早产儿的营养及喂养(方成志)

早产、低出生体重儿出院后喂养建议早产、低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群，是5岁以下儿童死亡的主要原因。

出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长，而且影响神经系统发育，与成年期慢性疾病相关。

基本概念1早产儿校正年龄早产儿体格生长的评价应根据校正年龄，即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄，计算方法为：校正月龄＝实际月龄－早产周数，早产周数＝足月胎龄(40W)－出生胎龄。

举例如下：某胎龄32周早产儿，如果实际年龄为生后3月龄；早产周数＝足月胎龄－出生胎龄，即：40周－32周＝8周(2个月)；校正月龄＝实际月龄－早产周数，即：3个月(12周)－2个月(8周) ＝1个月(4周)。

该早产儿校正月龄为1个月，评价该3月龄的早产儿时应与1月龄正常婴儿的生长标准来进行比较。

一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。

2早产儿追赶生长一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25)～P50、小于胎龄早产儿>P10应视为追赶生长比较满意。

早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。

第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。

如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄入、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在1～2年内追赶上同年龄的婴幼儿。

3早产儿出院时营养风险程度的分类（略）早产、低出生体重儿出院后喂养方案(图1)图1 早产儿出院后喂养指导流程图1乳类选择（1）人乳：出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。

（2）强化人乳：对于胎龄<34周、出生体重<2 000 g的早产儿，采用人乳强化剂(HMF)加入早产母乳或捐赠人乳可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。

早产儿出院后的营养与喂养内容一.早期营养的重要性二.早产儿出生后的营养状况三早产儿出院后的营养支持对策四.早产儿出院后的营养与喂养五.早产儿出院后的营养管理一早期营养的重要性1.婴儿营养的现代观念:1998年，Lucas提出“营养程序化”(nutritional programming) 的概念,即在发育的关键或敏感时期，营养状况将对机体和各器官功能产生长期以至终生的影响。

早期营养可以调控成人远期的健康：➢成人心血管的健康、➢糖尿病、➢成人期骨骼的健康、➢自身免疫性疾病、➢肥胖的发生和神经行为、学习认知能力与寿命等等。

搞好早期营养，会给儿童一个良好的开端，也是决定人生健康水平的基础建设。

2. 出生后早期是营养投入的关键时期。

3. 营养银行：➢营养银行是保持终生健康水平的生态学内结构平衡体系。

➢婴幼儿期是营养银行的投资期➢早期投入不足造成积累性营养债和生长债，这些偏差都将造成不可逆的损伤，下一阶段无法弥补。

二.早产儿出生后的营养状况1.宫外发育迟缓( EUGR )Clark 和Thomas 等提出了“宫外发育迟缓( EUGR )”的概念，它是相对于IUGR 而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于纠正胎龄的第10 百分位。

婴幼儿的生长具有轨迹现象，在健康状态下是按照自身特定的轨道发展的。

当营养不良或受疾病影响时，其生长就会偏离既定轨道，出现生长发育迟缓。

2. 国内外关于早产儿生长发育的流行病学调查结果比较：美国124个NICU、23～34W 24371例及我国10个NICU、26～36W 974例早产儿；出院时的体重、身高、头围低于纠正胎龄的第10百分位的比例：体重身高头围美国28％34％16％我国60％58.9％29.5％3.早产儿出生后生长迟缓的原因：⑴早产儿本身的原因：➢早产儿在宫内许多营养物质的储备低；➢早产儿生活能力低下；➢由于疾病导致需要时间建立正常喂养。

⑵营养支持不足：不能满足早产儿生长发育的需要，营养累积欠缺增加，使体重增长速度慢。

早产儿的营养和喂养由于围产医学和NICU技术的不断发展，早产儿的存活率不断提高，治疗需求也足年增加，决定极低出生体重儿住院时间长短和生存质量的关键就是喂养和营养，营养和喂养对他们的体格和精神、神经发育有十分重要的远期影响。

一、早产儿的营养需要1、热量：每天需要热量为50kcal/kg+(75～90)kcal/kg=125～140kal/kg.2、蛋白质：因早产儿缺乏将蛋氨酸转变为胱氨酸、再转变为牛磺酸的酶，故胱氨酸和牛磺酸也是必需氨基酸。

蛋白质量为每天3.5g/kg。

3、脂肪：脂肪是新生儿所需热能的主要来源，约为总能量的50%。

4、碳水化合物：主要供给热量。

早产儿配方奶中乳糖和多聚糖一般为50：50。

5、钠、钾、氯：新生儿饮食钠、钾、氯的需要量约为2-3mEq/kg/d.人乳中0.7mEq/dl 的钠，不能满足早产儿的需要，所以早产儿配方奶中应含1.5-2.25倍于人乳和标准配方乳中的钠。

6、钙、磷、镁、铁、锌、铜：人乳中的钙能被健康早产儿很好的吸收，早产儿对缺钙特别敏感，所以人乳喂养的早产儿应供给钙，以满足骨钙化需要。

早产儿对磷的需要比足月儿多，早产儿有铁贮存缺乏，早产儿生后6-8周开始预防性供铁。

7 维生素：早产儿可发生维生素缺乏。

二、早产儿胃肠道喂养早产儿胃肠道喂养能避免长期胃肠道喂养而并发败血症、胆汁淤积性黄疸等病症的危险，但积极的喂养又能增加了NEC的发生。

早期微量胃肠道唯一既能促进胃肠道激素的释放、促进胃肠道功能的成熟、改善后期胃肠喂养的耐受性，又能防止NEC的发生。

(一)母乳对低体重儿作用：1、母乳对早产婴儿的益处：(1)免疫功能的影响：特殊因子对宿主的胃肠道防御起了作用，加强母亲和早产儿的皮肤接触可以影响母乳中保护性抗体的浓度。

(2)对早产儿神经发育的影响：儿童期韦氏智力量表儿童分类评分明显高于未接触母乳儿。

(3)人乳蛋白质内较高的乳精蛋白和酪蛋白的比例，较适合低体重儿。

2、不利方面：母乳喂养的早产儿表现出较慢的生长速度及特殊营养的摄入不充分;出生2周后人乳即不能满足低体重儿对蛋白的需要。

早产儿母乳及早产儿配方奶的营养成分引言—母乳或市售早产儿配方奶均可为早产儿提供肠内营养。

美国儿科学会(American Academy of Pediatrics, AAP)推荐将母乳作为所有婴儿的首选喂养方式，但对于早产儿则需要补充母乳强化剂以满足其营养需求[1]。

尽管首选母乳，但当母亲乳汁不足或不能进行母乳喂养时，可选择早产儿配方奶。

早产儿配方奶可以满足早产儿生长所需的营养，但缺乏母乳中众多的生物活性因子。

本专题将比较母乳和早产儿配方奶的多种成分，探讨其满足早产儿营养需求的能力。

其他与早产儿肠内营养相关的话题参见下列专题：●(参见“早产儿的母乳喂养及母乳强化”)●(参见“早产儿肠内营养策略”)●(参见“早产儿母乳喂养”)●(参见“新生儿骨骼健康的管理”)概述—为了达到最佳生长状态，早产儿在新生儿期的营养需求比在其他任何时期都更大。

原因如下：●相较于足月儿，于晚期妊娠起始阶段出生的婴儿由于营养储备较少常常存在生长受限[2]。

●低血压、缺氧、酸中毒、感染及手术等医学问题会增加代谢能量需求，从而增加营养需求。

●早产儿胃肠道的生理发育不成熟也是阻碍生长的因素，包括胃肠动力低和肠酶活性低，以及治疗的影响(如，皮质类固醇治疗)。

为了满足早产儿较高的营养需求，需要对母乳进行强化(表1)。

如果无法获得母乳，则应给予早产儿富含蛋白质、能量、矿物质及微量营养素的早产儿配方奶。

这种营养支持有助于纠正早产儿出生时的生长受限，并助其达到适当的体重增长速度(约为足月儿的两倍)[3,4]。

若早产儿因发育不成熟或是医学问题而无法进行肠内喂养，则有必要给予肠外营养。

(参见“早产儿的肠外营养”)蛋白质—根据蛋白质在酸中的溶解度，可将乳汁中的蛋白质分为两类：乳清蛋白和酪蛋白。

母乳和早产儿配方奶均以乳清蛋白为主，且两者的氨基酸组成也优于牛奶和足月儿配方奶，对早产儿十分有益[5]。

以乳清蛋白为主—母乳和早产儿配方奶中乳清蛋白相对于酪蛋白所占比例更高。

早产儿的营养支持合理的营养支持策略是提高早产儿存活率的关键环节之一，不仅关系到近期的生长发育，而且会影响到远期的预后，因此充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。

一、早产儿的营养需求（一）胎儿和新生儿的生长：胎儿和新生儿的体重增长规律胎龄（周）体重增长（g/k g﹒d）24~28 15~20~32 17~21~36 14~1537~40 7~9 出生后足月新生儿生理性体重下降为出生体重的5~8%，主要是体内水分的丢失。

母乳喂养的足月儿于生后10天内应恢复出生体重，以后每日以平均20g的速度生长。

早产儿生理性体重下降可达出生体重的10~15%，恢复至出生体重的时间也较长，甚至2~3周。

新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需求，对早产儿来说最佳目标是达到宫内生长速度。

（二）能量需求：早产儿的能量平衡可以用以下公式来表示：能量摄入=能量排泄+能量储备+能量消耗其中能量排泄主要通过粪便，一小部分通过尿液；能量储备主要指蛋白质和脂肪，前者的储备与蛋白质的摄入量直接相关，而后者的储备与能量摄入有关；能量消耗用于基础代谢、体温调节、活动与合成机体组织所需。

对临床状况稳定、处于生长状态下的早产儿来说，推荐能量摄入为110~130kca/kg﹒d。

早产儿的能量需求Kca/kg﹒d基础代谢 50活动所需 5体温调节 10总能量消耗 65能量排泄 15能量储备 30~50推荐能量摄入110~130 目前的研究表明，在早产儿出生后第一周其能量消耗较低，约为40~50kca/kg﹒d，生后第二周增至55~65kca/kg﹒d，故对于胎龄30~34周、不需机械通气的早产儿在生后第一周达到能量平衡所需的能量摄入为60~70kca/kg﹒d，第二周增至70~80kca/kg ﹒d，以后能量摄入进一步增加以满足体重稳定增长的需求。

需要机械通气、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、败血症等严重疾病状态的早产儿和超低出生体重儿其能量消耗较高，而在中性温度、胃肠外营养时能量需求相对低。

早产儿的营养与喂养胎龄＜37周出生的婴儿称早产儿。

我国早产低出生体重儿发生率占活产婴的5%。

早产儿与足月正常体重儿不同的是消化吸收功能更不完善，还需要较高的热量和各种营养素以满足其生长发育的需要。

为了提高早产儿的生存水平，新生儿科医生和营养学家长期以来致力于早产儿营养方面的研究，现就近年来研究应用的观点和方法予以介绍。

一、早产儿的营养需要(一)胎儿和初生婴儿的生长：胎儿24～39周每日增长15 g/kg 或增长胎儿体重的1.5%。

出生后足月新生儿生理性体重下降为出生体重的5%，主要是体内水分的丢失。

母乳喂养的足月儿于生后10天内应恢复出生体重，以后每日以20 g的速度生长。

早产儿的营养需要与足月儿不同，应以相当胎龄的宫内增长速度为目标。

早产儿出生体重增长规律见表1［1］。

表1 不同胎龄婴儿的体重增长规律胎龄(周) 体重增长［g/(kg.d)］24～28 15～20～32 17～21～36 14～1537～40 7～9（二）早产儿主要营养素的需要［1］：1.能量:平均每100 ml母乳含热量280 kJ(1kcal＝4.184 kJ)。

健康足月儿每日供热量335～377 kJ/kg可以生长良好。

早产儿在适中温度下维持基础代谢需要能量每日为209 kJ/kg，要达到规则生长需要增加热能209.0～250.8 kJ/kg，因此早产儿如果完全经口喂养，每日需要热量522.5～585.2 kJ/kg才会规律生长。

2.蛋白质：早产低体重儿每日蛋白质需要量3.5～4.0 g/kg，母乳中蛋白质含量为0.9 g/100 g。

足月儿每日进食奶量较多，单纯母乳喂养时蛋白质入量可以满足其生理需要。

早产儿进食奶量少，单纯母乳喂养蛋白入量不足，使生长减慢。

母乳蛋白成分中乳清蛋白与酪蛋白的比例为60∶40，容易消化吸收。

以乳清蛋白为主的奶减少代谢性酸中毒和乳凝块。

由于新生儿期蛋氨酸转化为半胱胺酸的酶发育不完善，需要直接摄入较多的半胱胺酸，母乳中半胱胺酸较多。

早产儿需要的营养早产儿的许多并发症不仅可危及早产儿的生命，很可能会影响其将来的身体和智力发育。

在提高早产儿存活率的同时，要为他们提供充足而安全的营养以帮助其快速生长和获得良好的远期预后。

在营养学领域中，婴幼儿属于特殊人群，因为他们有着特殊的生理代谢特点，他们的机体对于饮食营养有着相应的特殊需求。

而早产/低出生体重儿称得上是特殊人群中的特殊群体。

由于他们的身体各系统未能发育完全，传统的喂养方法不能完全满足其生长发育的需求，其后果是容易造成生长发育滞后，可能为成年期的一些疾病埋下隐患。

据雀巢全球营养科学院主席、奥地利著名儿科专家费迪南德·哈斯赫克(Ferdi－nand Haschke)博士介绍，早产儿的喂养经历两个阶段：1。

早期适应期。

通过肠内或肠外营养防止营养缺乏和底物分解代谢，开始建立正氮平衡。

2。

稳定生长期。

建立全肠道营养，达到宫内营养及生长水平，追赶生长速度以弥补早期适应期的生长不足。

对于婴幼儿来说，母乳是最好的食物。

当不能母乳喂养时，早产/低出生体重儿这类特殊婴幼儿需要特殊医学用途的配方产品。

早产/低出生体重儿体内营养储存少，而消化和代谢系统发育又不完善，所以，在提供他们较高的能量和营养以满足“奋起直追”的生长需求的同时，还要尽可能减少其代谢系统的承受能力。

针对这些特殊婴幼儿的营养解决方案，应该包括以下几个特征：具有高能量密度，以确保早产/低出生体重儿快速生长；要提供更易耐受、易吸收的碳水化合物和充足的热量；避免过分依赖乳糖酶；较低的渗透压，以减少新生儿坏死性小肠结肠炎发生的风险。

袁缨早产儿的许多并发症不仅可危及早产儿的生命，很可能会影响其将来的身体和智力发育。

在提高早产儿存活率的同时，要为他们提供充足而安全的营养以帮助其快速生长和获得良好的远期预后。

在营养学领域中，婴幼儿属于特殊人群，因为他们有着特殊的生理代谢特点，他们的机体对于饮食营养有着相应的特殊需求。

而早产/低出生体重儿称得上是特殊人群中的特殊群体。