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实习一胸前外侧壁浅层解剖Anterioral lateral thoracic wall一、实验目的1. 了解实地解剖的方法及注意事项2. 掌握常用解剖器械的使用方法3. 了解胸壁的结构与层次4. 掌握胸大肌深面的血管，神经等结构的位置关系5. 掌握女性乳房的位置，淋巴引流二、基本内容（一）体表标志锁骨、锁骨下窝、胸锁关节、颈静脉切迹、胸骨柄、剑突、腋前襞、腋后襞、肩峰、喙突（二）浅层结构浅筋膜、肋间神经前皮支和外侧皮支、肋间臂神经、锁骨上神经、乳房（女性）、胸腹壁静脉（三）深层结构胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、锁胸筋膜、胸内侧神经、胸外侧神经、胸外侧血管、胸肩峰动脉分支、胸肌淋巴结、头静脉图一三、解剖方法（一）尸位：尸体仰卧位（二）皮肤切口1. 皮肤切口：如图一。
注意此区皮肤较薄，切皮要浅。
3. 翻皮：自中线向两侧外方各翻开上、下两个皮瓣，显露出胸前外侧区的浅筋膜。
（二）修洁浅筋膜，寻找皮神经1.锁骨上神经supraclavicular nerves的解剖观察：去除锁骨下方的浅筋膜，寻找锁骨上神经的末梢。
2.肋间神经前皮支anteriro braches of intercostol nerves及胸廓内动脉internal thoracic artery前穿支的解剖观察：沿胸骨外侧缘1-2 cm处，切开浅筋膜，逐渐向外剥离并翻开，可见肋间神经的前皮支伴随胸廓内动脉的穿支穿出肋间隙前部。
在女性，由若干动脉的穿支分布到乳房。
（至少要找到２－３组）3. 肋间神经外侧支和肋间臂神经intercostobrachial nerve的解剖观察：沿腋中线附近，胸大肌下缘稍后方，切开浅筋膜并翻向前，可见肋间神经外侧皮支穿出肋间隙外侧部，其中第２肋间神经的外侧皮支还分支走向外侧，经腋窝至臂内侧上份的皮肤，及肋间臂神经（至少要找出２－３组）4. 去除全部胸前外侧壁的浅筋膜（包括女性乳房）显露其下方的深筋膜。
（三）切开深筋膜，观察其下面的结构1. 头静脉cephalic vein的解剖观察：沿三角肌胸大肌间沟切开深筋膜，找到头静脉的末段，向近端修洁至锁骨下窝处。
胸前区解剖一、切口1. 沿前正中线，上从胸骨柄上缘的颈静脉切迹，下达胸骨下端（剑突）作一纵行切口。
2. 从第一切口的上端，由颈静脉切迹，沿锁骨至肩峰作一横行切口。
3. 从第一切口的下端，沿肋弓，向外下至腋后线作一斜行切口。
4. 从第一切口的下端，向外上至乳晕部作一斜行切口，达乳晕部时，沿该部作环形切口，然后再向外上斜行至腋前襞。
在切口处分离皮肤，按以下顺序进行操作。
二、层次解剖(一)浅层结构这个区域的皮肤较薄，剥离皮肤时不要太深，太深将会损伤皮神经、浅血管和影响深筋膜。
翻皮时还应注意皮肤与浅筋膜之间的关系（紧密或疏松关系）。
皮肤剥开后，可见浅筋膜，一般女尸皮下脂肪较多，浅筋膜较厚。
在胸大肌和三角肌表面的浅筋膜内，可见到菲薄的肌层，为颈阔肌。
在浅筋膜内寻找下列皮神经和浅血管：1. 锁骨上神经的内支、中支和外支在锁骨下方之内侧、中间部和肩部，寻找由颈部下行的锁骨上神经的内支、中支和外支。
2. 肋间神经前皮支和胸廓内动、静脉的穿支沿胸部前正中线的切口切开浅筋膜，用解剖镊子将切口缘提起向外翻，注意在近胸骨缘的肋间隙处，寻找出肋间神经前皮支。
此神经穿过胸大肌及深筋膜沿肋间方向行走，其形态特点是细并略带珠白色的条束，并有胸廓内动、静脉的穿支伴行，依此可与邻近的结缔组织相区别。
找到皮神经和浅血管后，可沿其行径追踪一段距离，同时观察一下肋间神经前皮支所分布的大致范围。
这些皮神经和浅血管都很细小，一般以第3肋间的分支最大，可解剖1至2条作为代表，不必把所有的肋间神经前皮支和浅血管都找出。
3. 肋间神经外侧皮支和肋间后动、静脉外侧皮支自腋前襞沿胸廓外侧面向下作纵行切口，将皮肤和浅筋膜分别向内翻起，沿肋间隙方向找出肋间神经外侧皮支及与其伴行的肋间后动、静脉的外侧皮支。
肋间神经外侧皮支在胸大肌下缘处穿出深筋膜，分支分别向内、外两侧行走，其中有些分支伸到乳部皮肤。
第2肋间神经外侧皮支较长称肋间壁神经，它跨过腋窝与臂内侧皮神经相交通（待后观察）。
解剖胸壁胸壁可分为浅、深两层结构。
浅层结构包括皮肤、浅筋膜；深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙软组织（肋间肌、血管和神经）以及胸内筋膜等。
▍浅层结构>>>>皮肤胸前区和胸外侧区皮肤较薄。
胸骨区皮肤移动性小，其余部位皮肤有较大的移动性。
胸前区皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。
>>>>浅筋膜胸前区和胸外侧区的浅筋膜与颈部、腹部和上肢浅筋膜相延续。
浅筋膜内含浅血管、皮神经、浅淋巴管、女性乳腺和脂肪。
其厚度个体差异大。
1.浅血管(1)动脉：主要有胸廓内动脉、肋间后动脉和脑动脉的分支。
1）胸廓内动脉穿支：在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。
女性胸廓内动脉的第1~4穿支较粗大，发出分支至乳房，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。
2）肋间后动脉的分支：与肋间神经外侧皮支伴行，分布于胸前区和胸外侧区的皮肤、肌和乳房。
3）腋动脉的分支：胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。
(2)静脉：主要有胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。
浅筋膜内的浅静脉吻合成静脉网，并汇集成胸腹壁静脉（thoracoepigastric veins)。
胸腹壁静脉起于脐周静脉网，沿腹前外侧壁上部上行至胸前、外侧区，汇入胸外侧静脉，收集腹前外侧壁上部、胸前区和胸外侧区浅层的静脉血。
此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当肝门静脉回流受阻时，借此静脉可建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时产生静脉曲张。
2. 皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。
(1)锁骨上神经（supraclavicular nerves）：约3-4支，为颈丛的分支，自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。
(2) 肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线或腋中线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤；近胸骨外侧缘处发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。
【图】人体胸膛、胸膜、肺的解剖操作概述解剖胸壁切开皮肤将尸体仰卧，触摸颈静脉切迹、胸骨角、胸骨体、剑突、肋弓、胸骨下角和剑肋角。
观察男性乳头的位置。
作5个切口；自胸骨柄颈静脉切迹沿前正中线向下作一纵行切口至剑突；自正中切口上端沿锁骨向外侧作横行切口至肩峰；自正中切口下端沿肋弓向外下方作弧形切口至腋后线；自正中切口下端朝乳头方向作斜行切口至乳晕处，以乳头为中心距乳头约1.5cm作环形切口，再自环形切口向外上方作斜行切口至腋前襞上部。
然后，向外侧翻开皮肤。
解剖浅层结构解剖女性乳房：选1/4象限，剥除乳房处的浅筋膜，清理出乳腺叶的轮廓。
剥除乳晕皮肤，仔细清理输乳管。
观察乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列。
在另一1/4象限，以乳房为中心作放射状切口至胸大肌，于切面上观察乳腺组织的位置和辨认乳房悬韧带，理解乳房悬韧带的作用及临床意义。
解剖肋间神经的皮支：在胸骨侧缘处寻找肋间神经前皮支及伴行的胸廓内动脉穿支，并在腋前线附近分离肋间神经外侧皮支及伴行的肋间后动脉外侧穿支，观察分布范围。
翻开浅筋膜：保留乳房，向外侧翻开浅筋膜。
解剖胸壁切开皮肤将尸体仰卧，触摸颈静脉切迹、胸骨角、胸骨体、剑突、肋弓、胸骨下角和剑肋角。
观察男性乳头的位置。
作5个切口；自胸骨柄颈静脉切迹沿前正中线向下作一纵行切口至剑突；自正中切口上端沿锁骨向外侧作横行切口至肩峰；自正中切口下端沿肋弓向外下方作弧形切口至腋后线；自正中切口下端朝乳头方向作斜行切口至乳晕处，以乳头为中心距乳头约1.5cm作环形切口，再自环形切口向外上方作斜行切口至腋前襞上部。
然后，向外侧翻开皮肤。
解剖浅层结构解剖女性乳房：选1/4象限，剥除乳房处的浅筋膜，清理出乳腺叶的轮廓。
剥除乳晕皮肤，仔细清理输乳管。
观察乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列。
在另一1/4象限，以乳房为中心作放射状切口至胸大肌，于切面上观察乳腺组织的位置和辨认乳房悬韧带，理解乳房悬韧带的作用及临床意义。
胸前区解剖
一、切口
1. 沿前正中线，上从胸骨柄上缘的颈静脉切迹，下达胸骨下端（剑突）作一纵行切口。
2. 从第一切口的上端，由颈静脉切迹，沿锁骨至肩峰作一横行切口。
3. 从第一切口的下端，沿肋弓，向外下至腋后线作一斜行切口。
4. 从第一切口的下端，向外上至乳晕部作一斜行切口，达乳晕部时，沿该部作环形切口，然后再向外上斜行至腋前襞。
在切口处分离皮肤，按以下顺序进行操作。
二、层次解剖
(一)浅层结构
这个区域的皮肤较薄，剥离皮肤时不要太深，太深将会损伤皮神经、浅血管和影响深筋膜。
翻皮时还应注意皮肤与浅筋膜之间的关系（紧密或疏松关系）。
皮肤剥开后，可见浅筋膜，一般女尸皮下脂肪较多，浅筋膜较厚。
在胸大肌和三角肌表面的浅筋膜内，可见到菲薄的肌层，为颈阔肌。
在浅筋膜内寻找下列皮神经和浅血管：
1. 锁骨上神经的内支、中支和外支在锁骨下方之内侧、中间部和肩部，寻找由颈部下行的锁骨上神经的内支、中支和外支。
2. 肋间神经前皮支和胸廓内动、静脉的穿支沿胸部前正中线的切口切开浅筋膜，用解剖镊子将切口缘提起向外翻，注意在近胸骨缘的肋间隙处，寻找出肋间神经前皮支。
此神经穿过胸大肌及深筋膜沿肋间方向行走，其形态特点是细并略带珠白色的条束，并有胸廓内动、静脉的穿支伴行，依此可与邻近的结缔组织相区别。
找到皮神经和浅血管后，可沿其行径追踪一段距离，同时观察一下肋间神经前皮支所分布的大致范围。
这些皮神经和浅血管都很细小，一般以第3肋间的分支最大，可解剖1至2条作为代表，不必把所有的肋间神经前皮支和浅血管都找出。
3. 肋间神经外侧皮支和肋间后动、静脉外侧皮支自腋前襞沿胸廓外侧面向下作纵行切口，将皮肤和浅筋膜分别向内翻起，沿肋间隙方向找出肋间神经外侧皮支及与其
伴行的肋间后动、静脉的外侧皮支。
肋间神经外侧皮支在胸大肌下缘处穿出深筋膜，分支分别向内、外两侧行走，其中有些分支伸到乳部皮肤。
第2肋间神经外侧皮支较长称肋间壁神经，它跨过腋窝与臂内侧皮神经相交通（待后观察）。
沿腋前线附近的浅筋膜内还可找到胸腹壁静脉，此静脉只追至其穿深筋膜为止。
4. 如系女尸，在女尸上观察乳房的外形之后，于乳晕处作放射状切口，皮下组织内寻找辨认输乳管、输乳管窦并追踪其至乳房的开口。
注意在乳房部的浅筋膜内有纤维束。
这些纤维束连于皮肤和浅筋膜之间，它构成乳腺的支架，支持位于浅筋膜内的乳腺组织，并将乳腺分为各乳腺小叶。
乳腺内的血管和神经亦循这些纤维束的方向行走。
乳腺实为位于浅筋膜内的腺体。
保留皮神经和浅血管，清除皮下脂肪，如乳房特别发达者，沿乳房周围环切，然后将乳房自胸筋膜表面剥离，同时观察乳房后间隙，可见其深面有较强韧的筋膜即胸筋膜，观察其附着和移行情况。
(二)深层结构
1. 观察胸筋膜除去乳房后，清理残余的浅筋膜，观察深筋膜。
可见覆于胸大肌表面的深筋膜向上连于锁骨，向外下由胸大肌下缘连于构成腋窝底的腋筋膜。
2. 找出头静脉并注意其行径位置切开三角肌与胸大肌之间的筋膜，在三角肌与胸大肌之间的沟内找出头静脉，并查看其附近有无淋巴结（三角胸大肌淋巴结：位于锁骨下方头静脉旁，可1～2个小淋巴结，请予以保留），追踪头静脉至锁骨下窝，它在此处穿过锁胸筋膜而注入腋静脉（此处现在不必细追）。
3. 暴露胸大肌先把胸大肌表面的深筋膜剥离干净，再将胸大肌下缘边界修整清楚，观察胸大肌的起点位置、纤维方向及跨过的关节，试联想它的作用。
紧贴胸大肌锁骨头并沿胸骨及腹部起点的外侧1～2cm处作弧形切口，将该肌缓慢地从起点翻向止点，同时注意观察进入胸大肌的神经和血管，尽量保留这些血管神经不要随便将其拉断。
然后在胸大肌的胸骨旁起点处，试找出1～2支胸廓内动脉的穿支（与肋间神经前皮支伴行），因为临床作乳腺癌根治术切断胸大肌止点时，需注意结扎这些血管，以免血管断端回缩进入胸腔，引起胸腔内出血。
4. 锁胸筋膜的组成和联属先观察胸大肌深面的胸小肌，它起于第3～5肋骨的前端，肌纤维斜向外上，止于肩胛骨喙突，此肌与腋窝内血管神经的安排有较恒定的关系，是一标志性结构。
然后观察包绕胸小肌的筋模是与胸大肌表面的深筋膜相连续的。
包绕胸小肌的深筋膜向上延伸，在胸小肌的上缘与锁骨之间有时为较致密的膜，有时为
略含有脂肪的膜性组织，此膜即锁胸筋膜。
此筋膜的深面与腋动、静脉的第一段相联属。
5. 穿胸小肌上缘的主要结构在切断胸小肌前，观察在胸小肌上缘有哪些结构通过锁胸筋膜。
(1) 胸前外侧神经：用镊子在胸小肌上缘分离并找出穿锁胸筋膜支配胸大肌锁骨部的胸前外侧神经。
(2) 胸肩峰动脉：胸肩峰动脉为腋动脉的分支，它穿出锁胸筋膜之后，其胸肌支与胸前外侧神经伴行供应胸大肌。
把血管神经分离清楚并辨认明确之后，进一步追踪胸肩峰动脉至其起点（腋动脉处）。
(3) 头静脉及锁骨下淋巴结：进一步追踪头静脉，观察它在胸小肌上缘穿过锁胸筋膜汇入腋静脉。
在该处（腋静脉附近）常可见到若干淋巴结，为锁骨下淋巴结。
它主要接受上肢桡侧浅淋巴管、腋淋巴结前群的淋巴液以及乳房深部的一些淋巴液。
6. 观察胸小肌上缘穿过的结构以后，再在胸小肌周围观察下列结构
(1) 胸肌淋巴结（腋淋巴结前群）：该群淋巴结位于胸小肌表面下缘附近，第3肋骨的前方，常有1～3个淋巴结。
它收纳胸前外侧壁、乳房中央和外侧部的淋巴液。
乳癌时，该淋巴结群往往较其它淋巴结群更易受累，临床检查可在腋前襞深面摸到。
(2) 胸前内侧神经：在胸小肌表面寻找从胸小肌穿出到胸大肌的胸前内侧神经。
观察完以上结构后，清理胸小肌的上、下缘，并检查其起止点。
而后于胸小肌起点处将胸小肌自骨面剥离，向外上方边翻边观察支配该肌的胸前内侧神经和胸肩峰动脉的胸肌支。
7. 剥除前锯肌表面的筋膜，暴露其肌齿（如上、下部肌齿清理困难可暂缓）观察其与腹外斜肌肌齿的交错形式。
沿胸小肌下缘，前锯肌表面寻找支配该肌的胸外侧动、静脉和胸长神经，观察腋筋膜的形态之后，于第2肋间找出肋间臂神经。
腋区解剖
（一）解剖腋窝各壁
1. 观察并剥离胸筋膜和腋筋膜胸筋膜被覆胸大肌表面，向上附着于锁骨，在胸大肌下缘向后延续为封闭腋腔底的腋筋膜，向外侧与三角肌筋膜相连。
清除胸筋膜和腋
筋膜，暴露胸大肌的境界。
2. 解剖胸大肌、胸小肌：胸大、小肌及其筋膜构成了腋腔前壁，翻开后才能暴露腋窝（见前）。
（二）解剖腋窝内结构
腋窝内含腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴结以及其间的脂肪组织。
血管神经被结缔组织膜即腋鞘包绕。
1. 打开腋鞘①用镊子小心摘除腋窝内的脂肪组织，同时注意观察位于腋静脉附近的外侧淋巴结和近腋窝底处的中央淋巴结，观察后清除。
另外注意保留穿行于脂肪组织内的肋间臂神经，该神经由第2肋间隙穿出。
②纵行剖开腋鞘，清除腋鞘的结缔组织，确认腋动脉、腋静脉及臂丛三个束：腋动脉位于腋静脉外侧，臂丛三个束从内、外、后方包绕腋动脉。
③除去腋静脉较小的属支，以便暴露解剖视野。
2. 解剖腋动脉及其分支
（1）确定腋动脉的分段腋动脉在第一肋外侧缘接续锁骨下动脉，至大圆肌下缘延续为肱动脉。
以胸小肌为标志将腋动脉分为三段：①第一段位于第一肋外侧缘与胸小肌上缘之间；②第二段位于胸小肌深面；③第三段位于胸小肌下缘与大圆肌下缘之间。
（2）剖查腋动脉各段的分支腋动脉分支的起点可能有变异，如果标本与讲义不同，应根据其分支的分布来命名。
腋动脉被臂丛的束及其分支包绕，在解剖腋动脉分支时，必须注意不能伤及臂丛的分支。
①腋动脉第一段的分支：为胸肩峰动脉和胸上动脉。
分离胸肩峰动脉起始部，可见胸肩峰动脉干粗而短，随即分出多个分支，分布到三角肌和胸大、小肌等区域。
胸上动脉细小，分布于第1、2肋间隙。
②腋动脉第二段的分支：为胸外侧动脉，沿胸小肌下缘或深面走向胸壁。
确认胸外侧动脉的起始，并追踪至胸壁。
育龄期妇女此血管相对较大，主要营养乳腺外侧部。
胸外侧血管附近有胸肌淋巴结，观察后除去。
③腋动脉第三段的分支：有三条。
1）肩胛下动脉：是腋动脉的最大的分支，沿肩胛下肌外缘下行2~3cm分成胸背动脉和旋肩胛动脉，追踪胸背动脉至背阔肌，追踪旋肩胛动脉至进入三边孔。
用一探针从腋窝穿过三边孔，从背侧面观察验证旋肩胛动脉确实穿过三边孔。
2）旋肱前动脉：较细小，从腋动脉外侧壁发出，绕肱骨外科颈前面行。
