腹腔穿刺术知情同意书

腹腔穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，根据我的病情，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行腹腔穿刺术。

其目的为：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状；□向腹膜腔内注入药物。

替代方案：□限盐限水利尿等药物治疗□尚无替代方案医师告诉我本次操作潜在风险有：一般来说，腹腔穿刺术是一种有效、安全的治疗手段，但该操作具有创伤性，由于个体差异或某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外或并发症，严重者甚至造成生命危险。

如果我有任何问题可与我的医师讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局部麻醉药物过敏，药物毒性反应；（3）穿刺部位局部血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可发生血压升高、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；（5）穿刺及留置管失败；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；（7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；（8）导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗；（9）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；（10）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；（11）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；（12）穿刺放液后可致血压下降或休克。

（13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；（14）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；（15）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；（16）其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

广东省第二工人医院腹腔穿刺及留置管知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为为了明确诊断或治疗，患者需要实施：□腹腔穿刺□腹腔留置管腹腔穿刺及留置管期间的并发症：□1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全省感染如发热、寒战等。

□2、局部药物过敏，药物毒性反应。

□3、穿刺部位局部血肿。

□4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、呼吸心跳骤停等。

□5、穿刺及留置管失败。

□6、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。

□7、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。

□8、穿刺损伤肠管。

□9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。

□10、胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连。

□11、穿刺放液后可致血压下降或休克。

□12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险，我们已完全理解以上谈话内容，明白除医生告知的危险以外，检查（治疗）操作中还有可能出现其他风险，并且可能会发生其它预想不到的情况。

在此我授权医师，在遇到紧急情况时，从考虑本人（患者）利益和抢救本人（患者）生命的角度出发，按照医学常规予以即时处置。

本人已有充分的思想准备，愿意承担该项检查（治疗）所带来的各种风险，积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

最后本人明确表示□同意□不同意做此检查（治疗）。

患者签名：患者家属/法定监护人/委托代理人签名：患者家属或法定代理人与患者关系：（需附有效证件复印件、授权文件）签字时间：年月日告知医师签名：告知时间：年月日。

腹膜腔穿刺术知情同意书亲爱的患者：欢迎您来到我们医院就诊。

在您接受腹膜腔穿刺术之前，我们需要您了解并签署本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并向医生提出任何问题或疑虑。

1. 手术目的腹膜腔穿刺术是一种通过针头穿刺腹膜腔，将液体或气体排出体外的操作。

此手术通常用于排除腹腔内液体或气体的积聚，以减轻相关症状和改善患者的健康状况。

2. 手术过程腹膜腔穿刺术一般分为以下几个步骤：- 患者需卧床或坐于手术床上，暴露腹部。

- 医生将腹部皮肤消毒，然后在穿刺点上用麻醉剂麻醉皮肤。

- 医生使用一根细长的针头穿刺腹膜腔，以排出积液或气体。

- 一旦液体或气体排出，医生将置入导管或留置针，以助于液体或气体的持续排出。

整个手术过程通常在无痛苦的麻醉下进行，但在穿刺点注入麻醉剂时可能会感到少许不适。

3. 风险和并发症腹膜腔穿刺术是有风险的，并可能产生以下并发症：- 出血：在穿刺点周围可能出现出血，但这通常可以通过压迫或止血来控制。

- 感染：尽管医生会采取严格的无菌操作措施，但仍可能引发感染，导致腹膜炎等严重后果。

- 器官损伤：穿刺过程中，可能会意外损伤到附近的器官，如胃、肠道，但这种情况发生的几率很低。

- 疼痛或不适：在穿刺点处可能会有疼痛或不适感，但通常是暂时的。

4. 保密与知情同意我们非常重视您的个人隐私，并承诺对您的个人信息予以保密。

在您签署同意书之前，我们已向您详细介绍了该手术的每一个步骤、风险和并发症。

我们乐于回答您可能有的任何问题。

请您在明确理解并知情的情况下，在下面的空白处签字表示您同意接受腹膜腔穿刺术。

患者签字：_________________________日期：_________________________医生签字：_________________________日期：_________________________感谢您的合作与理解！如果您在手术前或手术后有任何疑虑或问题，请随时向我们医生或护士咨询。