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重症监护的出血和凝血病（一）凝血病的定义是“血液凝固能力受损”。
然而，对于一些临床医师来说，该术语还涵盖血栓形成状态，并且由于止血途径的复杂性，这两个条件可以同时存在。
一些从业者会认为凝血过筛的轻度结果异常无出血也可表示凝血病。
该观点仅限于上述凝血病的原始定义。
这些状态在重症监护病房（ICU）的患者中很常见，需要临床病理学方法来确保进行正确的诊断并进行适当的治疗。
在重症监护中缺乏治疗凝血病的证据是惊人的。
本文将突出显示有高质量证据的选定领域，同时指出有证据不足的领域。
在后一种情况下几乎没有相关的共识。
图1 在排除了遗传性疾病和使用抗血栓药物之后，第一位的主要问题（“是全身还是局部的出血？”），与血小板计数和凝血筛查相结合将有助于鉴别出血的发病机制。
图2 通过产生促炎细胞因子和单核细胞的活化，细菌引起组织因子的上调以及表达组织因子的微粒的释放，从而导致凝血的活化。
促炎细胞因子也会引起内皮细胞的活化，这是一种破坏抗凝机制的过程，通过产生更多的纤溶酶原激活抑制物来抑制纤维蛋白溶解。
图3 由于肝脏是凝血因子、生理抗凝物质和血小板生成素以及来自纤维蛋白原、活化的凝血因子和组织纤溶酶原的唾液酸残基的代谢部位的生产者，所以肝功能衰竭（图A）导致复杂的复杂止血变化。
这些缺陷导致凝血储备差，异常纤维蛋白原血症和纤维蛋白溶解的可能性增加。
在肾功能衰竭（B组）中，促红细胞生成素产生减少导致贫血，这导致轴流损失，从而延长出血时间。
尿毒症毒素的积累导致血小板功能障碍。
参考文献：Bleeding and coagulopathies in critical care.N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2152-3.水彩配图：子陌编辑推送：大树。
ICU患者的出血风险与控制措施近年来，随着医疗技术的不断发展，重症监护病房（ICU）已成为救治危重病患者的关键环节。
然而，在ICU环境中，患者常常面临着出血的风险，这不仅会增加患者的病情恶化风险，还会增加医疗团队的工作压力。
本文将探讨ICU患者的出血风险以及相应的控制措施。
一、ICU患者的出血风险ICU患者的出血风险主要包括以下几个方面：1.1手术操作相关出血风险ICU患者大部分为手术后病人，手术中对血管、组织进行切割和缝合过程中都有出血的风险。
这需要医务人员在操作过程中严谨细致，妥善处理血管并做好止血处理，以降低出血风险。
1.2抗凝治疗导致的出血风险某些ICU患者可能需要接受抗凝治疗，如肝素等药物。
抗凝治疗可以帮助避免血栓形成，但同时也会增加出血风险。
医务人员需要把握好剂量和监测指标，确保抗凝治疗的安全性。
1.3血小板减少导致的出血风险一些ICU患者可能出现血小板减少的情况，这也是导致患者易出血的原因之一。
医务人员需要密切监测患者的血小板计数，并及时采取措施如输血来维持患者的血小板水平。
二、ICU患者出血风险的控制措施为了降低ICU患者的出血风险，我们可以采取以下控制措施：2.1加强团队协作，提高操作技术ICU团队应加强内部沟通与协作，确保手术操作的精准性和安全性。
医务人员要熟练掌握止血技术，及时处理手术中的出血情况，防止出血导致的并发症。
2.2个体化的抗凝治疗方案对于需要接受抗凝治疗的患者，医务人员应根据患者的具体情况，制定个体化的抗凝治疗方案。
对于治疗效果不佳或出现出血等不良反应的患者，应及时调整药物剂量或改变治疗方案。
2.3积极预防感染感染是ICU患者出血风险的重要原因之一。
医务人员应加强感染预防，严格执行手卫生、消毒灭菌等操作规范，降低感染导致的患者免疫反应异常和血小板减少的风险。
2.4注意患者的营养支持患者的低蛋白质状态会导致血小板功能异常，进而增加出血的风险。
医务人员应关注患者的营养支持，确保患者摄入足够的蛋白质，维持良好的营养状态。
重症患者凝血功能障碍的常见原因
重症患者出现凝血功能障碍的常见原因有多种，包括以下几个方面：
1. 严重感染，重症患者常常伴随严重感染，例如脓毒症，这会导致全身炎症反应，炎症因子的释放会影响凝血系统，引起凝血功能障碍。
2. 休克状态，重症患者在休克状态下，组织灌注减少，血液流变学发生改变，导致凝血因子和纤维蛋白原的消耗，从而引起凝血功能障碍。
3. 大出血或手术，重症患者在进行大手术或者出现大出血时，会导致凝血因子的消耗和凝血功能的障碍。
4. 肝功能损害，重症患者中肝功能不全或肝损伤较为常见，肝脏是合成凝血因子和凝血蛋白的重要器官，肝功能损害会导致凝血功能障碍。
5. 弥散性血管内凝血（DIC），DIC是一种严重的凝血功能障
碍疾病，常见于重症患者，是由于全身性炎症、感染、肿瘤等因素引起的血栓形成和出血倾向并存的疾病。
6. 药物因素，重症患者长期使用抗凝药物或抗血小板药物，或者存在药物不良反应，也可能导致凝血功能障碍。
总的来说，重症患者凝血功能障碍的原因是多方面的，包括炎症反应、休克状态、肝功能损害、DIC等多种因素，临床医生需要综合分析患者的病情和病史，有针对性地进行治疗和护理。
重症患者的出血和凝血障碍1目的要求1.了解止血和凝血病理生理2.掌握血管壁、血小板、获得性凝血异常等病种的临床表现和诊断、治疗3.熟悉DIC的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗凝血的生理学•生理的凝血机制▲ “内源性”与“外源性”双途径论▲ “启动”与“放大”双阶段论▲ “细胞表面模式”论•生理的抗凝机制▲人体三大天然抗凝物质▲内皮细胞的抗凝机制•纤维蛋白溶解系统经典理论 —“内源”与“外源”双途径论现代理论 —“启动”与“放大”双阶段论生理的抗凝机制•天然的三大抗凝物质▲蛋白C（PC）▲抗凝血酶（AT）▲组织因子途径活化抑制物（TPAI）•其它抗凝物质•血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用蛋白C•由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。
APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用抗凝血酶•一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。
但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上组织因子途径活化抑制因子•由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。
TFPI的抗凝作用的步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF 复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性纤维蛋白溶解系统内皮细胞的保护作用内皮细胞的保护作用Procoagulant Anticoagulant凝血系统的实验室检查•血小板计数：正常对照参考值100～300×109/L•出血时间（BT）：正常对照参考值1～3min（Duke法）或1～6min （Ivy法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。
血小板计数＜100×109/L将导致BT延长；＜30×109/L 导致BT无限延长•活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.14～2.05min，为内源性凝血途径状态的筛选试验，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期•激活的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值31.5～43.5s，为反映内源性凝血途径的试验。
颅脑外伤引起的迟发性颅内出血与凝血功能障碍的临床研究【摘要】目的探究颅脑外伤引起的迟发性颅内出血与凝血功能障碍的关系，为临床工作提供依据。
方法选取2012年5月至2015年2月我院所收治的颅脑外伤患者236例，分对照组（非迟发性颅内出血）、观察组（迟发性颅内出血）。
对比两组凝血功能指标，并分析迟发性颅内出血的相关危险因素。
结果观察组TT、PLT、APTT、PT均高于对照组（P<0.05）；年龄、凝血功能、GCS评分与迟发性颅内出血具有相关性（P<0.05），凝血功能异常是其独立危险因素（P<0.05）。
结论凝血功能障碍是颅脑外伤所致的迟发性颅内出血的独立危险因素，临床中可根据凝血功能指标的异常来判断并预防控制迟发性颅内出血。
【关键词】颅脑外伤；迟发性颅内出血；凝血功能障碍；危险因素颅脑外伤引起的迟发性颅内出血主要指后期检查发现有颅内出血状况而首次检查未发现，或首次检查为少量出血但后期检查发现出血显著增加[1]。
其在颅脑外伤中为较常见的继发性损害，一定程度影响患者的健康，危及患者的生命。
因颅脑损伤常伴凝血异常[2]，本研究主要对颅脑外伤引起的迟发性颅内出血与凝血功能障碍的关系予以探讨。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2012年5月至2015年2月我院所收治的颅脑外伤患者236例，分对照组（非迟发性颅内出血）、观察组（迟发性颅内出血），分别167例、69例。
对照组男女分别96例、71例，年龄26-68岁，平均44.6岁。
观察组男女分别38例、31例，年龄27-71岁，平均45.9岁。
两组基本资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
入选标准：无合并脏器功能、自身免疫功能障碍；受伤6h内行CT且未发现明显出血灶；临床资料完善。
排除标准：原发性血小板有减少状况；伤情严重且于24h内死亡；存在精神性疾病。
所有患者均完成对本研究知情同意书的签署。
1.2 方法整理患者资料，对比患者入院2-12h的相关凝血功能指标，主要有：凝血酶时间（TT）、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。
如何处理ICU患者的出血与凝血问题ICU（Intensive Care Unit）是一种专门提供高度监护和治疗的医疗部门，它的主要目的是救治重症患者。
在ICU中，患者可能会面临出血和凝血问题，这些问题对患者的生命安全具有重要影响。
本文将探讨如何处理ICU患者的出血与凝血问题，并提出一些有效的治疗方法。
一、出血问题1. 出血原因的识别：首先，医务人员需要准确地识别患者出血的原因。
常见的出血原因包括手术创口、创伤、消化道溃疡等。
如果能够迅速确认出血原因，可以更快采取相应的措施控制出血。
2. 保持凝血功能：在ICU中，患者的凝血功能通常会受到抑制。
因此，保持患者的凝血功能对于控制出血至关重要。
这可以通过输注凝血因子和血小板等凝血辅助制剂来实现。
3. 控制出血部位：及时采取措施控制出血部位对于防止患者丧失过多的血液至关重要。
根据出血部位的不同，可以使用压迫、缝合等方法来控制出血，甚至进行介入治疗或手术。
4. 纠正液体平衡：维持患者的液体平衡是防止和处理出血问题的重要步骤。
适当补充血浆和输注红细胞可以有效预防贫血和其他出血相关并发症的发生。
二、凝血问题1. 凝血机制的评估：在处理ICU患者的凝血问题之前，评估患者的凝血机制是非常重要的。
这可以通过实验室检查来检测凝血功能，包括PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）等指标。
2. 维持正常血小板计数：血小板是维持正常凝血功能的关键要素。
如果患者的血小板计数过低，可能会导致凝血功能障碍。
在ICU中，适当输注血小板可以帮助患者恢复正常的凝血功能。
3. 应用凝血因子替代：对于凝血因子缺乏的ICU患者，可以使用血浆制剂输注来纠正凝血功能。
这些制剂可以补充凝血因子，提高患者的凝血能力。
4. 抗凝治疗的管理：在ICU中，一些患者可能需要接受抗凝治疗来预防血栓的形成。
然而，使用抗凝药物会增加出血风险。
因此，在处理凝血问题时，医务人员需要权衡患者的出血风险和抗凝治疗的效益。
ICU中创伤性凝血病的影响因素与临床意义目的探讨重症监护病房（ICU）中创伤性凝血病的影响因素及对严重创伤患者预后的影响。
方法回顾性收集2008年6月至2009年9月伤后24 h内收住浙江大学医学院附属第二医院院急诊ICU的223例严重创伤患者的资料，记录损伤严重程度评分（ISS）、急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）、收住时的凝血功能、血常规、生化常规和血气分析等指标。
以需要血管活性药物维持血压、碱缺失（BD）≥6和休克指数（SI）≥1作为存在组织低灌注的标准。
根据凝血功能结果将患者分为凝血病组和无凝血病组（对照组）。
比较两组间创伤严重程度、APACHE Ⅱ值、低体温及低灌注发生率等指标，分析创伤性凝血病的影响因素，并建立多因素回归方程。
比较死亡与存活患者凝血功能指标及创伤性凝血病的发生率。
结果52例（23.3%）符合创伤性凝血病的诊断，病死率明显高于对照组（36.5% vs 9.4%，P 18 s或APTT>60 s或INR>1.6。
比较死亡与存活患者凝血功能指标及TIC的发生率。
根据收住EICU时凝血功能的结果将患者分为凝血病组和对照组，比较两组间创伤严重程度、APACHE Ⅱ值、低体温及低灌注发生率等指标，分析创伤性凝血病相关的影响因素，并建立多因素回归方程。
1.3 统计学方法计量资料以均数±标准差（x±s ）或者中位数（四分位间距，IQR ）表示，计数资料以频数（n ）表示。
数据处理使用SPSS 13.0软件，组间比较采用成组t 检验，计数资料比较采用χ2检验，中位数比较采用非参数的Mann—Whitney U 检验。
多因素分析采用logistic回归方法。
以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果2.1 基本情况223例患者中男性179例，女性44例（男∶女为4.1∶1）；年龄18～87岁，（48±15）岁。
创伤原因包括：道路交通伤155例，高处坠落伤43例，重物砸伤10例，摔伤7例，机器绞伤5例，其他原因3例。
重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识一、本文概述凝血功能障碍是重症患者常见的病理生理过程之一，其不仅增加了患者的死亡率，也严重影响了疾病的预后和治疗效果。
由于重症患者的凝血功能障碍涉及复杂的病理生理机制和多种临床疾病，其评估和管理一直是临床工作中的难点和重点。
因此，制定一份针对重症患者凝血功能障碍的标准化评估专家共识，对于提高临床医生的诊疗水平，改善患者的预后具有重要意义。
《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》旨在结合国内外最新的研究成果和临床实践经验，为重症患者凝血功能障碍的评估提供一套科学、规范、实用的方法和建议。
本共识从凝血功能障碍的定义、分类、评估方法、治疗策略等方面进行了详细阐述，旨在为临床医生提供一份全面、系统的参考指南。
本共识也强调了多学科协作在重症患者凝血功能障碍评估和管理中的重要性，以期通过跨学科的合作，共同推动重症患者凝血功能障碍诊疗水平的提高。
本共识的发布将为重症患者凝血功能障碍的标准化评估提供有力支持，有助于推动我国重症医学领域的临床实践和学术研究向更高水平发展。
二、重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点凝血功能障碍在重症患者中是一个常见且重要的临床问题，其流行病学特征与多种因素有关，包括患者的基础疾病、病情严重程度、治疗方式等。
在中国，随着医疗技术的不断进步和人口老龄化趋势的加剧，重症患者凝血功能障碍的发生率呈现出逐年上升的趋势。
重症患者凝血功能障碍的临床特点主要表现为出血倾向和血栓形成。
出血倾向可能表现为皮肤黏膜出血、消化道出血、泌尿系统出血等，严重时甚至可能导致颅内出血等致命性出血事件。
血栓形成则可能导致深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管事件等严重并发症。
这些临床特点不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也给临床治疗和护理带来了极大的挑战。
重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点表明，对于重症患者的凝血功能进行及时、准确的评估和干预至关重要。
因此，制定标准化的评估方法和治疗策略，提高临床医生和护理人员对凝血功能障碍的认识和处理能力，对于改善重症患者的预后具有重要意义。
凝血障碍的定义为血液凝结成块能力受损的病理状态。
但是，对于临床医生来说，该病的定义也包括血栓状态及性质。
同时，由于止血途径的多样性，这两种概念同时出现在临床治疗中。
一些临床医生认为，如果患者存在轻度凝血异常，那么即使没有出血症状，也可诊断为凝血障碍。
本综述旨在阐述上述凝血障碍概念在临床中的意义。
此类疾病是重症监护病房（ICU）患者常见病，需要一个合理的临床病理方式来保证准确的诊断及合适的治疗方案。
另一方面，部分凝血障碍治疗方案的证据缺失也是一个棘手的问题。
本综述将重点阐述那些已经有充分根据的凝血障碍治疗领域，同时，也会指出那些证据相对不足的领域。
而人们在后者尚难以达到治疗方案的共识。
鉴别诊断
因为很多疾病或不同类型的凝血障碍可能有相似的实验室检查结果，所以，临床上病史采集及体格检查就显得尤为重要。
例如，弥散性血管内凝血与晚期肝功能衰竭在凝血实验室指标上难以区别，可是两者诊断明确后的治疗方案却大相径庭。
另一方面，一些实验室指标也有重要的鉴别诊断价值，如外周血涂片检查。
而一旦临床医师确定了患者出现凝血障碍的原因不是由某种药物所引起的，就需要继续评估出血类型，其中包括血小板紊乱引起的广泛瘀斑和粘膜出血、表皮下广泛出血、主要大血管受损引起的快速出血。
凝血障碍治疗（大出血治疗）
在重症监护凝血障碍的过程中，临床医师应尽量避免因血液制品的不适当使用而引起的检查结果异常，除非患者有临床出血症状或需要手术治疗，该原则另当别论。
在使用血液制品治疗大出血方面，临床治疗尚缺乏足够的证据。
十几年前，血液制品首次应用于大出血治疗，但是迄今仍没有临床随机对照实验来证实其真正的治疗效果有多少。
后来，由于输血途径感染及血液制品供给受限，临床规范了血液制品的使用情况。
虽然一些回顾性研究指出给予患者新鲜冰冻血浆可以提高其生存率，但是这些研究因研究偏移、数据问题及缺乏必要的临床随机对照实验，而受到质疑。
尽管现在仍缺乏足够的证据来证实术后出血、胃肠道出血或产科出血与创伤应激后凝血紊乱机制相关，但是临床早已广泛的采用早期冰冻血浆治疗法。
但是，这种输血治疗仍存在一定的危险，有研究指出该治疗可能引起肺损伤，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
值得注意时，常用的冰冻血浆与红细胞输入比例为1:1或1:2，但是严格来说，我们并不知道二者的适宜比例。
北美和欧洲临床医师在大出血的输血方案上存在
分歧，北美的冰冻血浆使用率一直在上升，一些欧洲医生则坚持在合理的检查基础上使用凝血因子浓缩剂。
另一方面，其他临床医师认为在大出血治疗中应补充纤维蛋白原及氨甲环酸，并在必要的时候进行红细胞输注及静脉补液。
纤维蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最终形成纤维蛋白。
现在临床上多认为对于大出血应大量补充纤维蛋白原，尽管缺失临床随机对照试验，指南还是推荐给予创伤后出血患者每升1.5-2.0g纤维蛋白原，而不是每升1g。
但是，该种方式相比冰冻血液是否能提高生存率，仍缺乏足够的证据。
氨甲环酸应广泛应用于大出血治疗，已经有充分的临床随机对照研究进行证实。
侵入性手术中止血方案
侵入性手术之前使用冰冻血浆，可否确实改善凝血筛查的异常结果，目前证据不足。
而且凝血筛查对后续是否出现出血并无预测作用，同时，现在也不无法确定凝血筛查对于冰冻血浆使用的指导意义。
作为一般规则，饮食中摄入维生素K对于重症监护出血上有一定的作用。
但是，我们仍然缺少足够证据，此外维生素K并不能纠正肝病引起的凝血异常。
弥漫性血管内凝血（DIC）
DIC通常表现为出血症状，约5%-10%患者仅有微血栓表现。
败血症是重症监护DIC的常见原因之一。
而治疗DIC的基石就是治疗诱发DIC的病因。
指南推荐的治疗方案为，给予有出血症状的患者输注并更换凝血蛋白及血小板。
DIC治疗中禁用抗纤溶类药物。
虽然对于有血栓表现的患者，一些指南推荐使用一定剂量的普通肝素，但是该方案备受争议，因为我们无法及时观测患者的确切治疗进程，而且肝素可能会造成出血。
总的来说，现在尚无足够证据表明需要在DIC中使用肝素。
血小板减少
血小板减少多由免疫原因引起。
这其中包括因血小板特异性同种抗体引起的输血后紫癜。
对于血小板减少患者，主要治疗方案是大量输注血小板，控制出血情况。
值得注意的是，并无足够证据证明输注HPA-1a阴性血小板治疗效果优于普通血小板。
血栓性微血管病也是血小板减少中常见的症状。
由于病情较凶险，因此在诊断后或不排斥该病的情况下，都应进行及时的血浆置换治疗。
各类疾病引起的凝血障碍及出血症状
最后，作者分别阐述了由肝病、肾病、纤溶性出血、血管性血友病等疾病引起的
凝血障碍机制，并分析了各自的特点及相关治疗方案。
