2018版安徽省病案质量评定标准

《安徽省护理文书书写规范》“补充规定及评定标准”解读（2018）铜陵市人民医院护理部范琼2018年7月19日病历的价值患者：记录疾病诊治过程，是个人健康档案，涉及民事权利、个人隐私医务人员：诊治的重要依据，是团队内或医疗机构间信息传递的桥梁。

职称晋升教学：个性化病历在临床教学中的直接示教作用，是“活”教材，具有“实践性”。

科研：通过对大量病历资料的分析研究，得出新经验，总结、推广、再总结、再推广……医院管理：了解医疗业务数量和质量，是医院制定计划、决策的依据，有利于行政部门对医院进行评价和监督医保结算、医疗纠纷证据、流行病学研究、医疗改革、政府决策……安徽省《病历书写规范》护理文书的重要性护理文书是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

护理文书相关规范、规定发布年份名称发布单位2010病历书写基本规范国家卫生部2011关于护理文书书写的补充规定铜陵市卫生局2013安徽省护理文书书写规范安徽省卫计委2015病历书写规范安徽省卫计委2017电子病历应用管理规范（实行）国家卫计委2018《安徽省护理文书书写规范》补充规定安徽省护理质量控制中心2018“补充规定”出台2018《安徽省护理文书书写规范》补充规定缺病重（病危）患者护理记录丙级缺手术物品器械清点记录丙级死亡病历中患者死亡时间记录一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）有一处时间不一致乙级医疗病案质量评价标准中涉及护理条款（未定稿）2018《护理文件书写质量评价标准》1 体温单（生命体征观察单） 25分2 医嘱单 20分3 输血单 6分4 入院评估单 10分5 住院患者护理记录单 20分6 手术护理记录单 10分7 交接单、评估单、告知书 9分体温单01体温单（25分）1、项目填写完整、正确3项目填写不完整、错误每处扣1分2、药物皮试阳性或药物过敏史有记录3体温单未见过敏记录扣1分3、患者不在时在相应栏内写“外出”；拒测者写“拒测”2未写外出、拒测每次扣0.5分，1周内无1次监测记录者扣2分4、T、P、R、大便无错绘、漏绘3不合要求每一处扣1分5、体温≥37.5℃、大手术、病危者每日3次准确测试绘制3少一次扣1分6、体温≥38.5℃者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录3少一次扣1分7、医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上2少一次扣0.5分8、每周测体重、血压1次，“卧床”标志与实际病情相符3少一次扣1分9、出入液量记录准确，单位完整3漏记录或统计不准确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分体温单：记录内容除出入院、手术、转科等信息外，还包括其他涉及患者安全和舒适的数据：T、P、R、Bp、疼痛评估、引流、排泄、药物过敏……。

安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。

一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。

（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。

2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。

一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。

一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

病案质量综合评定甲级率≥90%。

3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。

4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。

5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。

（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。

二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。

2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。

3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。

（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。

②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。

③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

病案管理制度(2018年)1、引言本文档是病案管理制度的规定和标准，旨在规范病案的管理和使用。

本制度适用于医疗机构的临床医学科室、医务人员和病案室。

本制度的修订和管理工作由医务部门和卫生部门共同组织承担。

2、病案范围病案管理是指医疗机构为了开展医疗服务、管理医疗机构，对患者诊断、治疗以及康复过程进行记录、管理和统计的一组工作。

本制度所述的病案是指所有住院患者的医疗档案。

3、病案管理的要求3.1 填写规范填写病案应按照《病案管理规范》的规定进行，内容应当准确、详实、规范。

3.2 病案审查医疗机构应当设立合格的病案审核人员，对填写的病案进行审核和纠正。

3.3 病案管理病案应当妥善保管，不得随意外借、遗失或毁损。

医疗机构应切实做好病案的管理工作，加强病案管理和使用的合法性，保护患者隐私。

3.4 病案统计医疗机构应当认真、逐年完成本机构的病案统计工作。

在统计工作中，应当准确填报每一项内容。

4、病案管理的工作流程4.1 病案的收集和整理医院应当严格按照病案管理规定收集和整理病案。

4.2 病案的编码和归档医院应当将病案编码和归档及时。

4.3 病案的审核和纠正医院应当设立合格的病案审核人员，对填写的病案进行审核和纠正。

4.4 病案的报送和归档医院应将病案归档，同时报送上级卫生部门。

4.5 病案的利用病案管理人员应当严格按照《病案管理规范》的规定，利用住院病案进行病案分析、组织评审、研究等工作。

5、病案管理的责任医院负有保管病案的责任，病案管理人员应当按照病案管理规定管理和使用病案。

对于违反病案管理规定，影响医疗服务安全的情况，应当进行处理。

6、附则1.本制度自颁布之日起施行。

2.本制度解释权归医务部门和卫生部门共同所有。

结束语病案管理制度是医疗机构重要的管理工作之一，保证病案信息的精确性和完整性对于医疗质量的提升和病人的治疗有着至关重要的作用。

因此，各医疗机构和医护人员应严格按照本病案管理制度进行管理和使用。