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《安徽省护理文书书写规范》“补充规定及评定标准”解读（2018）铜陵市人民医院护理部范琼2018年7月19日病历的价值患者：记录疾病诊治过程，是个人健康档案，涉及民事权利、个人隐私医务人员：诊治的重要依据，是团队内或医疗机构间信息传递的桥梁。
职称晋升教学：个性化病历在临床教学中的直接示教作用，是“活”教材，具有“实践性”。
科研：通过对大量病历资料的分析研究，得出新经验，总结、推广、再总结、再推广……医院管理：了解医疗业务数量和质量，是医院制定计划、决策的依据，有利于行政部门对医院进行评价和监督医保结算、医疗纠纷证据、流行病学研究、医疗改革、政府决策……安徽省《病历书写规范》护理文书的重要性护理文书是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
护理文书相关规范、规定发布年份名称发布单位2010病历书写基本规范国家卫生部2011关于护理文书书写的补充规定铜陵市卫生局2013安徽省护理文书书写规范安徽省卫计委2015病历书写规范安徽省卫计委2017电子病历应用管理规范（实行）国家卫计委2018《安徽省护理文书书写规范》补充规定安徽省护理质量控制中心2018“补充规定”出台2018《安徽省护理文书书写规范》补充规定缺病重（病危）患者护理记录丙级缺手术物品器械清点记录丙级死亡病历中患者死亡时间记录一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）有一处时间不一致乙级医疗病案质量评价标准中涉及护理条款（未定稿）2018《护理文件书写质量评价标准》1 体温单（生命体征观察单） 25分2 医嘱单 20分3 输血单 6分4 入院评估单 10分5 住院患者护理记录单 20分6 手术护理记录单 10分7 交接单、评估单、告知书 9分体温单01体温单（25分）1、项目填写完整、正确3项目填写不完整、错误每处扣1分2、药物皮试阳性或药物过敏史有记录3体温单未见过敏记录扣1分3、患者不在时在相应栏内写“外出”；拒测者写“拒测”2未写外出、拒测每次扣0.5分，1周内无1次监测记录者扣2分4、T、P、R、大便无错绘、漏绘3不合要求每一处扣1分5、体温≥37.5℃、大手术、病危者每日3次准确测试绘制3少一次扣1分6、体温≥38.5℃者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录3少一次扣1分7、医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上2少一次扣0.5分8、每周测体重、血压1次，“卧床”标志与实际病情相符3少一次扣1分9、出入液量记录准确，单位完整3漏记录或统计不准确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分体温单：记录内容除出入院、手术、转科等信息外，还包括其他涉及患者安全和舒适的数据：T、P、R、Bp、疼痛评估、引流、排泄、药物过敏……。
安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。
一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。
（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。
2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。
一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。
一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
病案质量综合评定甲级率≥90%。
3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。
4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。
5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。
（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。
住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。
病案管理制度(2018年)1、引言本文档是病案管理制度的规定和标准，旨在规范病案的管理和使用。
本制度适用于医疗机构的临床医学科室、医务人员和病案室。
本制度的修订和管理工作由医务部门和卫生部门共同组织承担。
2、病案范围病案管理是指医疗机构为了开展医疗服务、管理医疗机构，对患者诊断、治疗以及康复过程进行记录、管理和统计的一组工作。
本制度所述的病案是指所有住院患者的医疗档案。
3、病案管理的要求3.1 填写规范填写病案应按照《病案管理规范》的规定进行，内容应当准确、详实、规范。
3.2 病案审查医疗机构应当设立合格的病案审核人员，对填写的病案进行审核和纠正。
3.3 病案管理病案应当妥善保管，不得随意外借、遗失或毁损。
医疗机构应切实做好病案的管理工作，加强病案管理和使用的合法性，保护患者隐私。
3.4 病案统计医疗机构应当认真、逐年完成本机构的病案统计工作。
在统计工作中，应当准确填报每一项内容。
4、病案管理的工作流程4.1 病案的收集和整理医院应当严格按照病案管理规定收集和整理病案。
4.2 病案的编码和归档医院应当将病案编码和归档及时。
4.3 病案的审核和纠正医院应当设立合格的病案审核人员，对填写的病案进行审核和纠正。
4.4 病案的报送和归档医院应将病案归档，同时报送上级卫生部门。
4.5 病案的利用病案管理人员应当严格按照《病案管理规范》的规定，利用住院病案进行病案分析、组织评审、研究等工作。
5、病案管理的责任医院负有保管病案的责任，病案管理人员应当按照病案管理规定管理和使用病案。
对于违反病案管理规定，影响医疗服务安全的情况，应当进行处理。
6、附则1.本制度自颁布之日起施行。
2.本制度解释权归医务部门和卫生部门共同所有。
结束语病案管理制度是医疗机构重要的管理工作之一，保证病案信息的精确性和完整性对于医疗质量的提升和病人的治疗有着至关重要的作用。
因此，各医疗机构和医护人员应严格按照本病案管理制度进行管理和使用。
安徽省民政厅关于印发《安徽省评残工作规范》的通知文章属性•【制定机关】安徽省民政厅•【公布日期】2018.07.10•【字号】皖民优字【2018】74号•【施行日期】2018.07.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】残疾人保障正文关于印发《安徽省评残工作规范》的通知皖民优字【2018】74号各市、县（市、区）民政局、卫生计生委：《安徽省评残工作规范》经过修订，相关内容作了相应调整，现印发给你们，请遵照执行。
2018年7月10日安徽省评残工作规范为进一步加强和规范全省评残工作，根据《军人抚恤优待条例》、《伤残抚恤管理办法》、《关于印发<人民警察抚恤优待办法>的通知》（民发〔2014〕101号）、《民政部关于国家机关工作人员伤亡抚恤工作有关问题的通知》（民函〔2014〕343号）等有关规定，结合工作实际，对安徽省评残工作规范进行修订，切实保障伤残抚恤对象的合法权益。
一、工作原则评残工作坚持以人为本、实事求是、依法办事的原则。
县级民政部门应当公开有关办理程序和抚恤金标准。
二、残疾等级评定残疾等级评定包括新办评定残疾等级、补办评定残疾等级、调整残疾等级。
（一）新办评定残疾等级1.适用对象（1）因战因公负伤时为行政编制的人民警察。
（2）因战因公负伤时为公务员以及参照《中华人民共和国公务员法》管理的国家机关工作人员。
（3）因参战、参加军事演习、军事训练和执行军事勤务致残的预备役人员、民兵、民工以及其他人员。
（4）为维护社会治安同违法犯罪分子进行斗争致残的人员。
（5）为抢救和保护国家财产、人民生命财产致残的人员。
（6）法律、行政法规规定应当由民政部门负责伤残抚恤的其他人员。
前款所列第（2）项中参照《中华人民共和国公务员法》管理的国家机关工作人员，仅指经批准的21个人民团体、群众团体机关中具有行政编制的机关工作人员（详见组通字〔2006〕28号）。
前款所列第（3）（4）（5）项人员，根据《工伤保险条例》应当认定视同工伤的，不再办理因战、因公伤残抚恤。
安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。
一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。
（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。
2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。
一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。
一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
病案质量综合评定甲级率≥90%。
3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。
4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。
5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。
（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。
病案管理制度目录病历(案）工作制度1病案室（科)工作流程3建立住院新病案制度3病历交接、保管制度4病案收集制度4病案整理制度5病案归档上架制度5病案保存制度6病案库房防护管理制度6病案保护及信息安全制度6病案室应急预案及处置流程7病案服务管理制度、规范及程序9病历复印制度10病历复印登记制度11病案借阅归还管理制度11病案管理员外出学习、培训制度12病历质量全程监控、评价、反馈制度12病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。
1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置病案科,由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育.对参加病案专业继续教育及时进行登记记录.病案管理人员均接受规范培训，并有记录.二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
1.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
保存每一位来院就诊患者的基本信息。
2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
3.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。
每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄）、身份证号。
4.控制每份病案的去向.对未归档的病案有记录。
三、加强安全管理，保护病案及信息的安全。
病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
指定专人负责安全管理。
科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全.四、有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。
附件2安徽省二、三级医院麻醉科质量控制指标、评价标准及评分细则（2018版）受评单位：医院麻醉科科主任姓名：职称：得分：医院等级：□三甲综合医院□三甲专科医院□三乙综合医院□三乙专科医院□教学医院督查时间：年月日□二甲综合医院□二甲专科医院□二乙综合医院□二乙专科医院督查专家：、、、12345678910114-6椎管内麻醉后严重神经并发症发生率＜0.0375%4-6-1 三级医院＜0.0375% 10分（二级医院＜0.0542%）4-6-2三级医院＞0.0375% 5分（二级医院＞0.0542%）（查登记本，查上一个年度以来椎管内麻醉总例数和严重神经并发症发生例数，计算发生率）10定义：椎管内麻醉后严重神经并发症，是指在椎管内麻醉后新发的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者。
其发生率，是指椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数占同期椎管内麻醉总例数的比例。
发生率= ×100%4-7自体血输注率≥10%4-7-1自体血输注率≥10% 20分4-7-2自体血输注率＜10% 10分4-7-3自体血输注率＜5% 5分4-7-4自体血输注率0% 0分（查登记本，查上一个年度以来麻醉中接受400ml及以上输血的患者总数和麻醉中接受自体血400ml及以上输注患者数，计算自体血输注率）20定义：麻醉中，接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受400ml及以上输血治疗的患者总数的比例。
输注率=4-8 PACU入室低体温率＜30% 4-8-1入室低体温率＜30% 20分4-8-2入室低体温率＞30% 5分4-8-3入室低体温率＞40% 0分（查PACU登记本，随机抽取其中20份病历，依据麻醉单记录，计算入室低体温率）20定义：入室低体温指患者入PACU第一次测量体温低于35.5℃。
PACU入室低体温率，是指PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例。
2018年病历质控检查评分标准病历质量部分2018年病历质控检查评分标准（病历质量部分）医院名称：科室：住院号：诊断：归档/运行得分：项目评分标准评分方法扣分扣分理由一、病历管理组织及制度（10分）1.建立院科两级病历质量管理委员会（小组），有病历质量管理和持续改进实施方案，讨论相关病历质量问题和全院病历质量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。
1.查看文件、实施方案、会议记录和综合检查资料，未建立、无方案扣2分。
会议记录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确，每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见，有反馈和改进措施。
2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、反馈或无整改措施扣1分/次。
3.建立科室医疗（病历）质量控制组织，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，每月有病历质量质控活动和记录。
3.内、外科系统各抽查5个科室，未建立质控小组一科扣2分，病历质控活动记录缺扣1分/次。
4.建立、健全病历管理制度、质量评价标准、质量考核体系和管理流程，并对相关人员进行培训和教育。
4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复印等制度扣1分/项。
无病历质量评价标准扣1分。
无质量考核体系及流程扣1分。
未培训扣1分。
5.每月有院级病历质量检查、考核记录，并与个人绩效挂钩。
5.无检查、考核记录每月扣2分，未与个人绩效挂钩扣1分。
三级查房制度（10分）1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。
1.由非执业医师书写扣5分，未在规定时限内完成扣2分。
2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。
2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48小时内完成扣2分。
3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。
3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录扣5分。
4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：
（一）门（急）诊病历质量评定标准
总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则
1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。
2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。
筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。
5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。
（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则
（一）、门（急）诊病历质量评定标准
备注：
1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准
1.住院病案质量评分表
患者姓名科别病区床号住院号 .
备注：
①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。
2.住院病案质量评分细则（总分100分）
三、病案质量评级条款：
（一）丙级病历18条：
1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；
2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；
3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；
4、输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV 检查项目）；
5、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨论；
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；
7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；
8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；
9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；
10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；
11、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医
疗文书的整页缺失；
12、手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书
面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名；
13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；
14、缺出院记录或未在病人离院前完成；
15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；
17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；
18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
（二）乙级病历16条：
1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）
2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；
3、缺阶段小结；
4、缺有创诊疗操作记录；
5、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录；
6、病危（重）患者缺病危（重）通知书；
7、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；
8、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；
9、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；
10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；
11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；
12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；
13、知情同意书非患者本人签名，与授权委托书的被授权人签名不一致；
14、医嘱缺签名：
（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。
如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识均为乙级病历。
（2）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名，也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。
如缺手写签名为乙级病历。
15、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第1联-1）；
16、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、
危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间记录不一致）。
四、住院护理文书质量评定标准
总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
1.医嘱单
电子医嘱：PDA扫描者以扫描执行为准；无PDA扫描者以护士执行医嘱时间为准，每张医嘱单上设总签名。
纸质医嘱：同一时间段下达多项医嘱，上下医嘱护士签时间、姓名，中间打“〃”即可。
临时用药医嘱中同时下多项/组医嘱，护士需逐项/逐组签时间、姓名，如果无特殊用药，可写续加、签名，中间不能打“〃”。
2．住院患者护理记录
根据病情变化进行记录；一级护理下病重者（二级护理不得下病重医嘱），记录在相应的护理记录单上，2天记录1次，有病情变化随时记录。
住院护理文件质量评定标准。
