重症患者的出血和凝血障碍

监护室收治急危重患者范围一、收治范围总原则1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者；2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者；3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来的状态的患者；4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆行疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不适ICU的收治范围。

二、具体的疾病状态（一）休克：包括低血容量休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等。

出现以下表现：1.收缩压〈80mmHg或较原有收缩压降低30mmHg以上；2.意识障碍；3.尿量减少，24小时尿量〈400ml，或〈1ml/kg/小时；4.代谢性酸中毒；5.DIC早中期。

（二）呼吸心跳骤停、初期心肺复苏术后：在各科发生的呼吸心跳骤停经初期心肺复苏成功后，均应立即转入ICU急性进行后期心肺脑复苏及脏器支持治疗（但不包括恶性肿瘤终末期的心脏停搏及呼吸停止）。

（三）呼吸功能衰竭：1.各种原因导致的呼吸困难、呼吸频率明显增快、有明显发绀的临床表现；2.血气分析提示PaO〈60mmHg、SPO〈90%,或伴PaCO〉50mmHg,经常吸222氧不能改善缺氧,需行呼吸机辅助通气者。

（四）严重创伤、多发伤、复合伤：1.严重创伤合并创伤失血性休克；2.有窒息史,呼吸异常,需开放气道或呼吸机辅助呼吸者；3.有心跳呼吸骤停者；4.创伤出现多器官功能障碍。

（五）单个/多个器官功能不全：1.急性呼吸功能不全：任何原因导致的急性呼吸功能不全,需行呼吸机机械治疗；2.急性心功能障碍：出现急性左心衰伴有肺水肿、严重低氧血症,经常吸氧不能改善缺氧症状,需行呼吸机机械通气者；3.肾功能不全者：各种原因导致的急性肾功能不全,具有以下表现：（1）24小时尿量〈400ml（成人）或〈l-2ml/小时/kg者；（2）血肌酐、尿素氮急剧升高；（3）严重电解质紊乱（尤其是高血钾：血K+〉6mmol/L）、代谢性酸中毒（PH值〈7.20,HCO-〈15mmol/L）。

卫生副高级职称考试大纲(重症医学专业）一、专业知识（一）本专业知识(1) 掌握重要脏器和系统相关的解剖学、生理学、病理学、病理生理学，重症医学相关的临床药理学、感染病学、营养学及临床免疫学等基础知识和理论。

(2) 掌握常见重症（包括：心肺骤停、全身炎症反应综合征、脓毒症、多脏器功能不全综合征、严重多发性创伤、高风险外科术后、严重心律失常、急性冠脉综合征、急性心力衰竭、各种类型休克、AECOPD、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、急性肺栓塞、急性脑血管病、急性肝功能衰竭、急性胃肠功能衰竭、急性肾障碍、与感染、创伤相关的出凝血障碍、内分泌危象和严重的水电解质酸碱平衡紊乱等）的病因、病理和病理生理。

（二）相关专业知识1. 器官、系统功能障碍（包括：循环系统、呼吸系统、肾脏、中枢神经系统、消化系统、凝血系统、内分泌系统、免疫系统等）与多脏器功能不全综合征的临床表现。

2. 重症病人监测技术（包括：循环功能监测、呼吸功能监测、神经功能监测、胃肠功能监测、肝功能监测、出凝血功能监测、肾功能监测、内分泌与代谢功能监测、生命体征监测）的相关基础知识。

二、学科新进展1、本专业国内外新理论、新技术等。

2、相关学科近年来的进展三、专业实践水平（一）重症患者的评价和理解1．理解并尽早确定威胁患者生命的疾病和早期干预的重要性2．重症患者病情严重性的评估与判断3．识别重症病的早期信号和症状4．非特异性病情严重水准评分；MODS评分；特定器官功能障碍评分；Logistic评分；创伤的评分；重症评分系统的评价等（二）重症监测理论和原则1．重症监测的目的和专业特征。

2．重症监测的一般原则（三）心肺脑复苏1. 心跳骤停的原因及心电图类型。

2. 心跳骤停的诊断识别方法。

3. 基础生命支持(BIS)、进一步心脏生命支持(ALS) 原理和方法。

4. 复苏后处理，尤其轻度治疗性低温的实施方法。

5. 急性全脑缺血的病理生理、脑死亡的概念及脑复苏的结局（四）休克1、休克的基本概念和休克的四种分类。

ICU患者的出血风险与控制措施近年来，随着医疗技术的不断发展，重症监护病房（ICU）已成为救治危重病患者的关键环节。

然而，在ICU环境中，患者常常面临着出血的风险，这不仅会增加患者的病情恶化风险，还会增加医疗团队的工作压力。

本文将探讨ICU患者的出血风险以及相应的控制措施。

一、ICU患者的出血风险ICU患者的出血风险主要包括以下几个方面：1.1手术操作相关出血风险ICU患者大部分为手术后病人，手术中对血管、组织进行切割和缝合过程中都有出血的风险。

这需要医务人员在操作过程中严谨细致，妥善处理血管并做好止血处理，以降低出血风险。

1.2抗凝治疗导致的出血风险某些ICU患者可能需要接受抗凝治疗，如肝素等药物。

抗凝治疗可以帮助避免血栓形成，但同时也会增加出血风险。

医务人员需要把握好剂量和监测指标，确保抗凝治疗的安全性。

1.3血小板减少导致的出血风险一些ICU患者可能出现血小板减少的情况，这也是导致患者易出血的原因之一。

医务人员需要密切监测患者的血小板计数，并及时采取措施如输血来维持患者的血小板水平。

二、ICU患者出血风险的控制措施为了降低ICU患者的出血风险，我们可以采取以下控制措施：2.1加强团队协作，提高操作技术ICU团队应加强内部沟通与协作，确保手术操作的精准性和安全性。

医务人员要熟练掌握止血技术，及时处理手术中的出血情况，防止出血导致的并发症。

2.2个体化的抗凝治疗方案对于需要接受抗凝治疗的患者，医务人员应根据患者的具体情况，制定个体化的抗凝治疗方案。

对于治疗效果不佳或出现出血等不良反应的患者，应及时调整药物剂量或改变治疗方案。

2.3积极预防感染感染是ICU患者出血风险的重要原因之一。

医务人员应加强感染预防，严格执行手卫生、消毒灭菌等操作规范，降低感染导致的患者免疫反应异常和血小板减少的风险。

2.4注意患者的营养支持患者的低蛋白质状态会导致血小板功能异常，进而增加出血的风险。

医务人员应关注患者的营养支持，确保患者摄入足够的蛋白质，维持良好的营养状态。

重症患者凝血功能障碍的常见原因
重症患者出现凝血功能障碍的常见原因有多种，包括以下几个方面：
1. 严重感染，重症患者常常伴随严重感染，例如脓毒症，这会导致全身炎症反应，炎症因子的释放会影响凝血系统，引起凝血功能障碍。

2. 休克状态，重症患者在休克状态下，组织灌注减少，血液流变学发生改变，导致凝血因子和纤维蛋白原的消耗，从而引起凝血功能障碍。

3. 大出血或手术，重症患者在进行大手术或者出现大出血时，会导致凝血因子的消耗和凝血功能的障碍。

4. 肝功能损害，重症患者中肝功能不全或肝损伤较为常见，肝脏是合成凝血因子和凝血蛋白的重要器官，肝功能损害会导致凝血功能障碍。

5. 弥散性血管内凝血（DIC），DIC是一种严重的凝血功能障
碍疾病，常见于重症患者，是由于全身性炎症、感染、肿瘤等因素引起的血栓形成和出血倾向并存的疾病。

6. 药物因素，重症患者长期使用抗凝药物或抗血小板药物，或者存在药物不良反应，也可能导致凝血功能障碍。

总的来说，重症患者凝血功能障碍的原因是多方面的，包括炎症反应、休克状态、肝功能损害、DIC等多种因素，临床医生需要综合分析患者的病情和病史，有针对性地进行治疗和护理。

急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020）背景急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。

出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。

由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。

血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。

一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。

1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。

目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。

造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。

当血小板计数< 50××10^9/L时出血风险将明显增加。

在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。

1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。

随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。

常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。

VKA（如华法林）通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂( 如达比加群) 和Ⅹa因子抑制剂( 利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。

如何处理ICU患者的出血与凝血问题ICU（Intensive Care Unit）是一种专门提供高度监护和治疗的医疗部门，它的主要目的是救治重症患者。

在ICU中，患者可能会面临出血和凝血问题，这些问题对患者的生命安全具有重要影响。

本文将探讨如何处理ICU患者的出血与凝血问题，并提出一些有效的治疗方法。

一、出血问题1. 出血原因的识别：首先，医务人员需要准确地识别患者出血的原因。

常见的出血原因包括手术创口、创伤、消化道溃疡等。

如果能够迅速确认出血原因，可以更快采取相应的措施控制出血。

2. 保持凝血功能：在ICU中，患者的凝血功能通常会受到抑制。

因此，保持患者的凝血功能对于控制出血至关重要。

这可以通过输注凝血因子和血小板等凝血辅助制剂来实现。

3. 控制出血部位：及时采取措施控制出血部位对于防止患者丧失过多的血液至关重要。

根据出血部位的不同，可以使用压迫、缝合等方法来控制出血，甚至进行介入治疗或手术。

4. 纠正液体平衡：维持患者的液体平衡是防止和处理出血问题的重要步骤。

适当补充血浆和输注红细胞可以有效预防贫血和其他出血相关并发症的发生。

二、凝血问题1. 凝血机制的评估：在处理ICU患者的凝血问题之前，评估患者的凝血机制是非常重要的。

这可以通过实验室检查来检测凝血功能，包括PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）等指标。

2. 维持正常血小板计数：血小板是维持正常凝血功能的关键要素。

如果患者的血小板计数过低，可能会导致凝血功能障碍。

在ICU中，适当输注血小板可以帮助患者恢复正常的凝血功能。

3. 应用凝血因子替代：对于凝血因子缺乏的ICU患者，可以使用血浆制剂输注来纠正凝血功能。

这些制剂可以补充凝血因子，提高患者的凝血能力。

4. 抗凝治疗的管理：在ICU中，一些患者可能需要接受抗凝治疗来预防血栓的形成。

然而，使用抗凝药物会增加出血风险。

因此，在处理凝血问题时，医务人员需要权衡患者的出血风险和抗凝治疗的效益。