积液：新冠肺炎患者可以伴随胸腔积液，表现为在胸膜下、肺门旁或肺内部的液体积聚，可以压迫肺组织，影响呼吸功能。
4.肺大疱：新冠肺炎患者可以出现肺大疱，通常是突然发生肺组织局部坏死，导致组织塌陷，形成空洞。
5.肺纹理增多：肺纹理是肺部支气管、血管、淋巴管等结构在CT上的反映。
新冠肺炎患者CT表现为肺纹理增多，与其他肺炎不同。
总之，疑似及确诊新冠肺炎的临床及胸部CT影像特点包括双肺多发散在的磨玻璃影、双肺实变、胸腔积液、肺大疱和肺纹理增多等。
对于有流行病学史或疑似症状的患者，应及时进行胸部CT检查，以便进行更准确的诊断和治疗。
2019年华医网继续教育答案-372-难治性肺炎的临床
处理策略
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)如何处理“难治性肺炎”
1、延迟难治性肺炎的影像学吸收的因素不包括()
A、老年
B、女性[正确答案]
C、基础病
D、重症
E、特殊病原
2、表示难治性肺炎“治好”的征象不包括()
A、退热
B、WBC正常
C、大小便正常[正确答案]
D、影像吸收
E、主观症状好转
3、难治性肺炎重症患者的影像学充分吸收需要的时间大概为()
A、2周
B、4周
C、7周
D、10周[正确答案]
E、12周
4、对于抗生素治疗超过10天的肺炎患者，肺部阴影在起病多长时间内不吸收则表示为不吸收的肺炎()
A、4周
B、8周
C、12周[正确答案]
D、14周。
广州番禺区慢防站---病毒性肺炎影像学特征赖静文广州市番禺区慢性病防治站概述◆ 病毒是呼吸道感染的最常见原因。
病毒性肺炎的影像学表现多种多样，并且与其他非病毒感染性和炎症性疾病的影像学表现重叠。
然而，识别潜在的病毒病原体可能并不总是那么容易。
有许多基于成像模式识别病毒病原体的指标，这些指标与病毒感染的发病机制有关。
同一病毒家族中的病毒具有相似的肺炎发病机制，且成像模式具有可区分的特征。
◆ 病毒性肺炎的计算机断层扫描 (CT) 表现多种多样，可能受宿主免疫状态和病毒病原体潜在病理生理学的影响。
◆ 呼吸道合胞病毒显示以气道为中心的疾病模式，具有“树芽”征和支气管壁增厚。
腺病毒表现为多灶性实变或磨玻璃影（GGO），腺病毒肺炎患者比其他病毒感染或细菌感染患者更常见 GGO。
病毒性肺炎的发病机制病毒性肺炎的CT表现与肺部病毒感染的发病机制有关。
◆ 呼吸道合胞病毒（RSV）和人类副流感病毒（HPIV）在鼻咽上皮中复制，扩散到肺部，并诱发细支气管炎并伴有小气道上皮细胞的脱落。
◆ 人类偏肺病毒（HMPV）还感染肺上皮并诱导炎症级联反应。
RSV肺炎、HPIV肺炎和HMPV肺炎的CT表现相似。
病毒常表现为多灶性斑片状实变伴GGO，也可见小叶中心结节伴支气管壁增厚。
◆流感病毒弥漫性侵入呼吸道上皮，导致坏死性支气管炎和弥漫性肺泡损伤，表现为实变。
◆腺病毒影响终末细支气管并引起细支气管炎，可能伴有坏死性支气管肺炎。
◆单纯疱疹病毒(HSV)在气道和肺泡中均具有致细胞病变作用；这些表现为不透明的多焦点分散空域模式和支气管周围实变的主要区域。
在肺活检组织或支气管肺泡灌洗液的细胞学检查中可以观察到核内包涵体。
◆巨细胞病毒(CMV)表现出急性间质性肺炎，伴有弥漫性肺泡水肿和纤维蛋白渗出物。
病毒性肺炎的典型 CT 模式图 1。
示意图显示病毒性肺炎的典型 CT 模式。
(a) 水痘-带状疱疹病毒引起的肺炎显示多灶性1-10mm界限清晰或界限不清的结节（箭头），双肺周围有晕征或斑片状GGO（箭头）。
(b) 由巨细胞病毒（CMV）引起的肺炎显示双肺弥漫性斑片状GGO，伴有小叶间隔增厚（箭头）。
(c) 由人类偏肺病毒（HMPV）引起的肺炎在双肺的支气管血管束上显示出多个边界不清的结节（箭头）或GGO（箭头）。
这些发现与属于同一病毒科的人类副流感病毒（HPIV）肺炎相似。
(d) 由甲型流感病毒引起的肺炎显示沿支气管血管束的多个不规则实变区域（箭头）和双肺弥漫性GGO（箭头）和小叶间隔增厚。
(e) 鼻病毒引起的肺炎显示双肺有多个不明确的 GGO 斑片状区域（箭头）和小叶间隔增厚（箭头）。
腺病毒◆ 腺病毒性肺炎显示双侧多灶性 GGO，图像上有斑片状实变，可能显示肺叶或节段性分布，提示支气管肺炎（图2），类似于细菌性肺炎。
◆ 过度充气和肺叶不张在婴儿和儿童中很常见。
腺病毒肺炎的长期后遗症，如支气管扩张、闭塞性细支气管炎、单侧肺透亮综合征（Swyer-James-Macleod）等。
图2。
一名20岁男性因腺病毒引起的肺炎，伴有发热、咳嗽和呼吸困难。
(a) 初始胸片显示左中下肺和右下肺区边界不清的斑片状实变和GGO（箭头）。
（b，c）同一天在叶间支气管水平（b）和下肺静脉水平（c）获得的轴向胸部CT图像（5 mm 厚）显示边界不清的斑片状 GGO（箭头）和肺叶实变（箭头）。
疱疹病毒◆ 下呼吸道受累有两种可能的途径：口咽感染吸入或延伸到下呼吸道系统和脓毒症患者的血行播散。
◆ HSV感染可在病理评估中显示三种形式的肺部受累：坏死性气管支气管炎、坏死性肺炎或间质性肺炎。
呼吸道感染患者可出现发热、咳痰、气短、气管溃疡相关假膜引起的上气道阻塞征象。
◆ HSV肺炎通常在胸片上显示斑片状双侧实变和 GGO，伴有小叶、节段或亚节段分布（图 3a）。
也可能存在网状影。
CT 主要显示 GGO 的多灶节段或亚节段区域和次要的实变局灶区域。
胸腔积液很常见。
小叶中心结节的存在还是较大的存在是有争议的；然而，它们可能是由于病毒性肺炎本身、多发性出血性结节或并存的真菌性肺炎。
在免疫功能低下和免疫功能正常的患者的 CT 表现之间没有观察到差异。
单纯疱疹病毒图3。
一名患有多发性骨髓瘤的72岁女性因HSV引起的肺炎。
(a) 初始胸片显示双肺模糊不清的弥漫性网状影（箭头）。
（b，c）隆突（b）和左下肺静脉水平（c）的轴向薄层（1mm）CT图像显示弥漫性间质和小叶间隔增厚（箭头）与两肺斑片状GGO（箭头）。
少量双侧胸腔积液（*）。
水痘-带状疱疹病毒◆ 水痘-带状疱疹病毒感染（即水痘）通常是儿童的一种自限性良性疾病。
但播散性水痘-带状疱疹病毒感染可导致9%～50%的死亡率，其中肺炎是最常见和最严重的并发症。
淋巴瘤患者和免疫功能低下或怀孕的患者发生播散性疾病的风险增加。
◆ 水痘感染的诊断通常可以根据临床表现（皮疹、肺部症状和与水痘患者接触史）来确定。
随着从最初的疾病中恢复，观察到球形结节随机散布在整个肺实质中。
组织学上，结节由外部层状纤维囊组成，包裹着透明化的胶原蛋白或坏死组织。
可以看到散在的不同大小（1-10毫米）的小钙化。
◆ 水痘病毒与疱疹病毒相比表现出不同的模式。
水痘-带状疱疹病毒性肺炎的胸部影像学检查结果包括多个5-10毫米的边界不清的结节，这些结节可能融合（图4a）。
肺门淋巴结肿大和胸腔积液不常见，但也可能存在。
皮损改善后，小肺结节通常会在一周内消失，但可能持续数周。
◆ CT通常显示1-10mm界限清楚或界限不清的结节，周围有GGO晕征、斑片状GGO以及在双肺弥散的结节合并。
病灶可能钙化，清晰的散在2-3毫米高密度钙化可能持续存在。
这些小的钙化结节也可见于肺结核或尘肺病等其他疾病的患者，但在水痘感染的患者中，这些钙化通常很小（2-3 mm），数量众多，界限清楚，随机分布，而不是小叶中心或在其他正常的肺中显示外淋巴分布，没有明确的纤维化或其他实质异常。
据报道，在接受肺移植的患者中，纵隔淋巴结肿大和小叶间隔增厚。
这些发现也随着抗病毒治疗后皮肤损伤的愈合而消失。
对于活动性水痘、易感因素、肺部新出现小结节浸润的患者，应考虑和/或排除水痘-带状疱疹病毒性肺炎的诊断。
图4。
一名53岁男性在患病前5个月接受了肝移植，因水痘-带状疱疹病毒(α-Herpesvirinae) 引起肺炎。
（a）最初的胸片显示双肺多灶性网状结节浸润（箭头）。
（b，c）同一天获得的薄层（1mm）轴向CT图像（b）和冠状重建CT图像（5mm）（c）显示多灶性边缘不清的小结节（箭头），双肺有GGO晕征。
巨细胞病毒◆ CMV是一种常见的人类病原体，通常会在免疫功能正常的患者中引起无症状感染或轻度流感样症状。
然而，由于潜伏病毒的重新激活或输注CMV 血清阳性的骨髓或血液制品，它可能导致免疫功能低下的患者发生危及生命的肺部感染。
移植和长期皮质类固醇治疗是重要的危险因素。
移植后早期（30-100天）是巨细胞病毒感染的关键时期，巨细胞病毒感染是造血干细胞移植和实体器官移植的常见并发症。
对于实体器官移植，肺和小肠移植受者的风险最高，这可能与免疫抑制的强度和移植器官中淋巴组织的数量有关。
◆ 宿主因素可影响巨细胞病毒感染的病理生理。
在接受移植的患者中，T细胞介导的对感染的反应会诱导抗原在肺中表达，从而导致严重的坏死性肺炎。
然而，在具有更严重免疫缺陷的艾滋病患者中，可能难以产生严重的免疫反应，并且肺损伤似乎是CMV的细胞病变作用的直接结果，具有高密度的CMV包涵体在组织病理学检查中观察到更严重和弥漫性的肺泡损伤。
◆ 主要的影像学表现是双侧不对称 GGO、边界不清的小叶中心小结节和气腔实变（图5）。
还观察到小叶间隔增厚。
然而，肿块和肿块样浸润在AIDS患者中比在非AIDS患者中更常见。
在早期，骨髓移植后长达100天，两种最常见的病原体是CMV和血管侵袭性曲霉菌病。
Pneumocystis jirovecii 也可发生在骨髓移植后的早期，但由于磺胺甲恶唑/甲氧苄啶的有效预防，现在移植受者比较少见。
由CMV或肺孢子虫引起的肺炎很难区分，特别是在疾病的早期，当CT图像上可见双侧GGO时。
然而，小结节或边界不清的GGO和实变是CMV肺炎的典型特征，而在卡氏肺孢子虫肺炎患者中更常见的是顶端分布均匀的 GGO。
图5。
一名患有移植物抗宿主病的28岁男性慢性粒细胞白血病骨髓移植后因 CMV引起的肺炎。
(a) 初始胸片显示双肺弥漫性 GGO（箭头）。
（b，c）同一天获得的轴向薄层（1mm）CT图像，在气管下水平（b）和叶间区水平（c），显示GGO结节不清晰，小叶间隔增厚（箭头）和双肺弥漫性GGO（箭头），双侧少量胸腔积液（c 中的*）。
博卡病毒◆ 博卡病毒是一种单链DNA 病毒，属于细小病毒科，于2005 年首次从儿童鼻咽抽吸物标本中分离出来。
该病毒通常在疑似呼吸道感染儿童的鼻咽抽吸物中检测到，并且多种病毒合并感染很常见。
最近一项针对住院儿童的前瞻性研究表明，人类博卡病毒是第四大最常见的病毒，发病率为9.9%，其次是RSV（39.8%）、鼻病毒（30.6%）和腺病毒（15%）；75%的博卡病毒感染是与其他病毒共同感染。
◆ 人类博卡病毒也经常在具有轻度呼吸道症状的成年人中检测到。
这种病毒可能与一系列严重程度相关，从轻度普通感冒、细支气管炎、支气管肺炎或哮喘恶化到严重的呼吸道感染或博卡病毒合并脑炎。
这种病原体会导致免疫功能低下的成人出现严重肺炎。
尽管一些病例报告的作者已经讨论了人类博卡病毒肺炎的影像学表现，即主要在两个下叶中的网状结节浸润，但这种病毒是最近发现的病原体，影像学表现尚未得到很好的证实。
在我们的病例中（图6），人类博卡病毒感染在胸部X光片上表现为弥漫性双侧斑片状实变和GGO，在CT上表现为沿支气管血管束的斑片状实变伴小叶间隔增厚。
图6。
一名63岁男子博卡病毒引起的肺炎，他因发热就诊，曾因原发性中枢神经系统淋巴瘤接受化疗。
(a) 胸片显示双肺弥漫性不规则斑片状实变（箭头）和GGO。
（b，c）同一天获得的轴向薄层（1mm）胸部CT图像显示沿支气管血管束和肺周边区域的不规则斑片状实变（箭头），支气管壁增厚和小叶间隔增厚（箭头），双侧少量胸腔积液（*）。
人类副流感病毒◆ 人类副流感病毒是一种单链RNA病毒，属于副粘病毒科。
HPIV 由四种血清型组成，它们通过与呼吸道纤毛上皮结合而引起呼吸道疾病。
HPIV感染的表现多种多样，包括中耳炎、结膜炎、咽炎、哮喘、支气管炎和肺炎。
HPIV 感染是造血干细胞移植受者和恶性血液病患者疾病和死亡的常见原因。
在造血干细胞移植受者中，HPIV 肺炎的早期死亡率为50%，6个月死亡率为75%。
HPIV是入住重症监护病房的患者中第二常见的病毒(20.8%)，细菌合并感染很常见。
这种感染主要发生在6月至9月（46.7%）。
