山东省病历质量评价标准

《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 )◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

一、书写基本要求： 5 分1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的病历不符合病历书涂改、伪造病历内容或者拷贝导致的严重错写要求。

严禁拷贝错误. 误2。

病历内容客观，不得矛盾。

病例内容有矛盾3。

各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或者带替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、医师签名不符合要求修改并签字.4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清晰可辨，注明修改书写时间,修改人签字。

基本要求5。

用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制纪录。

急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时记录不符合要求间记录至分钟。

6。

规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。

标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页。

7。

使用蓝黑、碳素墨水 ,需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。

取销医嘱用红色墨水笔。

二、入院记录：20 分单项否决1/处1/处0。

5/处0.5/处0.5/处0。

5/处书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等用笔颜色不符合规定修改不规范1入院记录1．普通项目2．主诉3．现病史入院记录/再入院记录/24 小时内入院记录/24 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24 小时内完成。

书写形式符合要求。

填写齐全、准备。

(1)不超过20 个字，能导出第一诊断(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替.(1)与主诉相符(2)发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因.(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素, 以及演变发展情况.(4)伴有症状：记录伴有症状，描述伴有症状与主要症状之间的相互关系.(5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”) 以示区别。

住院病历质量监控管理规定规定：XXX住院病历质量监控管理规定包括门诊和住院病历两部分。

门诊病历书写要求：1.病员的个人信息由挂号室填写，医师需按照《山东省病历书写基本规范(2010版)》要求书写病历，确保通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，严禁删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名和药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.填写门诊病历时，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

每次诊察需填写日期，急诊病历应加填时间。

间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

住院病历书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

2.病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。

再次入院者应写再次入院病历。

3.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗指施，并记于病程记录内。

病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

《山东省病历书写基本规范》()与病历有关旳法律、法规及规章、原则◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令7月1 ) ◆法规《医疗事故解决条例》(中华人民共和国国务院第351号令9月1日)◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔〕11号3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔〕193号9月1日)《卫生部有关下发住院病案首页旳告知》(卫医发[]286号1月1日)《处方管理措施》(中华人民共和国卫生部令第53号5月1日)《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔〕45号,1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(》(鲁卫医字[]105号)●医院: 病历检查评分原则病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成旳文字、符号、图表、影像、切片等资料旳总和, 涉及门（急）诊病历和住院病历。

它是有关患者疾病发生、发展、诊断、治疗状况旳系统记录, 是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情旳具体观测所获得旳资料, 通过归纳、分析、整顿、书写而成旳档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整顿后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成旳文字、符号、图表等资料都是病历资料, 如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值反映病情: 疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量旳文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息鉴定法律责任旳根据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务旳时代已经结束, 而在解决医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时旳原始证据作用及在医保医疗付费时旳凭据作用日显突出病历书写质量旳规定不再只是医院加强医疗质量内部监督管理旳需要, 更核心旳是病历质量将面对旳是来自患者及社会旳挑剔以及法律法规旳约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注旳热点病历意义培养医师思维旳基本措施, 提高业务水平旳途径检查临床医师实际工作能力旳原则之一, 它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、体现能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度旳理解执行状况。

精心整理附件2－⑵山东省住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准书写 基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的病历不符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝误2.病历内容客观，不得矛盾。

病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。

医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。

修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。

急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。

标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范、页面排序有误不整洁等7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。

取消医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定二、入院记录：20分检查要求扣分标准扣分入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写 单项书写形式不符合要求填写齐全、准备。

缺页或错误或不规范0.5（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。

主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

缺一项内容1/（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。

主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。

病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。

在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。

（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。

三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。

病历汇报评价标准
病历汇报评价标准如下：
1.内容完整：病历汇报内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

2.重点突出：病历汇报应突出重点，包括患者的主要症状、体征、辅助检查结果等，以及医生对患者病情的初步判断和诊疗计划。

3.逻辑清晰：病历汇报应条理清晰，按照时间顺序或逻辑顺序进行叙述，避免出现重复或矛盾的内容。

4.语言简练：病历汇报应使用简练、准确的语言，避免使用过于专业或复杂的词汇，以便患者和家属理解。

5.格式规范：病历汇报应按照规定的格式进行书写，包括字体、字号、排版等，以方便阅读和存档。

⼭东省住院病历质量评价标准
说明
⼀、本评价标准仅⽤于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进⾏评价时使⽤⼀⾄⼗⼀部分评价标准，第⼗⼆部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。

⼆、对环节病历质量进⾏评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。

可先确定统⼀的病历抽取时间点再进⾏评价，例如：抽查⼿术患者⼿术后三天、⾮⼿术患者⼊院后五天的病历。

三、对终末病历质量进⾏评价时：
(⼀)总分为800分，单项否决项⽬(评分表上“*”号注明)直接评为⼄级病历或丙级病历，⼄级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为⽌。

(⼆)其他项⽬按照评分标准进⾏评分。

(三)对每⼀项⽬扣分采取累加的计分办法，最⾼不超过本书写项⽬的标准分值。

如病案⾸页部分，标准分值为80分，在病案⾸页部分内的扣分累计最⾼可达80分。

(四)对复杂疑难病⼈病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。

(五)病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历;<720分、≥560分为⼄级病历;<560分为丙级病历。

《山东省病历书写基本规范》（2021年版）《山东省病历书写基本规范》(2021年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2021年7月1 ) ◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日) ◆部门规章● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2021〕11号 2021年3月1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日 )《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2021年5月1日 )《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2021〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2021〕45号,2021年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2021年版》(鲁卫医字[2021]105号)● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。