诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件

活化血小板
Blood clotting course 凝血过程
血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状 态的过程，也简称为凝血。
凝血过程基本上是一系列凝血因子有限 水解的过程，凝血过程一旦开始，各个 凝血因子便一个激活另一个，形成一个 “瀑布”样的反应链直至血液凝固。
内源性凝血途径（intrinsic pathway):由 于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管 内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血 液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固 过程。
活化部分凝血活酶时间
activited partial thrombplastin time，APTT
适应证
–内源凝血途径因子异常的筛查 –异常抗凝物增多的筛查 –普通肝素抗凝治疗的监测 –vWF 异常的筛查
参考范围
–一般为30~45s，>对照血浆10s有意义
APTT 测定的临床意义
临床意义
活动性静脉血栓
肺栓塞
2.0-4.0
3.0
复发性静脉血栓的预防
动脉血栓栓塞的预防 心脏换瓣术后
3.0-4.5
3.5
肝素治疗监测
APTT， 普通肝素 5000-10000u/24hr, 不测 10000u/24hr, APTT延长至正常参考值的1.5-1.7倍 10000u-30000u/24hr, APTT延长至正常参考值的1.5-2.5倍
如何监测口服抗凝药
PT 为首选指标 维持PT在正常对照值的1.5-2.0倍
应用INR值(国际标准化比率) 作为监测指标：INR 2.0~3.0
不同情况抗凝治疗适宜的INR范围
INR范围 INR靶值
术前2周或术中口服抗凝药 1.5-3.0 原发或继发静脉血栓的预防 2.0-3.0
2.25 2.5
t-PA u-PA
Kallikrein
FIIa、ⅩⅢ
凝血酶
纤维蛋白原
非交联纤 维蛋白
因子ⅩⅢ
交联纤维 蛋白纤溶纤 Nhomakorabea酶
溶
酶
纤 溶 酶
Bβ1-42 Aα极附属物(A、B、C、H)
Bβ15-42 Aα极附属物
X、Y、D、E片段
X’、Y’、D’、E’片段
Aα碎片(A、B、C、H)
碎片X’、Y’、D’、E’ D-二 聚体 γ-二 聚体
抑制fibrinolysis 合成和释放 t-PA、u-PA
Platelet’s conformation and function
血小板的形态结构与功能
Platelet（thrombocyte）的生成 Platelet形态 Platelet membrane glycoprotein
（GP,血小板膜糖蛋白） Platelet的生理功能
外源性凝血途径（extrinsic pathway):依 靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液 凝固过程。
凝血过程的三个阶段：
凝血酶原激活物的生 成
凝血酶的生成 纤维蛋白的生成
Intrinsic pathway Extrinsic pathway
K
HMWK
血管损伤
Ⅲ Ⅶ
Ⅻ
Ⅻa
PK
Ⅺ
Ⅺa
Ⅸ
Ca2+
复合物(DD/E)
复合(DY/YD)
出血和血栓性疾病的实验检查
临床表现
–皮肤及粘膜出血、瘀点 –反复出现瘀斑或血肿
选择实验检查项目
–筛查试验 –确诊试验
血管收缩
血小板
血 初 二管 期损 止伤 血
组织因子
XII因子
血栓与止血检验仪器
血液标本采集
采血：清晨、空腹、 静脉采血，一针见血。
抗凝：106 mmol/L枸 橼酸钠抗凝，血液与 抗凝剂为9:1，轻轻 混匀。
凝血时间测定 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间 纤维蛋白原定量 凝血酶时间 凝血因子检测 凝血分子标志物检测
我国卫生部(2000)214文件精神
停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血 时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血 管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可 使用出血时间测定器法检测出血时间。
变形性等
三、抗凝及溶栓治疗情况监测
1、口服抗凝药监测（华法令，香豆素等） ： PT，
2、肝素治疗监测
APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III）， Heparin Xa（抗Xa因子活性测定，适用于低分子量 肝素治疗）
3、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等） 一级监测：PT，TT，FIB 二级监测：PLG（纤溶酶原）, a2-AP（a2-抗 纤溶酶）,D-Dimer（D-二聚体），FDP（纤 维蛋白降解产物）
凝血酶时间 Thrombin time，TT
适应证
–筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白 降解产物，肝素或类肝素）
参考范围：16~18s，>对照血浆3s以上有临床 意义。
TT延长的临床意义
–血浆FDP增高，如DIC –纤维蛋白原<0.75g/L或有结构异常 –异常高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血
血管壁在止血与抗血栓形成中的作用
止凝血功能 抗血栓形成功能
血管收缩
合成和释放PGI2、No 、
促进platelet粘附、
聚集 、释放
thrombomodulin（TM） 合成粘多糖类anticoagulant
合成和释放tissue factor
促进凝血系统激活 pathway inhibitor, TFPI
症 –循环肝素样物质增多，见于严重肝脏、胰腺疾病 –肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环
血液流变学检测
全血粘度检测 血浆粘度检测
一、出血性疾病中的应用
出血性疾病的筛查 BT：血管、血小板的相互作用 PLT和MPV：血小板数量和体积 PT+FIB：外源凝血途径因子 APTT：内源凝血因子、抗凝物、vWF TT：抗凝物（肝素、FDP）
弥漫性血管内凝血的实验诊断
筛查试验：PLT、PT、 FIB 确诊试验：TT、FDP、D-Dimer、 3P、
PLG、α2-AP、AT-III， 分 子 标 志 物 ： 凝 血 酶 原 片 段 1+2
（F1+2）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝 血酶－抗凝血酶 III（TAT）复合物、纤 溶酶－抗纤溶酶（PAP）复合物测定
DIC诊断标准
检查项目
判断标准
血小板数量
<100×109/L
凝血酶原时间 >对照血浆3s以上
纤维蛋白原定量
<1.5 g/L
变化特点 进行性减少 进行性延长 进行性减低
DIC诊断标准
检查项目
判断标准
变化特点
3P 试验 凝血酶时间 FDP 半定量 D-二聚体
阳性 >正常对照 3s 以上
>20 mg/L 以上 >0.5 mg/L
–PT比值（ PTR）=被检PT/正常对照PT –国际标准化比值（international Normalized
Ratio， INR）=PTRISI –WHO等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者
必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标。
凝血酶原时间测定prothrombin time, PT
参考范围
–APTT延长
因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的含量严重减少，如血友病，血管性血友病 严重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，如严重肝病 纤溶活性增强：如DIC 血循环中抗凝物增多：类肝素抗凝物、狼疮抗凝物增多 普通肝素治疗
–APTT缩短
主要见于血栓前状态和血栓性疾病等
凝血功能过筛实验
正常人、非凝血系疾病
因子XIII 缺陷症 因子XIII定性试验
晚期可呈阴性 逐渐延长 逐渐升高 逐渐升高
二、血栓性疾病中的应用
反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vWF、 Thrombomodulin(TM)
反映血小板活化的分子标志物：活化GPIIbIIIa、P-Selectin（CD62P）
反映凝血亢进的分子标志物： F1+2、FPA、 反映抗凝物质活化的分子标志物：TAT 反映纤溶亢进的分子标志物：D-Dimer, PAP 反映血流状态异常的指标：血液粘度、红细胞
血浆纤维蛋白原定量 Fibrinogen, FIB
适应证
–纤维蛋白异常的检查 –DIC的筛查 –血液高凝状态、急性时相反应的筛查
参考范围：2.00~4.00 g/L 临床意义
–减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低 或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。
–增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗 塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、 恶性肿瘤、糖尿病等。
II(凝血酶原)：参与共同途径的激活 VII(稳定因子)：参与外源凝血途径的激活 IX(血浆凝血活酶成分 PTC)：
参与内源凝血途径的激活 X：处于内源、外源及共同途径之间
PC
APC
TM+IIa
纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是 指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤 溶酶(PL)，以PL降解纤维蛋白和其他蛋 白质的过程。
N N ↑ ↑ N N 先天性因子 X 缺陷症
↑ ↓ ↑ ↑ ↓↑
肝硬化
↑ N ↑ ↑ N↑
肝素抗凝物增多
出血性疾病的确诊
血管疾病：vWF定量及功能测定。 血小板疾病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、
血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、 GPIX）测定、血小板释放功能（ATP释放） 测定、血小板代谢功能（TXB2）测定。 凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量检 测。 抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮 抗凝物测定。
血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT
适应证
–外源凝血途径因子异常的筛查 –口服香豆素类抗凝药治疗监测 –DIC筛查 –肝功能检查 –维生素K缺乏的监测