下载文档原格式
病历质量评分标准简介本文档旨在提供病历质量评分标准，以确保医疗病历的准确性和完整性。
医疗病历质量对于患者的医疗诊断和治疗具有重要影响，因此需要制定一套科学且可行的评分标准。
评分标准1. 诊断准确性：评估医疗病历中的诊断是否准确、明确，是否符合患者的实际病情。
2. 病程记录：评估医疗病历中的病程记录是否详尽，包括病史、体征、实验室检查、影像学结果等。
3. 医嘱合理性：评估医疗病历中的医嘱是否合理、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
4. 护理记录：评估医疗病历中的护理记录是否完整、准确，并包含了重要的护理操作和观察结果。
5. 治疗计划：评估医疗病历中的治疗计划是否具体、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
6. 医疗文档规范性：评估医疗病历的编写是否符合规范要求，包括格式、术语使用、签名、时间等。
7. 描述清晰度：评估医疗病历中的描述是否清晰、简明，能够准确传达患者的病情和医疗信息。
8. 异常情况记录：评估医疗病历中是否记录患者的异常情况和处理措施，以及相应的监测结果和效果评估。
评分标准解释- 优秀：病历在所有评分项目上都达到或超过期望标准，没有明显的缺陷。
- 良好：病历在大多数评分项目上达到期望标准，有少量的不足之处。
- 一般：病历在一些评分项目上达到期望标准，但有明显的不足之处。
- 不合格：病历在大多数评分项目上未达到期望标准，明显有严重的缺陷。
结论本文档所提供的病历质量评分标准可用于评估和提升医疗病历的质量。
医护人员应按照评分标准要求，规范和完善医疗病历的编写，以确保医疗服务的质量和安全。
病历记录评分标准
目的
本文档旨在为评估医疗病例记录质量提供一套评分标准。
通过
使用统一的评分标准，可以确保医疗病例记录中的关键信息得到准确、全面和清晰地记录，以促进医疗服务的质量和安全。
评分标准
为了评估病历记录的质量，以下是几个重要因素，需要对每个
因素进行评分：
1. 完整性（20分）
- 患者基本信息：姓名、年龄、性别等（5分）
- 主诉和症状描述：详细描述患者主要症状和相关病史（5分）- 体格检查：详细描述患者体格检查所见（5分）
- 辅助检查结果：记录所有相关检查结果和诊断测试（5分）
2. 准确性（25分）
- 诊断准确性：医生的诊断是否准确和清晰（10分）
- 治疗计划准确性：详细描述患者的治疗计划和建议（10分）
- 药物处方准确性：准确记录患者所需的药物名称、剂量和用
法（5分）
3. 清晰度（25分）
- 文字表达：清晰、简明地表达所有关键信息（10分）
- 结构和排版：良好的结构和排版，易于阅读和理解（10分）
- 符号使用：一致使用行业标准的符号和缩写（5分）
4. 综合质量（30分）
- 团队协作：记录是否体现了多学科协作和沟通（10分）
- 时间准确性：及时记录关键事件和治疗进展（10分）
- 风险评估和管理：记录是否涵盖了对患者风险的评估和管理（10分）
总结
通过使用以上评分标准，医疗机构可以评估医疗病例记录的质量，并提供及时的反馈和改进建议。
提高医疗病例记录的质量可以
提升医疗服务的质量和安全性，从而更好地满足患者的需求和期望。
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要影响。
为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和连续性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准的目的病历质量控制评分标准的目的是为了对医疗机构的病历质量进行评估和监控，发现问题并采取相应的改进措施。
通过评分标准的应用，可以提高病历的规范性、完整性和准确性，提升医疗服务的质量。
三、评分指标及权重1. 病历完整性（权重：30%）包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容的完整性。
评分标准如下：- 完整性指标得分 = 实际完整性项目数 / 需要完整性项目数 × 302. 病历规范性（权重：30%）包括病历书写的格式、用词规范、术语准确等方面的规范性。
评分标准如下：- 规范性指标得分 = 规范性项目得分 / 需要规范性项目数 × 303. 病历准确性（权重：30%）包括病历诊断、治疗方案等内容的准确性。
评分标准如下：- 准确性指标得分 = 实际准确性项目数 / 需要准确性项目数 × 304. 病历时效性（权重：10%）包括病历书写的及时性、更新频率等方面的时效性。
评分标准如下：- 时效性指标得分 = 实际时效性项目数 / 需要时效性项目数 × 10四、评分标准的应用与结果1. 评分标准的应用评分标准可以由医疗机构内部的质控部门或者专门的评估团队进行评估。
评估人员根据标准对病历进行评分，将评分结果记录并进行统计分析。
2. 评分结果的应用根据评分结果，医疗机构可以制定相应的改进措施，提高病历质量。
评分结果也可以作为医疗机构绩效考核的参考指标，对医务人员进行奖惩或者激励。
五、评分标准的改进与更新为了适应医疗服务的发展和变化，评分标准需要进行定期的改进和更新。
医疗机构可以根据实际情况，结合专业知识和经验，对评分标准进行修订，确保其科学性和实用性。
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构中记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准1. 病历的完整性- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，应完整准确。
- 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、持续时间等。
- 既往史和家族史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
- 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括普通情况、生命体征、系统检查等。
- 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗：准确记录患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术、病理等。
- 出院情况和指导：记录患者的出院情况、转归和出院指导，包括复诊时间、注意事项等。
2. 病历的准确性- 医生的书写规范：医生应使用规范的医学术语和符号，书写清晰、准确，避免含糊和歧义。
- 诊断的准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断，避免误诊和漏诊。
- 治疗方案的准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，给出科学合理的治疗方案。
3. 病历的规范性- 病历书写格式：医生应按照规定的病历书写格式填写病历，包括病历首页、病程记录、手术记录等。
- 病历内容的规范性：医生应按照规定的内容要求填写病历，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等。
- 病历条目的规范性：医生应按照规定的病历条目填写病历，包括病程记录、手术记录、辅助检查等。
4. 病历的可读性- 字迹清晰：医生应书写工整、清晰的字迹，避免含糊和难以辨认。
- 文字排版规范：医生应按照规定的文字排版要求填写病历，包括字体、字号、行距等。
5. 病历的保密性- 患者隐私保护：医生应严格遵守患者隐私保护的法律法规，确保患者个人信息的保密性。
三、评分方法根据以上评分标准，可以采用定量评分的方法对病历进行评分。
病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。
下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。
2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。
3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。
二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。
2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。
三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。
2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。
四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。
2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。
五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。
2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。
六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。
2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。
以上是病历质量考核标准的基本内容。
通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。
同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。
通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。
1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。
1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。
二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。
2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。
2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。
三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。
3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。
3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。
四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。
4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。
4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。
五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。
5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。
5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。
病历质量控制评分标准一、引言病历质量控制评分标准是为了评估医疗机构病历质量，提高医疗服务质量而制定的一套评分标准。
本标准旨在规范病历的书写和内容，确保病历的准确性、完整性和可读性，为医疗机构提供科学的评价依据。
二、病历质量评分指标1. 病历书写规范性1.1 病历基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息应准确无误地填写。
1.2 病程记录：病程记录应按照时间顺序进行，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
1.3 医嘱和医嘱执行记录：医嘱应明确、准确，医嘱执行记录应详细、真实。
1.4 护理记录：护理记录应详细、准确，包括患者的生命体征、护理措施和效果等。
1.5 手术记录：手术记录应包括手术前准备、手术过程、手术操作、手术后处理等内容。
1.6 出院记录：出院记录应包括患者的病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
2. 病历内容完整性2.1 病历应包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，确保病历的完整性。
2.2 病历中的各项内容应有逻辑性，且能够反映患者的病情和治疗过程。
3. 病历数据准确性3.1 病历中的各项数据应准确无误，包括患者的个人信息、体格检查结果、辅助检查结果、诊断结果等。
3.2 病历中的各项数据应与医学实际相符，避免错误的数据记录和填写。
4. 病历可读性4.1 病历应使用规范的医学术语和常用缩写，确保医务人员能够准确理解病历内容。
4.2 病历应使用清晰、工整的字迹书写，避免模糊、潦草的字迹造成误读。
5. 病历质量控制评分等级5.1 优秀：病历书写规范，内容完整、准确，数据无误，可读性强，符合医学实际要求。
5.2 良好：病历书写较规范，内容较完整、准确，数据基本无误，可读性较强，基本符合医学实际要求。
5.3 一般：病历书写不够规范，内容不完整、不准确，数据有误，可读性一般，不完全符合医学实际要求。
5.4 较差：病历书写不规范，内容不完整、不准确，数据明显有误，可读性较差，不符合医学实际要求。
每月临床科室病历质量评估为了确保临床科室病历的质量，提高医疗服务水平，本评估旨在对临床科室的病历质量进行定期检查与评估。
请各临床科室按照以下要求提交相关材料，并根据评估结果进行改进。
一、评估范围与对象1. 评估范围：各临床科室提交的病历资料，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
2. 评估对象：各临床科室的病历质量。
二、评估内容与标准1. 完整性：病历资料是否齐全，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
- 标准：病历资料必须完整，无缺失。
2. 准确性：病历资料中的数据、诊断、治疗方案等是否准确无误。
- 标准：病历资料中的信息必须真实、准确。
3. 规范性：病历资料的书写是否规范，包括格式、签名、日期等。
- 标准：病历资料书写应符合国家中医药管理局《中医病历书写规范》要求。
4. 及时性：病历资料的更新是否及时，与患者的实际病情变化相符。
- 标准：病历资料应及时更新，反映患者的最新病情与治疗情况。
5. 病历管理：科室是否有完善的病历管理制度，工作人员是否遵守相关规定。
- 标准：科室应建立完善的病历管理制度，工作人员严格遵守相关规定。
三、提交材料1. 各临床科室需提交每月病历资料，包括纸质病历和电子病历。
2. 提交材料时，请附上病历质量自我评估报告，报告内容应包括病历质量问题及改进措施。
四、评估流程1. 各临床科室在每月结束后五个工作日内提交病历资料及自我评估报告。
2. 质控部门在收到材料后，对病历质量进行评估，并反馈评估结果。
3. 质控部门根据评估结果，提出改进措施，并监督实施。
五、奖惩措施1. 对于病历质量优秀的科室，给予表彰和奖励。
2. 对于病历质量存在问题的科室，要求其制定整改措施，并在规定时间内进行整改。
3. 对于整改不力的科室，将进行通报批评，并视情节严重程度进行相应的处罚。
请各临床科室高度重视病历质量评估工作，严格按照要求提交材料，并积极改进病历质量。
希望全体工作人员共同努力，提高我院的医疗服务水平。
哈密地区第二人民医院住院病历书写质量评估标准科别：病区：患者姓名：病案号：合计得分：疾病名称：病案选择形式：自选死亡单病种住院病历书写质量评估标准一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；89～75分为乙级病历；75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第三条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。
须在患者入院24小时内由执业医师完成。
入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等，大、中专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。
而且入院记录必须要有本院医师审核签名。
第四条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第五条无科主任或主（副主）任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。
第六条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录中需详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。
第七条无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体）特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
5、当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。
如无相关的知情同意书可将告知内容、形势在病程记录中记录，并让病人或其委托代理人签名。
第八条特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完成民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院相关负责人或者被授权的负责人签字。
第九条中等以上手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。
各个科室的中等以上手术应在医务科备案。
第十条新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。
并在医务科备案。
第十一条无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字为患者进行麻醉前应由患者/家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。
第十二条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录第十三条无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书，须患者/家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。
第十四条无手术记录手术记录是由术者书写反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。
第十五条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。
特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。
第十六条无死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临床终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。
第十七条未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系的亲属签字，放弃尸解也需签字。
第十八条缺出院（死亡）记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分。
第十九条未按时完成出院（死亡）记录。
患者出院（死亡）记录应在患者出院（死亡）24小时内完成。
第二十条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。
尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。
第二十一条输血缺血型鉴定或交叉配血结果报告第二十二条病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。
第二十三条缺少整页病历记录造成病案不完整病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少页。
第二十四条涂改、伪造、拷贝病历指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，编造病情、伪造病历，拷贝病历并出现明显错误。
（二）其它问题：【病案首页】1.主要诊断选择错误指病案首页中《出院诊断》第一页“主要诊断”填写错误。
主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。
2.无科主任、主（副主）任医师（或病房主管医师）签字病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。
有的病房无主任（副主）任医师时，就由负责病房的主管医师签字。
3.医院感染未填写患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。
4.药物过敏未填写患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。
5.不规范书写此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠，每项扣1分。
【入院记录】1.无主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
是入院记录中重要的项目，不能遗漏。
2. 无现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
是入院记录中不可缺少的项目。
3.现病史描述有缺陷这一条包括：1）、对本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；2）、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚。
3）、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4）、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
5）、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。
4.主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。
5.无既往史/家族史/个人史既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。
6.无体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。
7.体格检查记录不准确，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。
不得遗漏或臆造体征。
8.无专科检查或专科检查记录有缺陷专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。
并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。
9.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所做出的诊断。
不得遗漏。
书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。
可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。
10. 不规范书写这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。
【病程记录】1.无阶段小结患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。
每月应有一次病情小结。
转科记录及交接班记录可代替阶段小结。
2.治疗或检查不当治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。
检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。
3.病情变化时无分析、判断、处理及结果患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。
或采取了相应的措施而没有记录。
4.异常检查无分析、判断、处理的记录对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。
5.重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。
6.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。
