顽固性高血压

有关顽固性高血压的若干问题徐南图针对当前临床上高血压病人治疗后未能达标控制者占有相当大比例的实际情况，本文就难于达标控制的顽固性高血压问题愿和读者交流探讨。

什么叫做顽固性高血压？凡经过改善生活方式并接受包括利尿剂在内的3种或3种以上足够剂量的不同类型的降压药物治疗3个月以上，血压仍不能稳定、持久地降至140/90毫米汞柱以下者即称为顽固性高血压，也叫做难治性高血压或治疗抵抗的高血压。

顽固性高血压的危害性与血压被严格控制的病人相比较，顽固性高血压病人的靶器官损害较明显，远期心脑血管危险性较高。

心力衰竭、中风、心肌梗死和肾功能衰竭的发生率均与血压水平直接相关。

当病人同时具有糖尿病、高血脂等危险因素时则更会进一步增加心脑血管的危险。

顽固性高血压在高血压病人中占多大比例？高血压有原发性和继发性两种类型。

原发性高血压的发病原因不明，而继发性高血压则有原因可查，高血压只是某一种疾病的众多症状之一，所以也称症状性高血压。

原发性高血压约占高血压病人总数的95，继发性高血压则仅占5左右。

继发性高血压的病因如果可根治的话，那么，一旦去除病因，血压就会自动恢复正常。

如果病因尚未去除或无法去除，那么常常表现为顽固性高血压。

尽管顽固性高血压在继发性高血压病人中所占比重很大，但由于绝大多数病人都是原发性高血压，因此，90左右的顽固性高血压都是原发性高血压。

一般意义上讲，凡经过治疗，血压仍不能控制在140/90毫米汞柱以下者都可以被认为是顽固性高血压。

中国高血压防治指南提到我国人群高血压知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。

这里的控制率既包括不知道自己有高血压的近70病人，也包括了30.2%高血压人群中尽管接受了治疗，但并未接受充分治疗的病人。

指南中所提到的控制率应该是指高血压总人数中的达标率。

因此，不能认为我国高血压病人中高达93.9都是顽固性高血压。

CONVINCE，ALLHAT，ASSK，Syst-Eur和LIFE等多个有关高血压治疗的大型临床研究报道未达标控制的顽固性高血压分别占30~74不等。

临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。

流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。

诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。

对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。

ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。

确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。

尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。

HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。

评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。

可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。

研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。

容量评估是一个持续过程。

患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。

研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。

另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。

顽固性高血压的病因和治疗顽固性高血压是高血压病中的一种特殊类型，危害较大。

对于顽固性高血压进行研究和治疗对患者有重要的临床意义，顽固性高血压有多种病因。

顽固性高血压的成功治疗不既需要诊断和适当治疗继发性高血压的原发疾病也需要治疗性生活方式的改变，还要使用多种有效的药物联合治疗与介入治疗的方法。

本文综述了顽固性高血压的病因和治疗。

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由于其常常伴有较严重的靶器官损害，所以患者发生脑卒中、肾功能不全、心肌梗死、心力衰竭的危险性大大增加，而且预后较差。

所以对顽固性高血压进行研究和治疗，使其血压达标对于改善患者的预后有重要意义。

1顽固性高血压的定义顽固性高血压在国内外都有明确的定义。

我国2004年高血压指南的定义：高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物的联合治疗时任不能将收缩压和舒张压控制在目标水平以下时，称之为顽固性高血压。

我国在2010年高血压指南中的定义为：在改善生活方式的基础上，应有的合理且足量的3种降压药物后，血压依然在目标水平以上，或者至少需要4种药物联合应用才能使血压达到目标血压时，称之为顽固性高血压。

2003年美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告中顽固性性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下者，称为顽固性高血压。

2 顽固性高血压的病因2.1 假性顽固性高血压假性顽固性高血压常见的原因有：（1）白大衣高血压，由于患者在诊室环境中容易发生情绪激动导致血压升高；（2）血压测量的错误，由于医生或者患者的原因导致血压测量过程中发生各种错误；（3）患者的医从性较差，主要是指患者未能按照医嘱按时服药等各种情况。

2.2 遗传因素在顽固性高血压患者中发现有一部分患者具有家族遗传史，但是现在对于遗传方面的研究不多。

顽固性高血压的诊治及用药技巧顽固性高血压是指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或单纯收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。

国外有报道大约10%的高血压为顽固性高血压。

2 诊断2.1 首先要排除假性顽固性高血压：2.1.1 白大衣性高血压及白大衣效应：研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。

所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24h动态血压正常，将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。

白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。

2.1.2 粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。

明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗和经济损失。

2.2 排除以下常见原因：2.2.1 未发现的继发性高血压；2.2.2 不能坚持治疗者；2.2.3 继续使用升高血压的药物；2.2.4 未改变生活方式；2.2.5 由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重；2.2.6 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。

3 治疗3.1 非药物治疗3.1.1 减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下；3.1.2 合理膳食。

减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪，将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量<20-30g，女性<10-15g;3.1.3 增加体育活动；3.1.4 减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。

3.2 药物治疗3.2.1 西医降压药物应用原则：3.2.1.1 开始治疗应用小剂量；3.2.1.2 使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应；3.2.1.3 如第一种药物降压不明显或有副反应时应改用第二种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第二种药物。