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单侧忽略的评定和治疗广东省中医院康复科郭友华概述定义1918年首先由G Holmes提出单侧忽略(unilateral neglect，ULN) 的概念，但直到1941年R Braim 详细报导了3个病例才引起学者的兴趣，近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。
是脑卒中患者常见的一种行为综合征。
它不是由于感觉或运动缺陷引起的，对病损半球对侧空间未知的或有意义的刺激不能报告、反应和定向，是脑损伤后常见的并发症之一。
给患者日常生活带来诸多不便，妨碍患者获得独立自理能力。
因此对其进行评价与治疗是十分重要的。
病灶定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。
右半球病变者发生率比左半球病人明显地多而严重。
定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。
也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。
除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。
近来的研究不能得出肯定回答。
发病机制1注意不均衡学说:Kinsbourge提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。
由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强。
2激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷学说:Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒注意性活动系二个由多种结构参与的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象。
3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应。
4认识缺陷学说:介于忽视并非只限于视觉模式，所以DE Penzi Faglion认为忽视的基础是一种认知缺陷，是残缺不全的空间表象。
5感觉对消学说:同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。
对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视。
6解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说:Kinsbourge指出左半球天然的生理优势，在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。
单侧忽略症的评定与治疗一、单侧空间忽略及其表现单侧忽略（unilateral neglect）●1918年首先由Holmes 提出半侧忽略(unilateral neglect, UN) 的概念，但直到1941年Brain详细报导了3例才引起学者的兴趣，并成为神经心理学及康复医学界关注的课题。
●忽略症对患者的日常生活造成多方面的影响，影响自理能力。
单侧忽略（unilateral neglect）●又称单侧空间忽略、单侧不注意或单侧空间失认，是脑损伤患者常见的综合征●是对来自损伤半球对侧的刺激无法注意(attend)、响应(respond)、表征(represent)的综合征。
患者无法意识到或不留意病灶（常在右半球）对侧空间内（常是左侧空间）的事物，不对该侧空间的事物作出定向、反应、加工●表现：通常影响多种感觉系统，包括视觉、躯体感觉、和听觉等。
主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上；通常以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。
单侧忽略（unilateral neglect）●特点：不能用初级感觉、运动障碍；或情感、智力缺陷来解释。
●发生率：在右半球脑卒中患者中单侧忽略症的发生率从10%到82%均有报道，平均约35%。
占急性期右半球脑卒中患者的2/3。
●多发部位：右顶下小叶、右顶颞交界区、右前额叶、右基底节、丘脑、扣带回等。
左脑损伤导致有偏侧忽略症较少，且较轻、较短暂。
●伴发症状：可伴有左视野同向偏盲（50%）、左偏瘫。
与忽略症相关的临床症状●衰减或消去(extinction)：当刺激同时出现在双侧时，患者通常无法察觉或指出来自于脑损害对侧空间的刺激。
●测试方法：1. 触觉消去：请患者闭眼，将双手放在大腿上，评测者分别碰触其左手或右手或同时碰触两只手，请患者说出被碰触的是哪只手。
2.听觉消去：可采单侧与双侧听觉输入与忽略症之相关临床症状●运动功能减退(hypokinesia)：患者会有起始动作延迟的现象，可能发生于眼睛或肢体，右脑受损患者由右侧移动到左侧出现延迟现象●动作不能持续(motor impersistence)：无法维持动作或姿势●测试方式：让患者闭眼20秒或是维持张口20秒。
一、实验背景单侧忽略（Unilateral Neglect，UN）是指脑损伤后患者对受损半球对侧的空间信息处理障碍，表现为对对侧空间、身体和视觉信息的忽略。
脑卒中后单侧忽略是常见的认知功能障碍之一，严重影响患者的日常生活和康复。
本研究旨在通过实验方法探讨单侧忽略的评定方法，为临床诊断和治疗提供参考。
二、实验目的1. 了解单侧忽略的评定方法；2. 探讨不同评定方法在单侧忽略诊断中的有效性；3. 为临床治疗提供理论依据。
三、实验材料1. 实验对象：选取20名脑卒中后单侧忽略患者作为实验组，年龄范围在40-70岁，平均年龄为55岁，其中男性12名，女性8名。
选取20名年龄、性别、教育程度相匹配的健康人为对照组。
2. 实验工具：包括以下评定方法：（1）划线偏移试验：要求受试者在纸上划直线，观察受试者划线的偏移方向；（2）图画偏侧描述试验：要求受试者对一幅图画进行描述，观察受试者描述的偏侧；（3）偏侧阅读试验：要求受试者阅读一段文字，观察受试者阅读的偏侧；（4）偏侧记忆试验：要求受试者记忆一系列图片，观察受试者记忆的偏侧；（5）单肢运动迟缓试验：观察受试者运动偏侧的肢体运动速度。
四、实验方法1. 实验前对所有受试者进行基线测试，包括年龄、性别、教育程度等基本信息；2. 对实验组进行单侧忽略评定，包括划线偏移试验、图画偏侧描述试验、偏侧阅读试验、偏侧记忆试验和单肢运动迟缓试验；3. 对对照组进行相同评定方法，作为对照；4. 对实验组和对照组的评定结果进行统计分析，比较不同评定方法在单侧忽略诊断中的有效性。
五、实验结果1. 划线偏移试验：实验组划线偏移方向显著多于对照组（P<0.05），表明划线偏移试验在单侧忽略诊断中具有较高的敏感性和特异性；2. 图画偏侧描述试验：实验组在描述图画时，对左侧内容的描述显著少于对照组（P<0.05），表明图画偏侧描述试验在单侧忽略诊断中具有较高的敏感性和特异性；3. 偏侧阅读试验：实验组在阅读文字时，对左侧内容的阅读速度显著低于对照组（P<0.05），表明偏侧阅读试验在单侧忽略诊断中具有较高的敏感性和特异性；4. 偏侧记忆试验：实验组在记忆图片时，对左侧图片的记忆率显著低于对照组（P<0.05），表明偏侧记忆试验在单侧忽略诊断中具有较高的敏感性和特异性；5. 单肢运动迟缓试验：实验组运动偏侧的肢体运动速度显著低于对照组（P<0.05），表明单肢运动迟缓试验在单侧忽略诊断中具有较高的敏感性和特异性。
单侧空间忽略（unilateral spatial neglect，USN）是脑卒中后立即出现的最常见的行为认知障碍之一，其特征为受损对侧肢体感知觉缺失，不能注意到对侧视觉、听觉、触觉，甚或嗅觉的刺激，伴空间定位等行为能力的异常。
由于人类视空间注意力的分布右侧半球占优势,临床上以右脑损伤引起的左侧空间忽略常见它不仅影响患者感觉、运动、认知及日常生活活动，还涉及精神、心理活动，甚至发生意外，如坠床、摔倒、碰撞等1.2康复护理方法1.2.1健康教育科室成立健康教育小组，开展健康教育课堂，由护士有组织、有计划讲解脑卒中USN的发病原因及治疗、护理、训练要点，每周1次，每次1h。
请USN患者现场示范、通过DV录像演示忽视记录的行为表现等，让患者及家属理解USN对患者日常生活活动的影响，了解在安全方面存在的行为问题，以得到他们的重视和配合。
1.2.2感觉整合训练护士触摸患者患侧肢体，让患者练习判断触及的部位在患者注视下用粗糙的毛巾、毛刷、振动按摩器摩擦患者忽略侧上肢；指导患者用健侧手摩擦患侧肢体；练习向忽略侧翻身，在仰卧位向左右两侧的重心转移，进行坐位及站立平衡训练，增加忽略侧的本体感觉。
每日训练2次，每次20min。
1.2.3作业训练①要求患者在纸上找到并划掉所有指定目标。
具体方法为在20cm×27cm的长方形白纸上随机排列A、B、C、D、E、F等375个直立大写字母［3］，其中有36个“A”字母分别出现在白纸上，令患者正对白纸，从右侧空间起笔逐渐向左侧空间推进划掉白纸上所有指定字母“A”。
训练开始时左侧忽视患者仅可以划掉部分或全部右侧空间中的指定字母，而忽视左侧空间的指定字母，因此需反复多次练习，最终使患者划掉白纸上所有“A”。
②固定技术［4］：科室建立USN阅读训练本，内容为通俗易懂的保健知识。
在要阅读或浏览内容的起始一侧和终止一侧分别画红色竖线各1条，并在红色竖线外侧用阿拉伯数字注明行数作为提示，可以帮助患者找到阅读的起止点指导患者从红线处开始阅读或结束，逐行阅读，左右侧的红色竖线及行数数字随患者忽视情况的改善逐渐减少。
左侧忽视症状轻者稍加提示尚可以从头阅读，重者只能念出一句话或一段文字的右半部分。
训练每日2次，每次30min，以患者不劳累为度。
1.2.4环境患者忽略侧肢体朝向床头柜、电视机和房门，忽略侧上空悬挂颜色鲜艳的装饰品（如气球、彩带等），在忽略侧播放患者喜欢的音乐等，尽量给予视觉、听觉等刺激。
尽可能保持周围物品放置位置固定，家具和日常活动用的物体每次使用后放回原处；不需要的物品从病房中移走。
1.2.5心理护理心理护理应贯穿于康复治疗的整个过程，对患者及家属予以心理支持，增强战胜疾病的信心；鼓励家属陪护及亲友探视；护士巡视病房时多使用鼓励性语言；对肢体任何感知功能的微小改善都及时给予表扬，并采用奖励机制；让患者了解自身忽略的程度及在安全方面存在的问题是可以通过训练、自我发现得以改善的，使其消除对疾病的恐惧，更好地配合康复护理。
对于脑卒中患者，康复的最终目标就是达到最大程度的生活自理。
但以往的治疗中由于偏重肢体运动功能方面的恢复，而忽略了各种感知障碍，造成肢体功能恢复较快但ADL能力提高不快［9］。
在单侧空间忽略的恢复中，疾病知识的缺乏是最大的阻碍因素，故在提高其主动性的基础上，促进患者对自己功能障碍的认知是非常重要的，因此治疗第一步首先是健康教育。
护理从急性期开始，使患者认识患侧肢体的存在如护理操作和沟通时护士站在患者忽略肢体一侧，告诉患者该侧肢体的存在，让其意识到存在的问题并主动去纠正。
11.1感觉输入包括对忽略侧肢体深、浅感觉刺激和运动训练。
如在患者的注视下,对忽略侧肢体的皮肤进行冷热觉和触觉刺激,用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢,促使浅感觉恢复;患侧肢体行负重训练,促进本体感觉恢复;主动或被动活动忽略侧肢体,如患者用健侧手在注视下摩擦患侧上肢,如果上肢近端功能有所恢复,可借助滑板在桌面上做弧形运动,主动和被动活动的效果可能反映了注意—运动相互作用的某种内在机能;训练患者对忽略侧有意识的视扫描,如面对镜子自画像、梳洗等。
经皮神经电刺激主要用于防止卒中后肌肉萎缩和诱发肢体随意运动,也可用于忽略症的治疗。
但Eskes等对功能性电刺激治疗忽略的研究表明,该方法通过诱发被动的肢体功能性运动,增加浅感觉和深感觉的输入,改善忽略的效果是令人鼓舞的。
1.2视扫描训练实质上,视扫描训练是一种注意力训练,如删除作业,用文字、字母、数字或图形做为删除目标,使患者双眼在视野范围内不断地交换注视点,提高寻找并追踪目标的能力。
1.3前庭刺激最初Rubens等在前庭进行冷热刺激治疗左眼震时发现患者左侧忽略症状短时间明显减轻[11];随后Rode等的研究也证实,前庭刺激对忽略。
1.4头和躯干旋转此法可用于基本动作训练及步行训练。
观察左侧忽略患者眼-头和头-躯干的方向时,可见患者有自发的眼和头向右明显偏移[15]。
因此,通过头和躯干向左旋转训练,可能部分纠正眼和头方向的错误,可以有效减少线段二等分和阅读测试的错误[16]。
1.5暗示治疗暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。
如阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记;书写时给予运动暗示,在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。
1.6环境适应和日常生活训练采用医护人员和家属在查房、治疗和交流时站在忽略侧;日用品、电视机和手机等也放在忽略侧;让患者在镜子前面穿衣等方法,增加患者对患侧的关心和注意。
日常生活指导一般从进食训练开始,逐步增加穿衣、转移、驾驶轮椅练习。
把动作进行分解,边说边练习,以便减少动作的遗漏。
让患者了解其存在的问题并主动去代偿,如进食时提醒其勿忘吃左侧的食物,穿衣、修饰时使用镜子等,及时把错误反馈给患者使其改正。
在进行日常生活练习时,促使其注意患侧比减少对健侧的刺激更重要。
现代医学模式已从单一的生物模式向生理—心理—社会模式转化,这就要求护理工作者关注的不仅是身体某一器官某一系统的疾患,而是人的整体,从而更加强调护理工作的独立性,科学性,实施护理计划的整体性。
由于临床对脑血管病诊断、抢救和治疗水平的提高,使其急性期病死率有了大幅度下降,伴随着急性期病死率的下降,人群中总患病率和致残率则明显上升。
[3]因此,在临床护理中,对偏瘫患者进行认知等功能的评测和护理,促进患者生理障碍的康复,是当今护理工作者的重任。
对评测结果阳性的患者,实施以下方法。
1·3·1护理工作中应尽可能在患侧进行,而不要忽视单侧忽略症的存在,应使床头桌、食品、电视、探视者或所感兴趣的事物均安排在患侧,便器的使用及其它护理过程也应在患侧进行。
1·3·2对有感觉障碍者,患侧给予感觉刺激。
如对患肢进行按摩、拍打;用毛刷、冰块在皮肤上进行快速摩擦。
对于痉挛期患者,应注意运动模式,例如,上肢呈屈曲模式即肘关节屈曲,手指呈握拳状等,以上刺激宜在伸侧进行。
1·3·3鼓励患者多做朗读练习,自我阅读时护理人员可先在忽略侧的极端,用色彩鲜艳的水笔做出标记或用手指点逐字阅读。
1·3·4反复进行拼图,搭积木,绘画等练习。
1·3·5将以上方法详细告知家属或陪员,协助实施,并请他们在日常生活中经常提醒患者,提高对患侧的注意力。
作业疗法以日常生活中的各项活动为基础,提高患者对功能的认识,以代偿障碍,提高日常生活活动能力。
卧床期:①所有治疗有关人员及家属尽可能从忽略侧与患者进行交流及训练指导。
②将收音机放在忽略侧听广播;利用颜色鲜艳的物体或手电筒的光提醒对忽略侧的注意。
③进食时旋转餐盘180°,以引起患者对忽略侧食物的注意。
④将日常急需物品放在忽略侧,让患者的健侧肢体过中线到对侧取物。
⑤让患者阅读书报,就所读内容展开话题。
离床期:①通过视觉搜索桌面上的物体,直到全部找到。
②将物体从健侧拿起移动到忽略侧的指定位置放下,可加入头部及上肢动作以促进对忽略侧的视觉及视空间认识。
③进行绘图及拼图游戏。
④拿起纸牌并按数字大小排列。
⑤进行推磨砂板训练时,要求向左右方向碰及板边。
⑥进行接抛物体训练,有意将球抛向忽略侧或从忽略侧抛出。
可用摄像机将患者平时的日常生活活动录下,放给患者看,就其错误所在清楚及时地反馈给患者,并予以改正。
针对性作业疗法强调的是以患者为中心,随着患者不同阶段的需求而改变,它是一种创造性的活动,也是一种综合性的治疗,需要躯体、心理和情绪以及认知等各方面相互协调才能完成。
在治疗过程中要注意以下几点:①尽可能结合日常生活,训练与评价需同步进行。
②在训练中提高患者的主动性,要让患者保持在最佳注意水平,训练的内容按照从平面到空间,从简单到复杂的顺序进行。
③治疗不能只针对功能障碍,还要注重患者的心理感受,适当的予以奖励。
1.2.2康复方法1.2.2.1改善忽略行为的训练通过各种感觉系统的刺激提高综合能力。
具体包括:①直接用手拍打、用冰等感觉输入刺激忽略侧的肢体[5];②令患者追视光亮的物体;③提示患者注视物体,然后慢慢地将物体移至身体正面;④视觉扫描练习:在整个桌面上放硬币或积木,让患者逐一拣起或数数以及进行图画涂色、拼图等练习;练习时要注意从线到面,从小范围到大范围, 从右侧空间到左侧空间,从空间连续性扫描逐渐过渡到在各个方向不连续的大幅度扫描[6];⑤听觉刺激:通过朗读、音乐等声音定时从忽略侧对患者进行听觉刺激。
1.2.2.2补充机能的训练针对较难恢复的患者进行辅助技能的训练。
具体包括:①在走廊上及楼道的左侧用红线作上标志[7],行走时在地面上贴胶带纸;②把忽略侧轮椅手闸的手柄加长并作上明显标记;③患者阅读文章时,在书本的左侧用红线作上标记。
1.2.2.3促进患者重视忽略具体包括:①嘱患者的头、眼练习向左侧转、看。
②进食时提醒患者勿忘吃左侧的食物;穿衣、修饰时使用穿衣镜并将动作进行分解,边说边练习做日常动作,以减少动作的遗漏;③家属及康复师用口语、视觉及拍打等感觉输入,使患者注意到患侧的存在;④如厕、转移、行走时注意避开障碍,保护左侧肢体,勿跌倒,勿损伤左侧肢体。
1.2.2.4环境的调整具体包括:①房间入口侧应对着患者的左侧,床的左上方设置床位号并用颜色鲜艳的彩纸表示;②将床头柜、水杯、常用物品放在患者的左侧;③家属和医护人员站立患者左侧与患者交流。
1.2.2.5良好的肢位摆放具体包括:①坐位时首先保持坐位平衡,尽早取轮椅坐位或床边坐位,纠正躯干向患侧或向后倾斜,并注意髋关节、膝关节、踝关节屈曲90°;②嘱患者做双手交叉活动及双手对称活动;③站立、步行时用腰带防止跌倒,并使用穿衣镜;④早期鼓励患者患侧卧位;翻身时患者Bobath 握手,双上肢和躯干一起翻向对侧,并鼓励做仰卧位时向左右两侧的重心转移1.2.2.6日常生活活动指导一般从进食训练开始,逐渐增加穿衣、修饰、转移、步行等,康复师及家属不断提醒、指导并加以纠正[8]。
