中医《方剂学》祛湿剂(温化水湿)——实脾散(《重订严氏济生方》)

实脾饮【方源】：《重订严氏济生方》【组成】：厚朴6克，白术6克，木瓜6克，木香6克，草果仁6克，大腹子6克，腹子6克，白茯苓6克，炮干姜6克，炙甘草3克。

【用法】：加生姜、大枣、水煎服。

【功效】：温阳健脾，行气利水。

【主治】：阳虚水肿症。

肢体浮肿，半身以下更甚，胸腹胀闷，口不渴，畏寒肢冷，食少身重，尿少便溏，舌淡苔腻，脉沉迟。

【方解】：本方是治疗阳虚水肿的代表方剂。

方中干姜温运脾运，运化水湿；附子温肾助阳，化气行水。

二味同用，扶阳抑阴，温暖脾肾，为君药。

臣以茯苓淡渗利湿，使水湿从小便而去。

白术健脾燥湿；木瓜祛湿利水，醒脾和胃，又可酸收敛阴，防治渗利伤阴；木香行气止痛，调和脾胃；厚朴行气除满，苦温燥湿；大腹子行气利水；草果辛热燥烈，温中燥湿；生姜、大枣益气和胃，共为佐药。

甘草调和诸药，为使药。

本方温脾补阳之功偏著，实脾则水治，故名以“实脾”。

【按语】：本方以肢体浮肿，腰以下更甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为辩证要点。

现代常用于治疗心源性水肿、慢性肾小球肾炎、肝硬化腹水等属阳虚者。

若水湿壅盛者，宜重用茯苓，并加猪苓、车前子、泽泻；大便秘者，可加牵牛；大便溏泻者，以大腹皮易大腹子；正气虚甚者，加黄芪、党参。

【同名方】：1、《证治准绳》实脾散，由人参、白术、茯苓、陈皮、香附、砂仁、青皮、丁香、麦芽、神曲、山药、石莲、高良姜、冬瓜仁、薏苡仁、扁豆、肉豆蔻、陈米、甘草构成。

功能健脾止泻。

主治小儿脾胃虚冷，吐泻不止，乳食不进。

2、《本事方》实脾散、由附子、甘草、炮姜、大腹皮、草果、木瓜构成。

功能温阳利水消肿。

主治周身浮肿，脾阳不足。

第十六单元祛湿剂（一）概述1.祛湿剂的适用范围凡以祛湿药为主组成，具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称袪湿剂。

属于“八法”中“消法”。

湿邪为病，有外湿、内湿之分。

外湿者，每因居处湿地，或冒雨涉水，感受湿邪所致。

症见恶寒发热，头胀身重，肢节酸痛，或面目浮肿等，多为肌表为病。

内湿者，每因恣食生冷，过饮酒酪，湿困脾胃，中阳不振所致。

症见脘痞腹满，呕恶泻痢，黄疸淋浊，足跗浮肿等，多属脏腑为病。

2.祛湿剂的应用注意事项（1）肌表与脏腑，表里相关。

表湿甚者可以内传脏腑，内湿重者亦可外溢肌肤。

病情又有寒化、热化、属虚、属实、夹风、夹暑等复杂变化。

故治湿之法，当结合部位、虚实寒热、兼夹等因素。

（2）湿邪最易阻滞气机，故多配伍理气之品。

（3）祛湿剂多由芳香温燥或甘淡渗利之品组成，易耗伤阴津，故素体阴虚津亏、病后体虚以及孕妇应慎用。

（二）燥湿和胃剂平胃散《简要济众方》【组成】苍术四两厚朴三两陈橘皮二两甘草炙，一两【功用】燥湿运脾，行气和胃。

【主治】湿滞脾胃证。

脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。

【配伍意义】本方为治疗湿滞脾胃的基础方。

以燥湿运脾为主，兼以行气和胃，使气行则湿化。

苍术为君，辛香苦温，入中焦，能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。

湿邪阻碍气机，且气行则湿化，故臣以厚朴，芳化苦燥，行气除满化湿；与苍术相伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去。

陈皮为佐，理气和胃，燥湿醒脾，助苍术、厚朴之力。

佐使以甘草，调和诸药，且能益气健脾和中。

姜、枣为佐，生姜温散水湿且能和胃降逆，大枣补脾益气以助甘草培土制水之功；姜、枣相合尚能调和脾胃。

综合全方，燥湿与行气并用，而以燥湿为主。

燥湿以健脾，行气以祛湿，使湿去脾健，气机调畅，脾胃自和。

藿香正气散《太平惠民和剂局方》【组成】大腹皮白芷紫苏茯苓各一两半夏曲白术陈皮厚朴苦桔梗各二两藿香三两甘草炙，二两半【功用】解表化湿，理气和中。

第十九章祛湿剂【教学目的】1.掌握本类方剂的适用范围及应用注意事项。

2.掌握平胃散、藿香正气散、茵陈蒿汤、五苓汤、防已黄芪汤、苓桂术甘汤、真武汤、实脾散（8首）。

3.熟悉八正散、猪苓汤（2首）。

4.了解三仁汤、甘露消毒丹、二妙散、五皮散、萆〓分清饮（5首）。

【教学内容】【定义】凡以祛湿药物为主组成，具有化湿行水，通淋泄浊作用，治疗水湿为病的一类方剂统称为祛湿剂。

属于“八法”中“消法”范畴。

【适应证】祛湿剂用于治疗湿病，凡因正气不足，又居处卑湿、阴雨湿蒸，冒雾涉水，汗出沾衣，或经常在水中作业，人久处之，正不胜邪，感受外湿；或恣啖生冷，过饮酒酪，肥甘失节，则脾阳失运而湿从中生者，均可运用本类方剂治疗。

【分类】湿邪伤人，常与风寒暑热相间，人体又有虚实强弱之分，所犯部位又有表里上下之别，病情亦有寒化、热化之异。

因此，湿邪为病较为复杂，祛湿之法亦种类繁多。

大抵湿邪在外在上者，可表散微汗以解之；在内在下者，可芳香苦燥以化之，或甘淡渗利以除之；水湿壅盛，形气俱实者，又可攻下以逐之；从寒化者，宜温阳化湿；从热化者，宜清热祛湿；体虚湿盛者，又当祛湿与扶正兼顾。

故本章方剂分为化湿和胃、清热祛湿、利水渗湿，温化水湿、祛风胜湿五类。

【注意事项】临床运用祛湿剂应注意点：祛湿多由芳香湿燥或甘淡渗利之药组成，易于耗伤阴津，故对素体阴虚津亏，病后体弱，以及孕等，均应慎用。

19.1燥湿和胃化湿和胃剂，适用于湿浊内阻，脾胃失和的病证。

湿邪中阻，脾胃之气不和，则升降运化功能失调。

临床常见脘腹痞满，嗳气吞酸，呕吐泄泻，食少体倦，舌苔白腻，脉濡等症。

所以本类方剂主要由苦温燥湿与芳香化湿药组成，以燥湿健脾，化浊和胃，使中焦气机调畅，脾胃运化功能恢复。

常药物如苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、白豆蔻等。

若小便不利，须配伍利水湿之品，如茯苓、薏苡仁、车前子之类，以使湿从下行；若气滞较甚，当配伍行气健脾之品，如枳壳木香、大腹皮、半夏、生姜之类，以除满和胃；若兼外感风寒而见恶寒发热，头痛头重时，宜配伍辛温解表之品，如苏叶、荆芥、白芷、羌活之类，也可酌加宣肺之品，如桔醒、杏仁等，以解表化湿。

中医《方剂学》祛湿剂（温化水湿）——真武汤（《伤寒论》）一、组成茯苓三两(9克)、芍药三两(9克)、白术二两(6克)、生姜三两(9克)、附子炮去皮，一片(9克)。

二、用法法以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服（现代用法：水煎服）。

三、歌括1.真武汤真武汤壮肾中阳，苓芍术附加生姜；少阴腹痛寒水聚，悸眩瞤惕急煎尝。

2.附子汤少阴阳虚附子汤；人参白术苓芍藏；体痛背寒肢逆冷，温阳益气自复康。

四、功用温阳利水。

五、主治1.脾肾阳虚，水气内停。

小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。

2.太阳病。

发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸头眩，身动，振振欲擗地。

六、方解本方为治疗脾肾阳虚，水气内停的主要方剂。

水之所制在脾，水之所主在肾。

脾阳虚，则湿积而为水；肾阳虚，则聚水而从其类。

水湿聚而不化，溢于肌肤，则四肢沉重疼痛，甚则水肿；水湿下注，则腹泻便溏；水气上冲，则或咳或呕；聚而不行，则小便不利；清阳不升，则头眩短气；至于发汗后，身瞤动者，殆为汗出过多，阴随阳伤，经脉失养之故。

治以助阳行水之法，俾阳气胜，水气消，则诸症自愈。

方中君以附子之大辛大热，温肾暖土，以助阳气。

臣以茯苓之甘淡渗利，健脾渗湿，以利水邪；生姜辛温，既助附子之温阳祛寒，又伍茯苓以温散水气。

佐以白术健脾燥湿，以扶脾之运化。

其用白芍者，一者取其利小便；一者取其缓急止腹痛。

《本草经》尝言芍药“主邪气腹痛…止痛，利小便”；或取其敛阴缓急，以解身之瞤动。

诸药相伍，温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制，故为脾肾阳虚，寒水为病的有效之剂。

原书方后有：若咳者，加五味子、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜；若呕者，去附子，加重生姜。

可资临床参考。

七、附方及方论附子汤（《伤寒论》）：附子二枚，炮去皮，破八片(15克)、茯苓三两(9克)、人参二两(6克)、白术四两(12克)、芍药三两(9克)、以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服)。

中医《方剂学》祛湿剂（温化水湿）——草薢分清饮（《丹溪心法》）一、组成益智、川萆薢、石菖蒲、乌药等分（各10克)。

二、用法上剉，每服五钱，水煎，入盐一捻，食前服（现代用法：水煎服，入食盐少许）。

三、歌括1.萆薢分清饮萆薢分清石菖蒲，草梢乌药智仁具；或加茯苓共煎煮，淋浊留连自可除。

2.程氏萆薢分清饮程氏萆薢分清饮，黄柏茯苓术菖蒲；莲子丹参及车前，湿热淋浊宜早图。

四、功用温暖下元，利湿化浊。

五、主治下焦虚寒。

小便白浊，频数无度，白如米泔，凝如膏糊。

六、方解本方所治之白浊，是由下焦虚寒，湿浊下注所致。

肾受寒邪，封藏失职，故小便频数；肾阳不足，失于气化，清浊不分，故小便混浊，甚则凝如膏糊。

治宜温肾利湿，分清化浊。

方中川萆薢利湿化浊，为治白浊之主药。

益智温肾阳，缩小便，止遗浊尿频。

乌药温肾寒，暖膀胱，治小便频数。

石菖蒲化浊除湿，去膀胱虚寒，《名医别录》谓“温肠胃，止小便利”，黄宫绣言“肠胃既温，则膀胱之虚寒小便不禁自止”。

盖菖蒲得萆薢，庶可除湿而分清化浊；与益智、乌药配伍则能温里止小便频数。

原书方后云：“一方加茯苓、甘草，其利湿化浊之力更佳。

以食盐为使，取其咸以入肾，引药直达下焦。

诸药合用，共奏温暖下元，分清化浊之效。

七、附方及方论.萆薢分清饮（《医学心悟》）：川.萆薢二钱(10克)、黄柏炒褐色、石菖蒲各五分（各3克)、茯苓、白术各一钱（各5克)、莲子心七分(4克)、丹参、车前子各一钱五分（各7克)、水煎服。

功用：清热利湿，分清化浊。

主治：湿热渗入膀胱。

白浊，膏淋，尿有余沥，小便混浊，舌苔黄腻者。

以上二方均用萆薢、菖蒲，取其利湿化浊。

前者配入乌药、益智，则药性偏温，而有温暖下元作用，故用治白浊属下焦虚寒之证；后者配以黄柏、车前子等，则药性偏凉，而有清热泻火作用，故用治白浊属于下焦湿热之证。

八、文献摘录（方论）汪昂：“此手足少阴足厥阴阳明药也。

.萆薢能泄阳明阴湿热，去浊而分清。

乌药能疏邪逆诸气逐寒而温肾。

益智脾药，兼入心肾，固肾气而散结。

中医《方剂学》祛湿剂（利水渗湿）——五皮散（《华氏中藏经》）一、组成生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮各等分（各9克)。

二、用法上为粗末，每服三钱，水一盏半，煎至八分，去渣，不计时候温服，忌生冷油腻硬物（现代用法：水煎服）。

三、歌括五皮散用五般皮，陈苓姜桑大腹齐；或用五加去桑白，脾虚腹胀颇相宜。

四、功用利湿消肿，理气健脾。

五、主治脾虚湿盛，皮水。

一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，以及妊振水肿等，苔白腻，脉沉缓。

六、方解本方所治之皮水，乃由脾虚湿盛，泛溢肌肤所致。

脾虚湿盛，运化失常，水湿泛滥，故一身悉肿，肢体沉重；湿阻气机，则心腹胀满，上逆迫肺而上气喘急；水湿壅盛，水道不通，故小便不利。

治宜健脾理气，利湿消肿。

方中以茯苓皮利水渗湿，兼以补脾助运化；生姜皮辛散水饮；桑白皮肃降肺气，以通调水道；大腹皮行水气，消胀满；陈橘皮和胃气，化湿浊。

五药相合，共奏理气健脾，利湿消肿之效。

本方为治皮水之通用方，功以行水消肿为主，若脾虚甚者，宜加白术、黄芪补气健脾；若腰以上肿甚兼有风邪者，当加防风、羌活以散风除湿；腰以下肿甚，小便短少者，常与五苓散合用，以增强利水消肿之功。

《太平惠民和剂局方》所载五皮散，为本方去桑白皮、陈皮，加五加皮、地骨皮所组成。

主治亦基本相同，但行气之力较差。

《麻科活人全书》所载五皮饮，为本方去桑白皮，加五加皮而成。

主治基本相同，但五加皮性较温，能通经络而祛风湿。

七、文献摘录（方论）张秉成：“治水病肿满，上气喘急，或腰以下肿，此亦肺之治节不行，以致水溢皮肤，而为以上诸症故以桑皮之泻肺降气，肺气清肃，则水自下。

而以获苓之从上导下，大腹之宣胸行水，姜皮辛凉解散，陈皮理气行痰。

皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意。

然肺脾为子母之脏，子病未有不累及其母也。

故肿满一证，脾实相关。

否则，脾有健运之能，土旺则自可制水，虽肺之治节不行，决无肿满之患。

是以陈皮、茯苓两味，本为脾药，其功用皆能行中带补，匡正除邪，一举而两治之，则上下之邪，悉皆涣散耳。

中西医结合方剂学-祛湿剂课程讲义祛湿剂（2分）概述燥湿和胃平胃散（《简要济众方》）【组成药物】苍术厚朴陈皮甘草（生姜大枣）【功用】燥湿运脾，行气和胃。

【主治证候】湿滞脾胃证。

脱腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，暧气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。

【配伍意义】方中苍术燥湿醒脾运脾，使脾能运化水湿，治病求本，为君药。

气能化以厚朴理气化湿，助苍术行气燥湿；湿得气而化，以陈皮理气和胃醒脾，助苍术燥湿化湿，共为臣药。

生姜醒脾和胃，降逆止呕，为佐药。

大枣、甘草益气，使气能化湿，并调和药性，为佐使药。

诸药配伍，以奏燥湿运脾，行气和胃之效。

蓍香正气散（《太平惠民和剂局方》）【组成药物】蕾香白芷紫苏厚朴半夏曲茯苓白术大腹皮陈皮桔梗甘草（生姜大枣）【功用】解表化湿，理气和中。

【主治证候】外感风寒，内伤湿滞证。

恶寒发热，头痛，胸膈满闷，腕腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻,舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。

【配伍意义】蕾香解表散寒，芳香化湿，辟秽和中，升清降浊。

白芷、紫苏既助蕾香解表散寒，又助蕾香芳香化湿。

【全方配伍特点】表里同治，以治里为主。

【加减变化】若表邪偏重，寒热无汗者，可加香箫以助解表；兼气滞脱腹胀痛者，可加木香、延胡索以行气止痛。

清热祛湿茵陈蒿汤（《伤寒论》）【组成药物】茵陈蒿桅子大黄【功用】清热，利湿，退黄。

【主治证候】湿热黄疸证。

一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐,腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。

【配伍意义】大黄通畅腑气，分利二便而泄瘀热。

本方适宜于热重于湿之证。

【全方配伍特点】利湿与泻热并进，通利二便，前后分消。

【加减变化】若湿重于热者，可加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿；热重于湿者，加黄柏、龙胆草以清热祛湿：胁痛明显者，可加柴胡、川楝子以疏肝理气。

三仁汤（《温病条辨》）［组成药物］杏仁白蔻仁生惹皆仁厚朴半夏滑石白通草竹叶【功用】宣畅气机，清利湿热。

中医《方剂学》祛湿剂（祛风胜湿）——鸡鸣散（《证治准绳》）一、组成槟榔七枚(15克)、陈皮去白、木瓜各一两（各9克)、吴萸、紫苏叶各三钱（各3克)、桔梗、生姜和皮各半两（各5克）。

二、用法上㕮咀，只作一遍煎，用水三大碗，慢火煎至一碗半，去滓，再入水二碗煎，取一小碗，两次药汁相和，安置床头，次日五更，分作三、五服，只是冷服，冬月略温服亦得。

服了用干物压下，如服不尽，留次日渐渐服之亦可。

服药至天明，大便当下黑粪水，即是元肾家感寒湿毒之气下也。

至早饭痛住肿消，只宜迟吃饭，候药力作效。

此药不是宣药，并无所忌(现代用法：水煎，两次相和，凌晨空腹冷服)。

三、歌括鸡鸣散是《准绳》方，苏叶吴萸桔梗姜；瓜橘槟榔晨冷服，脚气浮肿效非常。

四、功用行气降浊，宣化寒湿。

五、主治湿脚气。

足胫肿重无力，麻木冷痛，恶寒发热，或挛急上冲，甚至胸闷泛恶。

亦治风湿流注，脚足痛不可忍，筋脉浮肿。

六、方解本方为治湿脚气主方。

证系寒湿之邪，下着两足所致。

寒湿壅阻经络，气血不得宣通，故两足麻木冷痛，足肿重无力；气逆上壅于胃，则胸闷泛恶；初起外感风邪，则恶寒发热。

至于风湿流注，亦不外寒湿下侵为患。

治疗大法，当逐湿祛邪，宣通气机，正如杨大受所说：“脚气是为壅疾，治以宣通之剂，使气不能成壅也。

”方中以槟榔为君，质重下达，行气逐湿。

吴又可谓：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气。

”臣以木瓜舒筋活络，并能化湿；陈皮健脾燥湿，更能理气。

佐以紫苏叶、桔梗宣通气机，外散表邪，内开郁结；吴茱萸，生姜温化寒湿，降逆止呕。

诸药相合，祛湿化浊，宣通以散邪，温散寒湿，行气开壅。

但总以宣通为要，适用于湿脚气而偏寒者。

本方所治之寒湿脚气，以初起者效果较好。

若表证明显者，可加桂枝、防风以祛风解表；寒湿较重者，可加附子、肉桂以温散寒湿。

七、文献摘录（方论）王子接：“《经》以脚气名厥，汉名厥风，宋齐后始名脚气。

按前贤论，皆由风寒暑湿乘虚袭于三阴经，宜急为重剂以治之。

中医《方剂学》祛湿剂（清热祛湿）——ニ妙散（《丹溪心法》）一、组成黄柏炒、苍术米泔浸炒（各15克)。

二、用法上二味为末，沸汤，入姜汁调服。

二物皆有雄状之气（现代用法：为散剂，各等分，每服3～5克;或为丸剂，亦可作汤剂水煎服)。

三、歌括1.二妙散（附三妙丸）二妙散中苍柏兼，若云三妙牛膝添；痿痹足疾堪多服，湿热得消病自蠲2.四妙丸再加苡仁名四妙，渗湿健脾功更全。

四、功用清热燥湿。

五、主治湿热走注，筋骨疼痛，或湿热下注，两足痿软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短黄，舌苔黄腻。

六、方解本方所治诸证，皆为湿热下注所致。

湿热注于筋骨，则筋骨疼痛，着于下肢，则见足膝灼热，红肿疼痛；湿热不攘，筋脉弛缓，则病痿证；若下注带脉、前阴，则带下浑浊味臭，或下部湿疮；小便短黄，舌苔黄腻，皆为湿热之象。

故治宜清热燥湿。

方中黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿，且偏入下焦；苍术苦温，善能燥湿；二药相伍，合成清热燥湿之效，使热祛湿除，诸症自愈。

本方在临床治疗中，常根据病证的变化，适当加味用之，如治湿热痿证可加豨莶草、五加、皮鹿衔草等，以祛风湿强筋骨；湿热脚气，加薏苡仁、木瓜、槟榔等，以渗湿降浊；若湿热带下，色黄粘稠，可酌加芡实、樗根白皮、赤茯苓，以加强健脾渗湿止带之力；下部湿疮，可加龙胆草、薏苡仁、赤小豆以清湿热，解疮毒七、附方及方论1.三妙丸（《医学正传》）：黄柏酒拌，略炒，四两(120)、苍术米水浸，焙干，六两(180克)、川牛膝去芦，二两(60克)为末，面糊为丸，如梧桐子，每服五、七十丸，空心姜、盐汤下。

功用：清热燥湿。

主治：湿热下注。

两脚麻木，或如火烙之热。

2.四妙丸（录自《成方便读》）：川黄柏、薏苡米各八两（各200克)、苍术、怀牛膝各四两（各120克)，水泛小丸，每服6～9克,温开水送下。

功用：清热利湿。

主治：湿热下注。

两足麻痿肿痛等症。

三妙丸，即二妙丸加牛膝。

牛膝能祛风湿，补肝肾，且引药下行，故三妙丸专治下焦湿热的两脚麻木、麻痛、痿软无力。