中医《方剂学》祛湿剂(利水渗湿)——猪苓汤(《伤寒论》)

『伤寒论方』《伤寒论》方→猪苓汤
猪苓汤中用茯苓，泽泻阿胶滑石并；
小便不利兼烦渴，利水养阴热亦清。

组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。

功效：利水，清热，养阴。

主治：水热互结证。

症见小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利等，舌红苔白或微黄，脉细数者。

临床运用：本方主要用于治疗多种泌尿系统疾患，如慢性肾盂肾炎、泌尿系感染、泌尿系结石、前列腺炎、肾炎、肾积水、产后尿潴留、乳糜尿等属上述证机者。

有报道用本方加续断、怀牛膝、金钱草、车前子、甘草治疗肾积水；加白茅根为基本方，随证加减治疗癃闭；加味治疗急性膀胱炎；用本方化裁治疗肝硬化、乳糜尿、肾结石、慢性肾盂肾炎、血尿等都取得良好的效果。

用本方为主治疗流行性出血休克伴少尿及用本方加花粉、天仙藤为主治疗继发性口眼干燥综合征都取得良好的效果。

还有用本方增减治疗单纯性消化不良、婴幼儿湿热伤阴腹泻、小儿肠炎水泻、重感、钩端螺旋体病后遗症等均获得满意的疗效。

提示：药理研究表明本方有明显的利尿作用，对实验性肾功能不全有治疗作用，可抑制草酸钙性肾结石的形成和抗癌的作用。

第十九章祛湿剂【教学目的】1.掌握本类方剂的适用范围及应用注意事项。

2.掌握平胃散、藿香正气散、茵陈蒿汤、五苓汤、防已黄芪汤、苓桂术甘汤、真武汤、实脾散（8首）。

3.熟悉八正散、猪苓汤（2首）。

4.了解三仁汤、甘露消毒丹、二妙散、五皮散、萆〓分清饮（5首）。

【教学内容】【定义】凡以祛湿药物为主组成，具有化湿行水，通淋泄浊作用，治疗水湿为病的一类方剂统称为祛湿剂。

属于“八法”中“消法”范畴。

【适应证】祛湿剂用于治疗湿病，凡因正气不足，又居处卑湿、阴雨湿蒸，冒雾涉水，汗出沾衣，或经常在水中作业，人久处之，正不胜邪，感受外湿；或恣啖生冷，过饮酒酪，肥甘失节，则脾阳失运而湿从中生者，均可运用本类方剂治疗。

【分类】湿邪伤人，常与风寒暑热相间，人体又有虚实强弱之分，所犯部位又有表里上下之别，病情亦有寒化、热化之异。

因此，湿邪为病较为复杂，祛湿之法亦种类繁多。

大抵湿邪在外在上者，可表散微汗以解之；在内在下者，可芳香苦燥以化之，或甘淡渗利以除之；水湿壅盛，形气俱实者，又可攻下以逐之；从寒化者，宜温阳化湿；从热化者，宜清热祛湿；体虚湿盛者，又当祛湿与扶正兼顾。

故本章方剂分为化湿和胃、清热祛湿、利水渗湿，温化水湿、祛风胜湿五类。

【注意事项】临床运用祛湿剂应注意点：祛湿多由芳香湿燥或甘淡渗利之药组成，易于耗伤阴津，故对素体阴虚津亏，病后体弱，以及孕等，均应慎用。

19.1燥湿和胃化湿和胃剂，适用于湿浊内阻，脾胃失和的病证。

湿邪中阻，脾胃之气不和，则升降运化功能失调。

临床常见脘腹痞满，嗳气吞酸，呕吐泄泻，食少体倦，舌苔白腻，脉濡等症。

所以本类方剂主要由苦温燥湿与芳香化湿药组成，以燥湿健脾，化浊和胃，使中焦气机调畅，脾胃运化功能恢复。

常药物如苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、白豆蔻等。

若小便不利，须配伍利水湿之品，如茯苓、薏苡仁、车前子之类，以使湿从下行；若气滞较甚，当配伍行气健脾之品，如枳壳木香、大腹皮、半夏、生姜之类，以除满和胃；若兼外感风寒而见恶寒发热，头痛头重时，宜配伍辛温解表之品，如苏叶、荆芥、白芷、羌活之类，也可酌加宣肺之品，如桔醒、杏仁等，以解表化湿。

中医《方剂学》祛湿剂（利水渗湿）——五苓散（《伤寒论》）一、组成猪苓十八铢，去皮(9克)、泽泻一两六铢(15克)、白术十八铢(9克)、茯苓十八铢(9克)、桂枝半两，去皮(6克)。

二、用法捣为散，以白饮和服方寸ヒ，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息（现代用法：做散剂，每服3～6克,或作汤剂水煎服)。

三、歌括1.五苓散五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯；桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。

2.四苓散除却桂枝名四苓，溲赤便溏皆可服。

3.茵陈五苓散茵陈配入五苓散，湿热黄亦可除。

4.胃苓汤平胃五苓合方用，消积渗湿效突出。

四、功用利水渗湿，温阳化气。

五、主治1.外有表证，内停水湿。

头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮。

2.水湿内停。

水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等证。

3.痰饮。

脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。

六、方解《伤寒论》原用本方治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。

表邪未尽，故仍见头痛，发热，脉浮；邪入膀胱，气化不行，小便不利则为蓄水。

水蓄下焦，气不化津，水精不布，故烦渴欲饮；饮入之水，不得输布，故水入即吐而成“水逆证”。

总之，本方证是以水饮停蓄为患，故急应渗利蓄水，兼解外邪。

方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿。

臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水蠲饮之功；加白术健脾气而运化水湿。

更佐以桂枝一药二用，既外解太阳之表，又内助膀胱气化。

五药合方，则水行气化，表解脾健，而蓄水留饮诸疾自除。

本方重在渗湿利水，兼有健脾化气之功，故亦可用于水湿内停之水肿、小便不利；它如水湿下注之泄泻，以此分利小便，湿去泻必止。

痰饮，脐下动悸者，用本方渗湿利水，则饮去悸止。

霍乱属湿浊为患，兼有表邪者，亦可用本方治之。

七、附方及方论1.四苓散(《明医指掌》)：白术、茯苓、猪苓、泽泻水煎服。

功用：渗湿利水。

主治：内伤饮食有湿。

小便赤少，大便溏泄。

2.茵陈五苓散（《金匮要略》）：茵陈蒿末十分(10克)、五苓散五分(5克)，上二物合，先食饮方寸ヒ(6克)，日三服。

【经方使用手册】猪苓汤古代的治淋专方，可通治泌尿道感染，适用于以尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状为特征的疾病。

【经典回顾】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

(223)阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

(224)【经典配方】猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。

温服七合，日三服。

（《伤寒论》《金匮要略》）【常用剂量】猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶15g，滑石15g。

【煎服法】以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，化入阿胶，分2～3次温服。

【经典方证】脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者。

（223）少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者。

（319）【适用疾病】膀胱炎、尿道炎、盆腔炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎、乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺肥大、多囊肾、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等。

【加减法】尿路感染伴发热，合小柴胡汤；尿路结石、腹痛腰痛，合四逆散；小便赤、脚癣、湿疹、女性盆腔炎、阴道炎，加连翘、栀子、黄柏。

【药理研究】具有利尿，改善代谢性酸中毒，增强免疫，改善肾脏病理，降低蛋白尿、血清肌酐，提高肌酐清除率等作用。

【注意事项】对本方过敏者慎用。

拓展阅读：热在下焦：猪苓汤证〔原文〕若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

(223)阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

(224)【辨证提要】此两条论述猪苓汤证及治禁。

本条亦承221条而来，论述里热实证如属经腑同病，单用下法，则阳明无形之热可能内陷膀胱，出现阴虚水热互结之证。

其脉浮、发热、渴欲饮水是下后津液受伤，阳明余热犹存，小便不利是水气内停之征，故当用猪苓汤育阴清热利水。

猪苓汤的功效，以通利淡渗为主，育阴润燥之力较逊，若阳明汗出多，口渴，是里热伤津，津气损伤之证，切不可用猪苓汤复利其小便。

中医《方剂学》祛湿剂（温化水湿）——真武汤（《伤寒论》）一、组成茯苓三两(9克)、芍药三两(9克)、白术二两(6克)、生姜三两(9克)、附子炮去皮，一片(9克)。

二、用法法以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服（现代用法：水煎服）。

三、歌括1.真武汤真武汤壮肾中阳，苓芍术附加生姜；少阴腹痛寒水聚，悸眩瞤惕急煎尝。

2.附子汤少阴阳虚附子汤；人参白术苓芍藏；体痛背寒肢逆冷，温阳益气自复康。

四、功用温阳利水。

五、主治1.脾肾阳虚，水气内停。

小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。

2.太阳病。

发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸头眩，身动，振振欲擗地。

六、方解本方为治疗脾肾阳虚，水气内停的主要方剂。

水之所制在脾，水之所主在肾。

脾阳虚，则湿积而为水；肾阳虚，则聚水而从其类。

水湿聚而不化，溢于肌肤，则四肢沉重疼痛，甚则水肿；水湿下注，则腹泻便溏；水气上冲，则或咳或呕；聚而不行，则小便不利；清阳不升，则头眩短气；至于发汗后，身瞤动者，殆为汗出过多，阴随阳伤，经脉失养之故。

治以助阳行水之法，俾阳气胜，水气消，则诸症自愈。

方中君以附子之大辛大热，温肾暖土，以助阳气。

臣以茯苓之甘淡渗利，健脾渗湿，以利水邪；生姜辛温，既助附子之温阳祛寒，又伍茯苓以温散水气。

佐以白术健脾燥湿，以扶脾之运化。

其用白芍者，一者取其利小便；一者取其缓急止腹痛。

《本草经》尝言芍药“主邪气腹痛…止痛，利小便”；或取其敛阴缓急，以解身之瞤动。

诸药相伍，温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制，故为脾肾阳虚，寒水为病的有效之剂。

原书方后有：若咳者，加五味子、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜；若呕者，去附子，加重生姜。

可资临床参考。

七、附方及方论附子汤（《伤寒论》）：附子二枚，炮去皮，破八片(15克)、茯苓三两(9克)、人参二两(6克)、白术四两(12克)、芍药三两(9克)、以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服)。

猪苓汤（滑石+猪苓茯苓泽泻+阿胶）【方剂组成】猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶各10 克【用法】先以水煮四味，汤成去滓，内阿胶烊消，温服。

【方解】猪苓为一寒性有力的利尿药，而有消炎解渴作用，与茯苓、泽泻、滑石为伍，协力利尿，复用阿胶止血润燥，故治小便不利、或淋沥、或出血而渴欲饮水者。

【仲景对本方证的论述】《伤寒论》第223 条：阳明病，脉浮而紧、咽燥，口苦、腹满而喘、发热汗出，不恶寒反恶热，身重。

若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊_。

舌上苔者，栀子豉汤主之；若渴欲饮水、口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。

注解：见白虎加人参汤方证。

《伤寒论》第224 条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

注解：阳明病，由于汗出多，胃中燥而渴者，为白虎加人参汤证，则万不可与猪苓汤，因为猪苓汤利小便更使胃中燥，而渴当更甚。

《伤寒论》第319 条：少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。

注解：小便不利，水谷不别，故下利。

湿热上犯故咳而呕渴。

心烦不得眠，猪苓汤利尿解热，故主之。

按：少阴病，往往传里为呕吐下利的太阴病，不过本方为寒性利尿药治阳热证，不治阴寒证，此所以冒之以少阴病者，不外证候有似少阴、太阴的并病，示人以鉴别之意，又本方解热消炎，故用于泌尿系炎症多效。

加大量薏苡仁治肾盂肾炎、膀胱、淋疾、泌尿系感染等均有验。

痛甚者可加甘草，灼热甚者可更加少量大黄。

【辨证要点】小便不利、或淋痛尿血而渴欲饮水者。

【验案】韩某，女性，31 岁，病历号5157，1965 年l 月25 日初诊。

尿急、尿痛四个多月，13 年前曾诊断为急性膀胱炎，治愈后有轻微尿痛，腰痛，未彻底治愈。

去年11 月又急性发作，尿频尿急，日达50 余次，夜达30 余次，尿时痛如刀割，有血丝血块，尿道灼热，腰痛腹胀，经服中西药不效，曾用益肾降火及补中益气等法也不效，近症：仍尿频，日10 余次，尿痛热如刀割，左腰痛引及下肢亦疼，时头晕，心悸，少腹里急，口干渴甚，脉细数，苔白舌红。

中药“利水渗湿药：利水消肿药”——猪苓本品为多孔菌科真菌猪苓的干燥菌核。

主产于陕西、山西、河北、云南、河南。

春、秋二季采挖，除去泥沙，干燥。

切厚片。

本品气微，味淡。

以外皮色黑、切面色白者为佳。

生用。

一、药性和功效本品性味甘、淡，平。

归肾、膀胱经。

具有利水渗湿之功效。

用法用量：煎服，6～12g。

二、歌括《药性歌括四百味》歌诀：猪苓味淡，利水通淋，消肿除湿，多服损肾。

三、临床应用水肿，小便不利，泄泻，淋浊，带下本品甘淡渗泄，利水渗湿作用较强，用于水湿停滞的水肿，单用即可。

如《杨氏产乳方》治通身肿满，小便不利，单用一味猪苓为末，热水调服；治疗水湿内停所致之水肿、小便不利，也常与泽泻、茯苓、白术同用，如四苓散（明医指掌》）；治肠胃寒湿，满泻无度，可与肉豆蔻、砂仁、荜等同用。

猪苓药性沉降，利小山，小使畅则淋浊除，用于阴虚有热之小使不利，淋浊证，多与阿胶、泽泻等同用，如令物(《寒论》治湿浊带下，可与茯苓、泽泻等同用。

四、现代药理研究1.化学成分本品主要含多糖：猪苓葡聚糖1.猪苓多糖等；甾醇类成分：麦角留醇等。

本品还含有机酸、蛋白质等。

2.药理作用本品具有利尿作用，其利尿机制是抑制肾小管对水及电解质的重吸收所致。

猪苓多糖有抗肿瘤、防治肝炎的作用。

猪苓水及醇提取物分别有促进免疫、抗结石形成、抗诱变及抑菌等作用。

五、鉴别用药猪苓与茯苓皆甘淡性平，都能利水渗湿，对于水肿、小使不利，淋证等水湿内停者，常相须为用。

但猪苓仅有利水渗湿之功，且利水作用较茯苓强；茯苓利中有补，能健脾补中宁心安神，用于脾虚湿盛所致腹泻、便溏、食少以及失眠、健忘等。

茯苓又为治痰病要药。

国医大师何任论猪苓汤猪苓汤见于《伤寒论》...国医大师何任论猪苓汤猪苓汤见于《伤寒论》和《金匮要略》。

《伤寒论》用猪苓汤治阳明病脉浮发热、渴欲饮水及少阴病下利六七日、咳而呕渴、心烦不得眠。

处方用：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶各一两，先水煎前四味，再入阿胶烊化，每日三服。

其方义以二苓、泽泻渗利小便，滑石清热通淋，阿胶滋阴清热。

五药合方，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，使水气去、邪热清、阴液复，而诸症自解。

故《伤寒论》用猪苓汤，在于利水清热、养阴。

《金匮要略》虽未直接用猪苓汤作方治，但在《脏腑经络先后病脉证篇》中举猪苓汤为例子说：“……如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。

”指出譬如渴病，是邪热和水结合归聚而成病，治渴病用猪苓汤，主要是利水，水利之后，热邪无所依附，渴就解除。

何任教授临床常以仲景方取效。

对猪苓汤之立方用意，曾说：“《伤寒论》用猪苓汤之条文是‘若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，用猪苓汤主之’，就其语气来说，是有承接条文的含义，因为有一‘若’字。

此‘若’字，是承接阳明病误下后出现的证象而言。

一般说有余热留于胸膈不解或里热太盛津气受伤，亦有下后出现水热互结之阳明证，像这一类因为水热所致的津液损伤者方用猪苓汤。

”并指出这与《金匮》用猪苓汤是水与邪热互结的“渴”是一致的。

何任教授在临诊时于水热互结、内热伤阴的发热、渴欲饮水、小便不利、心烦不得眠、甚至尿血等属阴虚有热者，或者某些证属阴虚内热的泌尿系统感染、肾炎、尿闭等亦用之。

如1985年8月曾治一42岁孙姓男性病人：初诊，发热38.7℃，头痛，腰酸痛，尿频尿急，尿量少，口渴欲饮，舌燥质红，脉细数。

尿检，红细胞（+++），白细胞（++），脓细胞（+++）及蛋白等。

细询病史，曾患肾盂肾炎多年，疲劳则发作，久治不见除根。

处方：猪苓12克，茯苓12克，滑石12克，泽泻9克，阿胶（先烊化）9克。

5剂。

服2剂后热退、头痛解。

服完5剂，诸恙悉除。

后又以六味地黄丸加味善后。