早产儿营养
概况：我国每年出生约100万早产儿。早产儿是需要我们特别关注的VIP。中国城市早产儿发生率2002：7.7%、2005：7.8%、-VLBW:8%、-ELBW:1%科学的营养管理是提高早产儿存活率、保证生命的关键环节之一。充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。早产儿的理想生长要兼顾“质”和“量”。质：生长速率（体重）、量：体成分和功能。
蛋白/能量比（P/E），推荐的早产儿适宜能量110-135kcal/kg.d，当P/E适宜（3.2-4.1g/100kcal），摄入能量＞100kcal/kg.d时，可使体质成分接近宫内参照值。
蛋白质摄入3.5-4.5g/kg.d ，体重增长速率与蛋白质成线性关系。蛋白质摄入＜ 3.2g/kg.d，而摄入能量很高，仍能保持宫内生长速率，但体脂含量百分比大大高于胎儿比例。
2010年指南推荐蛋白质推荐量：＜1000g者4.0-4.5g/kg.d，体重在1000-1800g 者3.5-4.0g/kg.d，在出院前适当递减。
美国儿科学会AAP,2009推荐：应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿。
欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会ESPGAN,2010.推荐：为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。
早产儿理想生长的标准=正常胎儿在宫内的生长速率
•23-27周21g/kg.d(15g/d)
•35-37周12g/kg.d(33g/d)
•平均16g/kg.d(25g/d)
在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终身的影响。从广义的角度讲，“关键期”应当指从胎儿一直到出生后前几年内，尤其是生后第一年。
早产儿宫外生长发育迟缓（EUGR）定义：新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位。
国内外早产儿EUGR发生率比较
结果显示：中国早产儿EUGR发生率较高。（中华儿科杂志，2009.）
神经认知障碍
超低出生体重儿多中心队列研究，按住院期间体重增长速率分4组，有495例随访至18-22个月，对其生长参数、神经运动发育、心理智力水平进行测试与评价。研究表明90％的出生体重低于600 g的早产儿存在神经发育异常。随早期生长速率的递增，脑瘫、运动和智力
发育指数＜70分、神经系统异常、EUGR发生率等显著降低但近年一些队列研究也发现，在生后给予积极强化营养、在住院期间和出院后生长迅速的低出生体重儿：有较好的神经运动发育和骨骼健康。但将来发生胰岛素抵抗和心血管病的风险有所增加。体重增长过快-损害心血管健康。
英国-平行对照研究。216例早产儿随访至13-16岁。取血检查CRP、LDL、HDL、poB、apoA-1、胰岛素原、测定血压、多普勒超声。但荷兰-早产儿队列（至18岁）研究认为降低心血管疾病的风险不在于控制婴儿期的追赶性生长，而是应注意青春期前后的因素。
宫外生长发育迟缓主要原因：蛋白摄入不足。
循证医学推荐的静脉营养策略：
1）液体量：第1天为60～80 ml／(kg·d)，渐加至120～150 ml／(kg·d)，可在1～2周内恢复至出生体重。
能量：50 kcal／(kg·d) 可满足日常消耗，但不能满足生长需要。目标是120 kcal／(kg·d) 。
2）蛋白质：最佳摄人量3．5 g／(kg·d)，第1天自半量开始
碳水化合物：自第1天开始，6～10 g／(kg·d)可以保持血糖水平在2．6～10 mmol／L。
当葡萄糖摄人量减少至6 g／(kg·d)，而血糖仍持续高于15 mmol／L并且伴有糖尿和渗透性利尿时需用胰岛素。
3）脂肪：第1天自1 g／(kg·d)开始，与氨基酸同时使用，逐步增加至2～3 g／(kg·d)。
脂肪乳剂通过注射泵连续输注。输注器和线路都需要避光。
4）矿物质：钠：3～5 mmol／kg·d ；氯：3～5 mmol／(kg·d)；钾：1～2 mmol／(kg·d)；
钙：1．5～2．2 mmol／kg·d ；磷；1．5～2．2 mmol／kg·d ；镁：0．3～O．4 mmol ／(kg·d)。
5）微量元素：维生素：脂溶性维生素推荐加入脂肪乳中以减少给药过程中与管道粘连和光降解作用造成的丢失。
肠外营养静脉途径分为：周围静脉、中心静脉、经外周中心静脉（PICC）
VLBW的营养支持
早期肠内营养（营养性喂养）指征：
1.临床上呼吸循环功能稳定
2.无出生窒息
3.不需要血管活性药物维持循环
4.无先天性消化道畸形
VLBW的喂养原则
1.食物是肠道成熟的促进因素
2.禁食会延缓肠道的成熟
3.胃潴留是肠道不成熟的表现
4.黄色胃潴留较常见
5.胎粪排除延迟会导致持续大量胃潴留
6.尽早达到全胃肠喂养可减少败血症的发生
肠内营养制剂：母乳、早产儿配方奶、其他特殊配方。
母乳：母乳是VLBW最安全的食物，比配方乳更有效促进肠道成熟，比配方乳安全。
近期益处：降低院感、NEC、ROP的患病率。
远期益处：促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合症的发生。这些益处影响早产儿的健康和远期预后是如何配方奶不能替代的。早期肠内营养营养性喂养已成为共识
大力推广母乳喂养。
VLBW的后期肠内营养目的：达到或超过宫内生长
问题：喂养中的蛋白含量过低
关键：强化母乳
后期母乳喂养：
益处：减少NEC的发生、抗感染作用、抗炎作用、益生元效用。
早产儿母乳喂养主要问题：营养素含量低。对于出生体重＜1800-2000g或有营养不良高危因素的早产儿纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢。母乳内钙磷含量较低，会造成骨发育不良和代谢性骨病的危险；AAP和ESPGAN推荐母乳喂养的早产儿使用母乳强化剂。
强化母乳：
目的：增加蛋白、矿物质和维生素的同时仅增加少量能量。
方法：添加强化剂
添加时间：当极低出生体重儿耐受80-100ml/kg.d的母乳喂养后在5-7天内逐渐加至足量（热卡约80-85kcal/dl）。
早产儿配方奶
适用于出生体重＜2000g的早产儿，早产儿配方奶保留母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配置的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收。
早产儿出院后面临的问题：生长发育低于正常、生长障碍、神经精神发育受限、骨矿物质含量低。
早产儿出院后营养：近年来，国际权威学术组织（AAP/ESPGAN）强调早产儿出院后继续强化营养的重要性，目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其早产儿正常生长和追赶性生长方面的需求。
出院后强化营养的对象：极（超）低出生体重儿有宫内外发育迟缓的表现，出生后疾病危重、并发症多，出生体重＜2000g而住院期间纯母乳喂养，完全肠外营养＞4周，出院前体重增长不满意（＜15g/kg.d）。
早产儿出院后营养时间：出院后到矫正年龄2-3岁追赶生长
出院后营养来源：母乳（强化或未强化）、早产儿配方奶、特殊的出院后配方奶、足月儿奶粉。
循证医学推荐的肠内营养策略：
早产儿首选母乳喂养。储存：室温下初乳24 h，成熟乳6 h；超过这个时间需要3～4℃冷藏；超过5 d需要冷冻。母乳增强剂：适用胎龄小于31周和(或)BW＜1500 g的早产儿；当母乳喂养量达到100 ml／(kg·d)时开始使用。每日摄入180 ml／kg的强化母乳(母乳+增强剂)能满足生长需要。
配方乳：适于不能母乳喂养者，喂养浓度：60 kcal／100 ml，渐增至80 kcal／100 ml，胃管喂养，首选问断经胃内管饲法。开始剂量：通常BW<1000 g者Q1h给1 ml、BW1000～1500 g者Q2 h给2 ml、BW1500～2000 g者Q3 h给3 ml；BW>2000 g者Q4 h给4 m1；
伴有严重呼吸窘迫时，可减量并增加喂养次数；喂养不耐受时减量喂养。微量喂养应在出生后尽早开始。喂养加量：每天增加10～30 ml／kg是安全的。非营养性吸吮是有益的。完全经肠道喂养后开始补充多种维生素。不使用促红细胞生成素的情况下，一般在体重达到出生时的2倍(通常是2个月)时补充铁。中链甘油三酯用于生长速度偏慢的早产儿。
目前观点：健康足月儿营养推荐摄入量不能用于所有早产儿
出院后应对特殊早产儿进行个体化营养支持
