上腔静脉阻塞综合征非体外循环下血管置换术的麻醉管理

程 湘 红
（ 哈尔滨 医科大学第五临床 医学 院， 黑龙 江 大庆 １３０ ） ６００
摘要 ： 探 讨非 体 外循 环 下冠状 动脉搭桥 术病人 的 围术期 管理及 术后 拔 管。 方 法 择 期 非体 外循 目的 环下 冠状 动脉 旁路移植 术病人 ６ 例 ， 用并 丙酚 、 太尼 、 ８ 采 芬 雏库 溴铵 、 氟醚等静 吸复 合全麻 。硝 酸甘 油 、 安 佩 尔地 平 、 司洛 尔、 甲肾上腺 素 、 巴胺 、 艾 去 多 多巴酚 丁胺等 用 于调控 血 流动 力 学指 标 。观 察 术后 清醒 时 间 、 拔 管时间和入住重症监护室（ Ｕ 时间。结果 所有病人的清醒时间、 Ｉ ） Ｃ 拔管时间和入住 ＩＵ时分别为（８Ｉ ２ Ｃ ７－ ） － ４ ｍｎ （ ． ２０ｈ （． ｉ、２５± ．） 、８２±６３ ｈ 术毕 ６ ．）。 ２例病人 在 ４ｈ内拔 管。６ 例 预后 良好 ， ６ 无麻 醉 并发 症。 结论 施 行 “ 快通 道” 脏麻 醉 ， 利 于术后早 期拔 管 ， 少病人在 ＩＵ的监护 时 间。非体 外循 环 下冠状动 脉搭桥 术麻 醉 心 有 减 Ｃ 管理 的关键 ， 维持血 流动 力 学平稳和 心肌 氧供 与 氧耗 的平衡 。 是 关 键词 ： 非体 外循 环 ； 状动 脉搭桥 术 ； 醉 ； 冠 麻 管理 学 科分类 代 码 ：３０ ２ ２ ．１ 中图分类号 ：Ｒ １ ６４ 文献标 识码 ：Ａ 文章 编号 ：１０ —５７ （０ ７ ０ —０７ —０ ０ ４ ７ ５ ２ ｏ ）３ １４ ３
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第 ３ 卷 １ １４ Ｏ７ ７ ２Ｏ 年第 ３ 期
黑 龙
江ห้องสมุดไป่ตู้
医 学
Ｖ １ １ Ｎ ． ０． ． ｏ ３ ３
Ｍａ． ｒ

１ 临床 资料
近些 年来 ， 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ Ｐ Ａ Ｇ） 非 Ｏ Ｃ Ｂ 愈
［ ］ 安 刚 ．婴 幼 儿 麻 醉 学 ［ ．北 京 ： 民卫 生 出 版 社 ，０ ２５ ４ ２ Ｍ］ 人 ２ ０ ：７ ［ ］ 徐启 明 ．临 床 麻 醉 学 ［ ．２版 ．北 京 ： 民卫 生 出 版 社 ，０ ５： ３ Ｍ］ 人 ２０
问题 。 因４ Ｊ 皮 肤 薄 ， 下 组 织 少 ， 表 ，Ｌ 皮 体
１９ ８３ ９ ７： ４
小 儿 骶 骨 是 软 骨 ， 完 全 骨 化 。所 以 穿 刺 时 操 作 应 轻 柔 ， 未 以免 进 针 过 深 或 穿 过 骶 骨 ， 起 并 发 症 。 另外 ， 儿 骶 管 内蛛 引 小 网膜 囊 位 置 较 低 ， 穿 刺 过 深 ， 有 误 入 蛛 网膜 下 腔 造 成 全 脊 如 易
麻 的可 能 ， 以应 提 高 警 惕 Ｌ 。ｆ Ｊ 骶 管 短 （ ～５ｎ ， 管 所 ｌ Ｌ ３ ］ ， １ ｌ ｍ） 骶
［ ］ 陈浩 铭 ， 丽 蓓 ．小 儿 硬 膜外 阻 滞 １３例 临 床 分析 ［ ］ ５ 张 ６ Ｊ ．临床 麻 醉 学 杂 志 ，９５，１ １ ：１ １９ １ （ ）４ ［ 稿 １ ］ ２１ ０ 收 ３期 ０ ０— ｌ一１ ５
非 体 外循 环 冠状 动 脉 搭桥 术 的麻 醉 管 理
张孝华 ， 莫 耀 ， 陈 红 ， 陈小琴 ， 恒 叶 ， 晓 宁 蔡 赖
（ 东省茂 名 市 中医院 ， 东 茂名 ５ ５ ０ ） 广 广 ２ ０ ０
［ 要 ］ 目的 摘 探 讨 非 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 患 者 围 术 期 的麻 醉 管 理 。 方 法 择 期 非 体 外 循 环 下 行 冠 状

讨论
五、防止肺水肿的发生 自进胸后提起前纵膈肿块起，心脏的压迫就开始减轻， 待肿块被切除后，心脏大血管的压迫缓解，心脏舒张期充 盈增加（大多来自下腔静脉的血液回流），待腔内瘤体切 除后，静脉系统回流通畅，回心血量急剧增加，导致肺循 环血量增多而出现急性充血性肺水肿的发生；患者巨大的 前纵膈肿瘤致患者肺受压萎陷和大量的胸水阻碍了肺的扩 张，由于肺组织缺氧，肺血管通透性增加肺表面活性物质 减少，出现严重的肺不张，术毕患肺急速复张后血管与肺 泡压梯度猛增，肺血管和间质组织损伤，可导致急性复张 性肺水肿，甲基强的松龙4mg/Kg静脉注射来减少肺组织间 质水分，增强心收缩力，扩张外周血管、利尿来减少肺循 环，达到防止肺水肿的目的。
什么是上腔静脉综合征？
上腔静脉综合征（superior vena caval syndrome， 简称SVCS）是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流 部分或完全受阻相互影响所致的症候群，为肿瘤临床上最 常见的急症。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。 检查可见面颈、上肢和胸部静脉回流受阻，淤血，水肿， 进一步发展可导致缺氧和颅内压增高，需要紧急处理以缓 解症状。阻塞机制不外乎以下几种：即血栓形成、纤维化、 外来压迫和肿瘤侵犯。
上腔静脉解剖和生理学

上腔静脉位于中纵隔，由两支无名静脉汇合而成，长约6~8cm，接受 来自头颈、上肢和上胸部的血液进入右心房。上腔静脉为一薄壁、低 压的大静脉，周围为相对较硬的组织，如胸骨、气管、右侧支气管、 主动脉、肺动脉、肺门和气管旁淋巴结。这些部位的病变都有可能压 迫上腔静脉导致SVCS。在少见的情况下，纵隔的其他结构如食管、脊 柱的病变也可引起SVCS。 奇静脉在上腔静脉进入右心房前2cm处由后方心包反折处汇入。 上腔静脉上部受压后最主要的侧枝血流可以通过奇静脉进入心房。其 它侧枝还有内乳静脉、侧胸静脉、脊柱旁静脉和食管静脉网。

非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉管理【中图分类号】r473.6【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)03-0141-01近年来随着冠脉搭桥手术辅助器械的应用和外科搭桥手术技术的改进提高，非体外循环下冠脉搭桥术已经成为我国冠状动脉搭桥术的主要手术方式。

我院自2005年8月-2011年9月共完成非体外循环下冠脉搭桥手术156例，现将麻醉体会报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料：本组156例，男性107例，女性47例。

年龄38～81岁，体重47～89kg。

asaⅱ级36例，ⅲ级108例，ⅳ级12例。

合并高血压95例，糖尿病57例，心律失常38例。

冠脉手术搭桥5支5例，4支57例，3支78例，2支13例，1支3例。

1.2 麻醉方法：所有患者β-受体阻断药和硝酸酯类药维持至术晨，以减少血液动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重。

术前晚口服舒乐安定2.5mg,雷尼替丁0.15g，术晨麻醉前30min肌注吗啡5～10mg,东莨菪碱0.3mg。

患者入手术室后即面罩吸氧，监测ecg、spo2和无创血压，建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续监测桡动脉压、并行动脉血气分析和血常规及血电解质测定，行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。

微泵输注硝酸甘油0.5μg/(kg·min),保持冠脉扩张，合并心功能不全者微泵输注多巴胺2μg～5μg/(kg·min),血钾低于4.0mmol/l者以门冬氨酸钾镁（潘南金）50ml加入含0.3%氯化钾的生理盐水450ml中静脉滴注补充电解质，血hb110g/l，保证血液的携氧能力，提高患者的手术耐受力；维持酸碱平衡，既要避免代谢性酸中毒增加心肌耗氧，要有避免过度通气的呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛；纠正电解质紊乱，尤其是血钾离子水平，心律失常是心脏手术常见并发症，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/l时，发生心律失常概率达70%以上，血钾升到4mmol/l，心律失常概率降到40%，血钾升到5mmol/l，心律失常概率在5%以下[3]。

20例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环，心脏不停跳，对病人围手术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快，且费用低而成为目前冠心病手术治疗的主要选择，但对临床麻醉要求高，现将二十例非体外循环下冠状动脉搭桥麻醉管理总结如下：1 治疗与方法1.1 一般资料 20例冠状动脉病病人，男12例，女8例，年龄65—78岁，体重54—89kg，asaⅱ级3例，asaⅲ级12例，asaⅳ级5例。

18例伴有不稳定心绞痛2~9年，15例伴有高血压病史10~20年，7例伴有糖尿病，3例伴有肾功能不全，2例有脑溢血病史，1例患有肺气肿，左室射血分数ef21~62%，冠状动脉造影3支以上病变17例，所有病人均在非体外循环下完成冠状动脉搭桥。

1.2 麻醉处理术前充分准备，包括戒烟，控制肺部感染，控制血压，控制血糖，调整心功能，麻醉前延续病房硝酸脂类，β-受体阻断药等，术前晚口服地西泮10mg，麻醉前30分钟肌注咪唑安定5mg，东莨菪碱0.3mg,入室后面罩吸氧，所有病人均选择静吸复合麻醉，在ekg、spo2、无创血压检测下，间断、缓慢，给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，丙泊酚1.5~2mg/kg，芬太呢6~10ug/kg,维库溴铵0.1~0.15mg/kg，1%利多卡因咽喉表面麻醉，行气管内插管，麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在30~35mmhg,诱导成功后行桡动脉穿刺检测有创血压，颈内静脉穿刺检测cvp，肺动脉楔压，麻醉维持将0.8%丙泊酚和0.4%利多卡因混合液用微量泵以丙泊酚2~4mg.kg.h持续泵入，间断追加芬太呢，维库溴铵，在切皮及纵劈胸骨术中刺激强烈的操作时吸入异氟醚加深麻醉，术中为避免冠状动脉痉挛持续泵入硝酸甘油0.5~2mg/kg,静注乌拉地尔15~20mg或尼卡地平0.25~0.5mg或艾司洛尔20~40mg预防或控制血压升高、心率增快，4%碳酸氢钠1~2ml/kg，0.6%氯化钾复合硫酸镁2.5g 200ml持续静脉滴入，血压低时，首选去氧肾上腺素40~100ug 静注，术中维持心率在50~70次/分,收缩压在90~100mmhg,对心功能差，靠交感张力来维持心排量的病人必要时用多巴酚丁胺维持，术后静脉自控镇痛及血管活性药物持续应用避免冠状动脉及移植血管的痉挛。

ａ ｅ ｔｅｉｅ ｔ ｄ ｚ ｌｍ ， ｏ ｄ ｔ ，ｅ ｔｎ ｌ ｉ ｃ ｒｎｉｍ ｏ ｄ Ｐｒｐ ｆｌａ ｄ ｉｏ ｕ ａ ， ｎ ｔｒ ｄ ＥＣＧ，Ｉ ，ＳＰ ，ＨＲ， ｎ ｓｈ ｔ ｄ ｗｉｈ ｍｉａ ｏａ ｚ Ｅｔｍｉａ ｅ ｆｎａ ｙ，ｐｐｅ ｕ ｏ ｕ ｂｒｍｉｅ， ｏ ｏ ｎ ｓｆ ｒｎｅ ｍｏ ｉｏｅ ｏ ｌ ＢＰ ０２ ＣＶＰ，
探 讨 常 温 、 体 外 循 环 下 不 停 跳 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （ Ｐ Ａ Ｇ 的 麻 醉 与 管 理 办 法 。 方 法 选 择 非 ＯＣ Ｂ ）
２０ ０ ４年 ７月 一 ０ ６年 ６月 的 ３ ２０ ５例 择 期 Ｏ Ｃ Ｂ Ｐ Ａ Ｇ患 者 进 行 综 合 分 析 。 采 用咪 唑 安 定 、 托 米 酯 、 太 尼 、 库 溴 铵 、 丙 依 芬 哌 异 酚 、 氟 烷 行 气 管 插 管 静 吸 复 合 全 麻 ， 中监 测 Ｅ Ｇ、Ｂ 、 ｐ ２ Ｈ 、 Ｖ 异 术 Ｃ Ｉ Ｐ Ｓ ０ 、 Ｒ Ｃ Ｐ及 Ｐ Ｐ ＷＰ Ｃ Ｏ、 ｖ ２ 。 用 硝 酸 甘 油 、 巴 Ａ、 Ｃ 、 Ｃ Ｓ ０ 等 应 多
【 关键 词】 非体 外循环 ； 冠状动脉 旁路移植 ； 麻醉
【 图分 类 号 】 Ｒ６４２ 中 ５ 、 【 献标识码 】 Ａ 文 【 章 编 号 】 １０ ５ １２０ ）３０ ７—２ 文 ０４０ ０ （０８ ０ — ７０ ２
Ａｎ ｓｈ ｔ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｆ ｒ ｏ － ｕ ｏ ｏ ａ ｙ ａ ｔｒ ｙ ａ ｓ ｇ ａｆ ． Ｉ Ｏ Ｙ ａ — ｉｎ ｅ ｔ ｅｉ ｍａ ａ ｅ ｎ ｏ ｆ ｐ ｍｐ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒ ｅ ｙ ｂ ｐ ｓ ｒ ｆ ｃ ｍｇ Ｌ Ａ ｕ ｎ ｑ ｇ ，ＷＵ — ｕ ， Ａ ｈ — ｉ ｇ ． ａ Ｄｅｈ ａ Ｐ Ｎ Ｃ ｕ ｘｏ ｎ

Ｃ Ｂ 的麻醉及 围术期管理 。方法 Ａ Ｇ）
静脉和吸入复合全麻 ， 维持足 够麻 醉深度 ， 中应用去氧 肾上腺素 、 术 间羟胺调 控血压 ， 酸甘 油扩冠 ， 硝 多巴胺辅 助循 环， 阿托品、 司洛 尔控制心率 ， 艾 保持血流动力学平稳。 结果 苏醒时间（，±０ ） ， ３ ５ ． ｈ 拔除 气管导管时间（０３ ．） ， ８ １．±２２ ｈ 本组病例均无麻 醉意外及手术死亡。 结论 术前准备充
参 考 文献
１ Ｈａ ｋ － ｉｅ Ｐ， ｒ ｉ ｒ ｋｉ Ｓ ｒ ｎ Ｋｕ ｋ Ｔ． Ａ ｎ ｔ ｎ ａ ｉ ｗｉ ｅ ｎａｙ ｉ ｏ ｄ ａ ｌｓｓ ｆ ａ ａ ａ ｃ ｐｉ ｏ ｌｐ ｒ ｓ ｏ ｃ
５ 赵红 ， 牛菊敏 ， 玉林 ， 妇科腹腔镜 手术 ｌ ６ 史 等． ０例临床分析 ｆ． ５ Ｊ中 】
Ａｎ ｓ ｈ ｔ ｎ ｇ ｍ ｅ ｔｏ ｆ－ ｕ ｅ ｔ ｅｉ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆｏ ｐ ｍｐ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒ ｅ ｙ ｂ ｐ ｓ ｒ ｆ ｎ ｃ ｏ ｏ ａ ｙａ ｔｒ ｙ ａ ｓｇ ａｔ ｇ ｉ
Ｚ ａ ｇＫ ｎ ｕｎＣ ｅ ｏｇ ｕ， ｕａｇＷｅｂ ， １ ｈ ｆｒｔ ｅｐｅ ｈｓｉｌｆＺ ａｑｎ ， ｈ ｏ ｉ ２ ０ １ ｈｎ ｕｑ ａ ，ｈｎＹ ｎ ｈ ｉ ｙｎ ｎ ｏ ｔ ． ｅ ｓ Ｐ ｏｌ ｏｐｔ ｈ ｏｉｇ Ｚ ａｑｎ ５ ６ ２ Ｏ ｅｏ Ｔ ｉ ａｏ ｇ
Ｇ ｎ ｃ ｌ １９ ， ０ （ ） ５ ５ ｙｅｏ，９ ７ １４ ２ － ９
３ 刘彦 ， 张惜 阴． 市 ｌ 医院近 ｌ 上海 ４所 ０年妇科 内镜手术 并发症 的分
析 ｝． Ｊ 中华 妇 产 科 杂 志 ，０ ２ ３ （ １ ：４ ］ ２０ ，７ １ ）６ ７
且 可以降低 医疗费用 ， 取得相同效果 。特别适用于经济落后 并

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第１ ７卷第 ３期
２０ ０ ７年 ５月
江 苏 大 学 学 报（ 学 版 ） 医 Ｊｕｎ ｌｏ ｉ ｇｕ Ｕ ｉ ｒ ｔ（ ｅ ｉ ｎ ｄｔ ｎ ｏ ｒａ ｆＪ ｎ ｓ ｎｖ ｓｙ Ｍ ｄ ｉｅＥ ｉｏ ） ａ ｅｉ ｃ ｉ
Ｖｏ ．１ Ｎｏ ３ １ ７ ． Ｍ ａ ００ ｙ２ ７
非 体 外 循 环 下 冠状 动 脉 旁 路 移Байду номын сангаас植 的麻 醉 管 理
蒋 鹏 ，江 溢 ， 赵 明 ， 杏 英 谢
（ 江苏大学附属 医院麻醉科 ，江苏 镇江 ２ ２ ０ ） １０ １
［ 关键词 ］ 非体外循环 ；冠状动脉搭桥 ； 麻醉 ［ 中图分类号 ］ Ｒ １ ６４ ［ 文献标识码］ Ａ ［ 文章编号 ］ １ ７ — ７３ ２ ０ ）３—０７ ０ ６ １ ７ ８ （０ ７ Ｏ ２ ０— ２
（ Ｃ 和脉搏血氧 饱 和度 （ｐ ： 。局 麻下完 成桡 动 Ｅ Ｇ） ＳＯ ） 脉穿刺置 管测 压。 以咪达 唑仑 ０ １ ０２ｍ ／ ｇ芬太 ． — ． ｇｋ ， 尼 ５—１ ｇｋ ， Ｏ ／ｇ 维库 溴铵 ０ １ Ｏ１ ｇｋ 麻 醉诱 ．２一 ．５ｍ ／ ｇ 导插 管 ， 麻醉诱 导原 则 为分 次 、 慢 给药 。右锁 骨 下 缓 静 脉置入双腔 中心 静 脉导管 测 中心静 脉 压 （ Ｖ ） Ｃ Ｐ 和 静 脉给药 ， 中用 咪达 唑 仑 ， 太 尼 ，．％ 一 ％ 异 术 芬 ０５ ２
平均拔 管时间 （ ． ｔ ． ）ｈ 术后 ７～１ ５ ５－１ １ ， － ５ｄ出院。
３ 讨 论
５例 ， 年龄（４ ６ ４ 岁 ， ６ ± ． ） 体质量（９ ２ ８ １ ｇ 术 ６ ． ± ． ）ｋ ， 前诊 断 为冠 状 动脉粥 样硬 化性 心脏病 。其 中劳力 性

ａ ｅ ｒ ｈ ｇ ｔ ｔ ｕ Ｒ Ｓ ＬＴ Ｔ ｅａ ｅ ｇ ｕｇｒ ｍｅｗ ｓ（ ． ８±１ ２ ）ｈ ａ ｄ ｅｔｂ ｔ ｎ ｔ ｅｗ ｓ（ ７ １ ｔｙ ｒ ｒ ｏ ｅｒ ｈ ｒ ｍ． Ｅ Ｕ Ｓ ｈ ｖｒ ｅｓ ｒｅ ｔ ａ ７ ２ ｔ ｉ ａｉ ａ ｙ ｉ ． ３ ｎ ｘ ａ ｏ ｉ ａ １ ． １ ｕ ｉ ｍ ±１ ． ９ ， ｅｄ ｓｅ ｄｎ ｏａ ｉ ａ ｒ ｒｓｃ ｍ ｍ １ ． ３±７ ２ ）ｍ ｎ ｔｅｒｑ ｉ ｄ ａ ｕ ｔ ｆ ｌ ｄ ｐｏ ｕ ｔ ０ ５ ）ｈ ｔ ｅｃ ｎ ｉｇｔ ｒｃ ｏ ａ ｃ ｓ ｌ ｐ ｔ ｅ（ ６ ３ ｈ ｈ ｃ ｔ ｏ ａ ｉ ．５ ｉ．ｈ ｕｒ ｍｏ ｎ ｏ ｏ ｒｄ ｃ ｅ ｅ ｂ ｏ ｓ
手 术 时 间 ， 持 脑 灌 注 的连 续 性 。 保
在非 体外循环全身 麻醉下实施 主动脉弓置换术 是可行 的并 可 以缩短
关键词 ： 主动脉 弓； 非体外循 环 ； 全身麻醉
中 图分 类 号 ： ６４ １ 文 献 标 识 码 ： Ａ Ｒ５． 文 章 编 号 ：６２—１０ （０ ８ ０ ０ ７ １７ ４ ３ ２ ０ ）３— １５—０ ３
（ ｅａｔ ｅｔｆＡ ｅｔｅ ｏ ｇ ， ａｄｏａｃｌｒ ｎｔｕ ｎ ｕ ａ ｏ ｉ ｌ Ｄ ｐ ｒ ｎ ｎｓ ｓ ｌ ｙ Ｃ ｒｉ ｓｕ ｓｔｔ ａ ｄＦ ｉ ｓ ｔ ， ｍ ｏ ｈ ｉｏ ｖ ａＩ ｉ ｅ Ｗ Ｈ ｐａ
Ｃ ＭＳａ Ｕ Ａ ｎ Ｐ ＭＣ， ｅ ｇ １０ ３ ， ｈｎ ） ｄ Ｂ ｎ ０ ０ ７ Ｃ ｉａ
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中国体外循 环杂志 ２ ０ ０ ８年第 ６卷第 ３期
１５ ７
・
临床 经 验
・
非体 外 循 环 下 主动 脉 弓置换 术 的麻 醉管 理

经 电除 颤 ２次 后 恢 复 窦性 心 律 。
３ 讨 论
［ 图 分 类号 ］ Ｒ １ ．Ｒ ５ ． 中 ６ ４２ ６ ４２ ：
非 体 外 循 环 下冠 脉 搭 桥 术 （Ｐ Ａ ） 脏 不 停 跳 ， 避 免 Ｏ Ｃ Ｂ心 可
全 身 炎 性 反应 、 血 异 常 、 枢 神 经 系 统 并 发 症 、 同程 度 的 凝 中 不
１２ 麻 醉管 理 ．
学 的 改变 ， 时 调整 诱 导 药 的用 量 ， 免 加 重 心 肌 缺 血 。 托 及 避 依
咪酯 对 患 者 的 血 流 动 力 学 影 响更 小 ， 者 体 会 在 心 功 能 差 的 笔
患者 ， 特别 是 左 心 室 射 血 分 数 低 于 ４ ％的患 者 麻 醉 诱 导 中更 ０ 具 优 势 。 诱 导 期 应 用 芬 太 尼 既 能 提 供 充 分 镇 痛 减 轻 应 激 反 应 ， 能对抗组胺效 应 ， 慢心率 ， 又 减 降低 心 肌 氧 耗 ， 醉 维 持 麻 用 丙 泊 酚 和瑞 芬 太 尼 持 续 微 泵 输 注 既 能 提 供 良好 的麻 醉 深 度 ， 后 又 能 早 苏 醒 ， 拔 管 ， 合 心 脏 手 术 “ 车 道 ” 麻 醉 术 早 符 快 的 原 则 。 因 需充 分 显 露 吻 合 血 管 的 需 要 ， 脏 的 术 中 搬 动 对 血 心
［ 键 词］ 非 体 外循 环 关
冠 脉搭 桥
麻 醉 管 理 ［ 献 标 识 码】 Ｂ 文 血 压下 降 ， 均 动 脉 压 （ Ａ ） 降 ， 平 Ｍ Ｐ下 ＨＲ、Ｖ Ｃ Ｐ升 高 ， 予 去 氧 给 肾上 腺 素 和 艾 司 洛 尔 后 纠 正 。２例 血 管 吻合 完 成 心脏 放 回解 剖 位 置 时 出现 室 颤 ，其 中 １例 应 用 利 多 卡 因 除 颤 成 功 ， 例 １

（ ＵＭＡ） 。
１ ． ２ 麻醉方法
所有 患者术前晚 口服地西泮 １ Ｏ ｍ ｇ ， 应 用
肌抑制轻 、 循环干扰小的药物 。 镇痛药用舒 芬太尼 ， 与芬太尼 比
较， 其具有镇痛效应强 ， 呼吸抑制 弱 ， 时 一量半衰期（ ） 短， 可
Ｂ 受体 阻滞 剂 和硝酸酯 类药 至术晨 ，术前 ３ ０ ｍ ｉ ｎ肌 注 吗啡 Ｏ ． １ — ０ ． １ ５ ｍｓ ／ ｋ ｓ ， 东莨菪碱 ０ ． ２ — ０ ． ３ ｍｇ 。入 室监测脉搏氧饱 和度
体 外循环冠脉搭桥 术（ Ｏ Ｐ Ｃ Ａ Ｂ Ｇ） 由于对 患者生理功能干扰小 、 创伤轻 、 出血少、 恢复快 ， 在临床得到推广 。我院 ２ ０ ０ ７年 ７月一 ２ ０ １ ２年 ７月实施 Ｏ Ｐ Ｃ Ａ Ｂ Ｇ ６ ２例 ，现将其麻醉方法 和术 中管理
报告如下。 １ 资料 与方 法
非体 外循环冠 脉搭桥术 是在 搏动的心脏上 ， 无机械辅 助循
环的情况下进行 ， 麻醉处理难度大 。外科 医师手 术操作不 可避 免地干扰心脏 的泵 血功能 ， 麻醉处理 的关键 是维 持循 环动力学 稳定 ， 保持必需 的冠脉血流量【 】 １ 。主要经验体会有如下几点。
１ ． １ 一般 资料
输注浓缩红细胞 ， 调节呼吸机参数 。 手术结束 ， 持续泵注丙泊酚 及心 血管 活性 药物 ， 将患者带管送 Ｉ Ｃ Ｕ机械 通气 ， 由Ｉ Ｃ Ｕ医护 人员视病情及恢复情况拔 除气管导管。
２ 结 果
静脉泵注 ， 异 氟醚吸入维持麻 醉。 术 中监测血流动力学指标 ， 应
用 血 管 活 性 药 物 维 持 循 环 平 稳 。 术 后 带 管 回 重 症 监 护 室 （ Ｉ ＣＵ） ， 机 械 通 气 丙泊 酚 镇 静 。 结果 ６ ２例 患者 全 部 完 成 手 术 ，

保障；３ 先进器械 的引进 ， （） 如心脏稳定器、 冠状动 脉分流塞、 冠状动 脉牵开器 、 ０ 吹雾器 以及 血液 Ｃ ２ 回收机等 ， 为术野暴露和血液保护提供 了重要 的物
质基础 。本 文就非体 外循环 冠状 动脉搭桥 术 的优 越
辅以吸人麻醉药 ， 可随时问调节麻醉深度， 既要防治
率一方面有助于心肌氧的供需平衡和储备 ， 另一方
面可提供 良好的手术条件 。以往心率一般要控制在 ４ ，５ｂ ｍ， ０ ， ｐ 现在随外科 技术 的提高和冠状动脉稳 ￣０ 定器的应用 ， 心率在 ５ －７ｂ ｍ 即可 。控翩 ０ ￣０ ｐ － 率的 方法 ：１ 合理 的术 前用 药 ， 对维 持 患者 围手术 期 （） 这 血流动力学稳定有重要意义， 也是诱导性心动过缓 的基础。根据冠心病性质选用 ８ 受体阻滞药， 钙通 道阻滞药， 使患者进入手术室时处于朦胧状态 ， 心率 在 ６ｂ ｍ 左右。在麻醉诱导后易于对心率进一步 ０ｐ 调节。（） ２ 调整前、 后负荷 ： 心脏前、 后负荷下降可 刺激 压力感 受器 ， 使心率加 快 。（） 当的麻醉 深度 ３适 是心脏手术麻醉的基础， 是对抗手术伤害性刺激实 施诱导性心动过缓的前提。阿片类药能降低心率， 配合 吸人 麻醉药 ， 或具有 负性变时 作用 的异丙酚 ， 可 以达到稳定心率的‘ 目的。（ ） ４ 调整交感和副交感张
深麻 醉 引起 低 血 压， 要 防 治 浅麻 醉 引起 高 血 又
压 ［］ １。 ０
２ １２ 诱导性心动过缓（ ．． 控制性心动过缓）控制心 ：
性及麻醉管理进行了综述 。
１ 与传统 Ｃ Ｂ 比较 ＯＰ ＡＢ的优 势 Ａ Ｇ Ｃ ＯＰ ＡＢ无需 建立 Ｃ Ｂ， 免 Ｃ Ｂ的非生 理 性 Ｃ Ｐ 避 Ｐ

时 ， 置深 部心包 牵 引线 ， 放 同时 头 低 脚 高右 倾 位 ， 配
注 ： Ｐ ＜ ．５ 一 Ｐ＜０ ０ ００ ： ．１
术后 拔除气 管 导管 时间 为 （０±５ ３ ｈ 患 者全 ２ ．） ，
合心脏 稳定 器 固定靶 血管 。术 中根 据循环 情况 给予
必要 的容量 治疗 ， 以维持有 效循 环 ； 于术 前 心功能 对
岁， 均６ 平 ２岁 ， 质 量 ５ 体 ８～８ ｇ 其 中 合并 高 血 压 ３ｋ ，
病 、 肌梗 死 ８例 ， 尿 病 ｌ 心 糖 ５例 。冠 状 动脉 造 影 提 示 ： 支 病 变 ８例 ， 双 ３支 病 变 ５ ３例 ， 前 心 功 能 术
６ 例在非 体外 循 环 下 进行 手 术 ， 术 过程 中搬 ｌ 手
中发 生 室 颤 ， 后 死 亡 ， 余 均 通 过 药 物 支 持 和 有 效 管 理 顺 利 完 成 手 术 。结 论 ： 证 充 分 暴 露 血 管 靶 位 ， 术 其 保 维 持 血 容 量 ， 意血 压 变化 及 时 纠 正心 律 失 常 是 手 术 的 关 键 。 注
［ 关键 词 ］ 全 身 麻 醉 ； 状 动 脉 旁 路 血 管 移植 术 冠
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临床论著 ・
６ 例 非体 外 循 环 冠 状 动 脉 旁 路 １ 血管 移植 术 与麻 醉管 理
曹道 白音 李 晓强
［ 要 ］ 目的 ： 摘 分析 非 体 外 循 环 下 冠状 动 脉 旁路 血 管 移 植 术 的 麻 醉 管 理 。 方 法 ： 择 ６ （ 选 １例 冠状 脉 双 支 病 变 ２例 ， ３支病 变 ５ ） 体 外 循 环 下 冠状 动 脉 旁 路 血 管 移 植 术 配 合 麻 醉 管 理 。 结 果 ： １ 术 ３例 行 除 例

上腔静脉综合征麻醉抢救及管理病例分享患者，男，70岁，167 cm，64kg。

因“反复头晕、耳鸣14年，加重伴心慌、呼吸困难半月”入院。

术前诊断：1）颈部肿物：性质待诊；2）多处淋巴结肿大：淋巴瘤？3）高血压3级（极高危）、高血压心脏病、慢性心功能不全；4）位置性眩晕；5）脑动脉硬化、脑血管供血不足；6）双鼻窦囊肿。

拟在全身麻醉下行“颈部肿物切除活检术”。

术前颈胸部CT示：左颈根部、胸廓入口处占位，双下颌、腋窝、颈部多发结节（颈部结节位于气管的侧后方），考虑淋巴瘤；上腔静脉、双侧肺动脉干受压狭窄；广泛皮下水肿，考虑上腔静脉综合征（SVCS）；双侧少量胸腔积液；气管不受压。

心脏彩超示：左室舒张功能降低，少量心包积液，EF68%。

肺功能：第1秒用力呼气量（FEVO/用力肺活量（FVC）67%，FEV1 72%^轻度混合型通气功能障碍，重度肺气肿。

动脉血气分析：FiO2 21%，pH7.467，PaO2 87.3mmHg，PaCO2 29.1mmHg，SpO2 94.2mmHg，BE-1.6mmol/L。

ECG示：阵发性房颤。

余检查无特殊。

查体：神清合作，半坐位呼吸；头颈、上肢、胸部水肿，颈胸部静脉明显扩张；双肺呼吸音粗、心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

张口度3指，Mallampati II级，甲颏间距约6.0 cm。

首次麻醉过程：患者入室呈半坐位，BP152/80mmHg，HR112次/分，鼻导管吸氧时SpO2 91%~94%（FiO2 33%）脱氧时SpO2 85%~89%。

因活检位置的淋巴结靠近胸廓入口、颈部解剖变异及患者无法配合达到手术体位，故拟采用镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管全麻。

诱导时患者平卧位，左下肢静脉穿刺输液，缓慢静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，患者出现面罩通气困难，SpO294%迅速降至65%左右。

遂给予罗库溴铵10mg，通气未见改善。

血管手术麻醉之大静脉手术的麻醉管理（一）原发病介绍大静脉疾病的病因复杂，除了恶性肿瘤导致大静脉阻塞外，静脉本身的炎性狭窄、血栓及先天性膈膜阻塞等，均可引起复杂的病理生理改变。

根据阻塞的位置，大静脉疾病可分为上腔静脉综合征、下腔静脉综合征及布加综合征。

上腔静脉综合征主要是指上腔静脉梗阻后引起上半身静脉回流受阻、静脉压升高及侧支循环开放。

70％以上为胸腔内恶性肿瘤压迫引起，多需放射治疗。

上腔静脉本身先天性病变或炎症、血栓引起的往往病程较长，可通过手术治疗。

躯干上部包括头、颈、面部出现水肿，严重时有进行性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸。

急性上腔静脉完全梗阻可导致颅内静脉压升高，出现神经系统症状。

下腔静脉综合征是指下腔静脉肾静脉汇入处以下部分因梗阻而引起的一系列临床表现。

若病变累及肝静脉或以上的下腔静脉，可出现布加综合征。

下腔静脉综合征多由下肢深静脉或盆腔血栓向近侧发展引起，还可能有腹腔或腹膜后肿瘤、炎症粘连压迫下腔静脉导致。

临床上常表现为下腔静脉所属区域肿胀、胀痛，同时下肢、外生殖器和肛门区浅静脉曲张。

病变累及肾静脉时可导致肾变性综合征，表现为肾功能障碍、长期蛋白尿、全身水肿等。

布加综合征是指肝静脉和（或）肝后段下腔静脉阻塞造成门静脉和（或）下腔静脉高压导致的一系列临床体征。

临床表现包括腹水、黄疸、肝脾大、胸腹壁及椎管内静脉曲张和消化道出血等门脉高压症状。

病程长的患者常伴有营养不良、恶病质及肝肾衰竭。

外科手术可有效缓解阻塞。

（二）术前考虑对上腔静脉综合征的患者需通过影像学了解阻塞部位。

头颈部肿胀及气管黏膜水肿可能引起插管困难，术前应仔细评估呼吸功能，包括是否存在呼吸困难和胸水、肺功能及血气水平等，还应注意术前是否存在颅内高压症状。

术前应了解拟行手术方式，以便选择正确合理的监测手段。

对布加综合征患者术前除了解静脉梗阻部位外，还应该对肝脏功能进行评估。

如果伴发脾脏增大及脾功能亢进，术前常应适当准备浓缩红细胞及血小板，应警惕术中可能出现的凝血功能异常。

非体外循环下上腔静脉置换术的麻醉体会
丁顺才;王婷;陈政文
【期刊名称】《新疆医学》
【年(卷),期】2008(038)012
【摘要】@@ 资料与方法rn一、一般资料:三例中,男两例,女一例,年龄在47-66岁,右肺上叶中心型肺癌一例,右中上叶肺癌两例,病复均累及上腔静脉并伴有上腔静脉综合征.
【总页数】3页(P112-114)
【作者】丁顺才;王婷;陈政文
【作者单位】新疆医科大学第二附属医院麻醉科,830028;新疆医科大学第二附属医院麻醉科,830028;新疆医科大学第二附属医院麻醉科,830028
【正文语种】中文
【中图分类】R6
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