浅谈顽固性高血压的诊断

【关键词】顽固性高血压诊断治疗顽固性高血压是指临床上使用了包括1种利尿剂在内足量的3种药物治疗以后，仍未能达到目标血压。

综合文献报道顽固性高血压约占整个高血压人群的5％～10％，如果从专科门诊中统计则高达25％～30％。

本文探讨顽固性高血压的潜在因素，排除假性顽固性高血压，去除影响治疗的外界因素，制定合理的治疗方案，重视个体化治疗方案，可使多数顽固性高血压患者得到控制，现报告如下。

1 排除假性顽固性高血压在顽固性高血压的诊治中，首先要排除各种其他因素造成的假性顽固性高血压，找出真正的顽固性高血压。

引起假性顽固性高血压的常见原因，有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和疾病原因等。

1.1 测量血压不正确血压是高血压诊断和治疗的唯一依据，正确的血压测量方法是获得可靠血压数值的基本保证。

如果对血压测量不重视，不规范，会造成血压测量的不正确。

患者激烈活动后或吸烟后测血压，可使血压值增加10 mm hg。

测量血压时将袖带置于毛衣外面、把听诊器压在袖带下面、放气时速度过快等不正确的测量方法都会造成测量值偏高。

1.2 生活方式不科学过度饮酒、吸烟的高血压患者往往会出现血压持续升高；通宵工作或娱乐、焦虑和紧张的心理状态肯定会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。

不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。

1.3 用药不当服药足量和选药恰当是有效降压的有力保证，选用不恰当的降压治疗方案可造成血压持续升高。

有些患者不遵医嘱，擅自减少药量，或将短效的降压药当作长效药来服，未能坚持规律性地长期服药治疗，导致了血压持续升高。

此外，仅有一半的高血压患者可单用一种降压药物来控制血压，其他患者要正确的联合用药治疗，才能达到较好的降压效果。

有些患者病情复杂，还患有其他疾病，同时服用了一些干扰降压作用的药物，导致了血压难以控制。

如有些关节痛患者服用某些非甾体类抗炎药、鼻炎患者使用含麻黄素的滴鼻液、肥胖患者选用抑制食欲的减肥药以及某些患者应用糖皮质激素或口服避孕药等，都会影响降压药物的作用。

顽固性高血压诊断详述
*导读：顽固性高血压症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？
诊断：大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而少数高血压病患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上。

鉴别诊断：一、原发性高血压(高血压病)
原发性高血压的病因目前尚不十分明确，流行病学调查表明本病与食盐摄人较多、肥胖、某些营养成分缺乏、遗传、职业、环境等因素有一定关系。

本病发病率城市高于农村，北方高于南方，随年龄增高有增多趋势，女性发病率在绝经期前低于男性，但绝经后则高于男性。

高血压病临床起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时被发现，少数可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状，但症状的有无或程度与血压水平并不一定成正比，严重时可继发高血压危象或高血压脑病(见前述)晚期常并发心、脑、肾等重要脏器损害，甚至出现脑出血、心力衰竭、尿毒症等。

临床诊断有于排除继发性高血压。

二、继发性高血压
(一)肾性高血压
1、急性肾小球肾炎(急性肾炎)急性肾炎多见于链球菌感染后，葡萄球菌、肺炎球菌。

伤寒杆菌及某些病毒感染也可引起本病，其临床特征是：①儿童发病多见;②发病前l-3周可有上述病原微生物感染史;③常以少尿(。

临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。

流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。

诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。

对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。

ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。

确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。

尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。

HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。

评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。

可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。

研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。

容量评估是一个持续过程。

患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。

研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。

另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。

2019年9月第26卷第17期·余振球谈高血压·顽固性高血压的诊断与处理余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心顽固性高血压指在改善生活方式的基础上，足量应用利尿药在内的、合理搭配的至少3种抗高血压药治疗，仍不能将血压控制在140/90mmHg以下的高血压。

需要强调的是，大家一般很难做到健康生活方式，也很少到基层医疗机构按上述规定诊治，基本符合上述标准者甚少，所以基层医生只能把顽固性高血压作为一种诊断思路。

众所周知，高血压可导致患者心脑肾损害和心血管疾病，且血压越高，持续时间越长，这种危害就越严重。

顽固性高血压患者血压长期处于高水平状态，意味着面临巨大的危害，这是各位医生必须解决的，也是患者竭尽全力四处求医，甚至直接涌向大中城市找三甲医院专家诊治的根本原因。

本文介绍顽固性高血压的诊断与处理，具体如下：一、判断与类型（一）伴随因素未消除一旦影响血压的因素未消除会严重影响降压的效果，导致顽固性高血压，这是在县级医疗机构就诊的高血压患者最常见的原因。

1. 不健康生活方式。

如患者长期处于焦虑或紧张状态、睡眠不足、吸烟、过量饮酒、缺乏运动等都可能造成顽固性高血压。

2. 肥胖。

此类患者常有胰岛素抵抗，胰岛素可增加胶原合成和诱导血管平滑肌细胞增殖，增加外周阻力，使血压难以控制。

3. 容量负荷过重。

容量负荷过重使回心血量、心排出量、各组织器官血液灌注增加，加上自身调节全身小动脉收缩，总的外周血管阻力增加，还可导致血管壁增厚，增加对升压物质的敏感性，使血压上升。

（二）继发性高血压继发性高血压约占顽固性高血压患者的30.0%，原发疾病多样，但症状多不典型，极易漏诊。

常见病因有肾实质疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等。

不常见的病因包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进等。

（三）假性顽固性高血压1. 测量不准确。

血压计袖带大小不合适、放气速度过快、测前患者未静坐是导致测量不准确的常见原因，尤以袖带过小最常见。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 顽固性高血压的诊断、评估和治疗顽固性高血压的药物治疗樊晓寒惠汝太中国医学科学院阜外心血管病医院临床中大多数高血压经过药物治疗，血压都可以得到良好控制。

但仍有少数的病人用了三种或三种以上的降压药物，同时也改变了生活方式，但血压仍然大于或等于 140/90mmHg，这种情况就叫做顽固性高血压。

临床实际工作中，血压难以控制到正常水平的情况并不少见，是否都属于顽固性高血压呢？对于顽固性高血压患者如何调整药物控制血压呢？一、顽固性高血压的鉴别在确定患者为顽固性高血压之前，首先要排除假性顽固性高血压。

引起假性顽固性高血压的常见原因有测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和继发疾病等。

因此当发现患者高血压顽固不降时，可先问以下几个问题： 1、测量血压的方法正确吗？袖带过小、不规范的测量操作都会造成血压测量值偏高。

建议在诊断顽固性高血压前进行动态血压监测和家庭自测血压。

动态血压监测提供 24 小时昼夜各时间段血压的平均值，能客观反映实际的血压水平，也可排除白大衣效应。

临床发现大约有 20%25%的所谓顽固性高血压患者并不是真正1 / 7的顽固性高血压，而是由于白大衣效应这样一个假象造成的。

家庭自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，没有白大衣效应。

自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。

2、生活方式改变了吗？过度饮酒、吸烟、通宵工作或焦虑、紧张的心理状态也会影响血压；饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，也是使血压持续升高的常见原因。

不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用，单靠药物难以将血压控制在理想水平。

顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了3种以上足量且合理剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，或称难治性高血压。

对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因：
（1）假性难治性高血压。

（2）降压治疗方案不合理。

（3）药物干扰降压作用。

（4）容量超负荷。

（5）胰岛素抵抗。

（6）继发性高血压。

另外，体重、食盐摄入未得到有效控制，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟、伴慢性疼痛和长期焦虑也是造成顽固性高血压的原因。

顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。

如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。

如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。

顽固性高血压的临床特点和诊断要点顽固性高血压患者常常有程度不同的植物神经功能紊乱和不同程度脏器损害的临床表现。

临床特点①存在不良的生活方式。

如过量饮酒，长期频繁大量吸烟，嗜咸饮食，起居不规律，睡眠不足，长期熬夜，②医疗顺从性差。

这部分病人对自我身体健康的保健意识不强，麻痹大意，不注重锻炼和减轻体重，少数患者超重和肥胖，不经医师调整随意撤换药物，由于经济原因不能长期坚持治疗。

③治疗方法不当。

④白大衣高血压。

这部分病人性情焦虑，每逢到诊室测血压时，由于精神过度紧张而血压偏高。

诊断思路诊断顽固性高血压，首先要符合其诊断标准，其次是找出引起顽固性高血压的病因，这也是诊断顽固性高血压最重要的问题。

对于某一顽固性高血压病人，一种或多种原因可能起主要作用，对每个病人均应进行一个系统化评价并提出处理方法，对绝大多数病人提供识别顽固性高血压的原因和指导治疗意见，遵循一个正确的评价和处理程序。

在详细的病史询问和体格检查过程中，顽固性高血压的常见原因应不难被怀疑和发现，然后通过进一步必要的实验室检查和诊断技术对顽固的原因进行深入详细的评价，寻找出引起顽固性高血压的原因。

相关注意事项正确测量血压是评价高血压的基本和首要的要求，特别是诊断顽固性高血压显得更为重要。

应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压，一般在休息5～15分钟后测血压，如饮咖啡和吸烟者应休息至少30分钟后测血压。

间隔2～3分钟测量2次血压。

重视24小时动态血压监测确定诊所所测血压偏高是否是“白大衣高血压和白大衣效应”所致，通过24小时动态血压监测可以识别。

诊所测的血压只是24小时血压变化中的一点，不能反映全部血压变化水平。

要做出顽固性高血压的诊断，最好进行24小时动态血压监测。

若白昼平均血压＞135/85mmHg，可能比诊所所测＞140/90mmHg更为准确。

严格合理用药用顽固性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上(含利尿剂)的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的，药物、剂量是否足够。

何谓顽固性高血压
用个体化阶梯治疗方法。

通常可以控制大多数高血压病人的血压。

然
而少数病人尽管接受全剂量的药物联合治疗，其收缩压特别是舒张压
仍持续升高。

有的学者认为当3或4种降压药合理的联用仍未能将血压
控制在19.9／13.3千帕（150／100毫米汞柱）以下时，应考虑到病人、医生、门诊高血压、假性高血压等原因。

排除以上4种原因之后方可认
为病人患有顽固性高血压。

发生顽固性高血压的原因比较复杂，有的病人是单因素的，例如用利
尿剂降压常常是血压控制较差的一个原因。

有的病人是多因素的。

顽固性高血压的原因：
（1）药物治疗未能坚持。

（2）与药物有关的：①剂量太小。

②不适当的联合使用药物（如两种
中枢作用的。

肾上腺素能抑制剂）。

③快速灭活药物（如肼苯哒嗪）。

（3）其他药物的作用：①拟交感神经药。

②抗抑郁药。

③肾上腺类固醇。

④非类固醇抗炎药。

⑤减轻鼻黏膜充血药。

⑥口服避孕药。

（4）伴随情况：①体重增加。

②过度饮酒，每日超过30毫升。

③肾功能不全。

④肾血管性高血压。

⑤恶性或急进性高血压。

⑥高血压的其他原因。

（5）容量超负荷：①不适当的利尿剂治疗。

②摄入钠盐过多。

③来自水潴留。

④进行性肾损伤。