31 宫颈癌 手术记录

病例宫颈癌王某，女，45岁，因接触性出血近1年，加重1个月入院，于2011-4-16日收入院。

患者缘于1年前无明显诱因性生活后出现阴道流血，色鲜红，量少，呈点滴状，可自行消失，无不规则阴道流血及排液，无下腹痛。

1个月前性生活后阴道流血量增加，约为平素月经血量的一半，可自行消失。

今为求进一步诊治而来我院。

饮食睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体检：体温（T）36.5℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）18次/分，血压（Bp）110/75mmHg。

一般状态良好，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，质软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚。

子宫前位，正常大小，质韧，活动度良好，双附件区未触及明显异常。

辅助检查：妇科彩超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰。

各壁反射均匀。

宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。

双侧附件未见明显异常回声。

宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。

思考题1.本例诊断思考线索有哪些，本例诊断是什么病？2.该病的诊断依据是什么？3.该病的鉴别诊断有哪些？4.对于本例诊断实验室检查价值较大的有哪些项目？5.该病的治疗原则有哪些？分析本例的临床特点：①育龄期妇女；②以接触性出血近1年，加重1个月为主要表现；③妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚；④妇科彩超：宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。

宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。

本例诊断思考线索本例以接触性出血为主要表现，妇科检查时后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，妇科彩超影像回报提示宫颈回声不均匀，宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。

故可诊断为宫颈癌ⅠB期。

宫颈腺癌病例分享01临床资料患者女，54岁，主因“阴道流液1年、同房后阴道流血6月”于2020-09-07入院。

患者平素月经规律，1年前无明显诱因开始出现阴道分泌物增多，呈淡黄色，伴鱼腥味，就诊于当地医院，考虑漏尿，给予盆底功能治疗，效果不佳。

6月前开始出现同房后出血1次，近3月阴道分泌物可见血丝，于2020-09-02就诊北京市第一中西医结合医院，尿妊娠试验阴性，经阴道内彩超示：宫颈管内见大小约3.5x2.9cm中高回声偏软结节，血流信号丰富，似可见蒂处血流来源于宫体下段，考虑粘膜下肌瘤。

专科检查：阴道可见少量血性分泌物；宫颈、宫体及双侧附件均未见明显异常。

TCT：未见癌细胞及上皮内瘤变细胞，良性反应性增生（轻度炎症）HPV（-）。

经阴道内彩超（本院）：宫颈处可见范围约3.7x2.4x2.1cm低回声团，边界尚清，向下延伸至后壁肌层，CDFI：其内可见较丰富血流信号。

诊断：宫颈处实性占位，Ca？建议进一步检查。

磁共振平扫盆腔1.5-3.0T示宫颈区见类圆形略长T2信号灶，DWI 呈明显高信号，最大截面范围约为2.1x1.7x2.0cm，病灶局限在宫颈，宫颈局部纤维基质低信号连续性中断，宫旁未见受侵。

诊断：宫颈占位性病变，考虑宫颈癌（T1bN0M0）。

2020-09-08第一次活检病理回报：(宫颈、宫腔)子宫内膜复杂性乳头状增生，个别腺体伴不典型增生。

2020-09-10结合超声、磁共振影像检查结果第二次活检病理回报：(宫颈管)子宫内膜腺体复杂性乳头状增生，伴不典型增生，局灶癌变。

补充报告：(宫颈管)腺癌，结合临床及免疫组化支持宫颈管来源，免疫组化结果：ER(-)，PR(-)，Vimentin(-)，p16(3+)，CEA(部分+)，p53(突变型+)，Ki-67(+约40%)。

02大体检查2020-09-17术后病理：大体：(全子宫+双附件+部分阴道壁)宫体大小5*5*4cm，宫颈管长3cm，外口直径 3.5cm，宫颈管可见一灰白肿物，大小2.6*2.2*0.7cm，切面实性，质硬，肌层厚1.8-2.2cm，肌壁间可见一瘤结节，直径0.5cm，内膜厚0.2cm，局部可见一息肉样突起，直径0.5cm，阴道断端长1.5-3cm，周径7cm；左侧输卵管长7cm，直径0.4-0.8cm，附伞端，部分管壁增粗呈暗红色，左侧卵巢大小3*1*4cm，切面囊实性，囊腔直径1cm；右侧输卵管长7cm，直径0.4-0.6cm，局部管腔扩张，右侧卵巢大小2.5*1*1cm，切面灰白灰红、实性、质中。

对于宫颈癌手术的ICD—9—CM—3的编码宫颈癌作为妇科高发性恶性肿瘤，其手术已经相当成熟，医生根据肿瘤的恶性程度来决定做怎样的手术，但往往医生在书写病历时只笼统的把手术命名为宫颈癌根治术。

这就需要编码员通过对手术记录的认真阅读，把宫颈癌根治术的手术操作项目从笼统的概念中分离出来，并且查阅国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3对手术操作进行准确编码，为临床、科研提供更为准确、有效的资料数据。

标签：宫颈癌；根治术；ICD-9-CM-3宫颈癌中鳞状细胞浸润癌占子宫颈癌的75%-80%。

鳞状细胞癌按组织学分化可分为高分化鳞癌，中分化鳞癌和低分化鳞癌Ⅲ级。

子宫颈腺癌近处来也略有上升，占子宫颈癌的20%-25%。

其它占有少数的宫颈癌有腺鳞癌，神经内分泌癌，未分化癌，混合性上皮/间叶肿瘤，黑色素瘤等。

而对于子宫颈癌的治疗，主要是通过手术。

本文将依据编码原则，对子宫颈癌的手术进行编码分析。

[1]1 资料通过宫颈恶性肿瘤编码C56检索本院2013年1月1日——2013年12月31日期间所有出院病案并对其进行分析。

宫颈癌手术在病案书写中医生通常写为宫颈癌根治术。

通过阅读手术记录编码员可以把宫颈癌根治术分类为子宫（改良）根治性切除术，（筋膜外）全子宫切除术，子宫颈根治性切除术等。

通过诊断共检索出332份宫颈恶性肿瘤做手术的病案。

其中子宫（改良）根治性切除术243份，占73.19%是宫颈癌手术中所占比例最多的手术。

（筋膜外）全子宫切除术41份，占12.35%是宫颈癌手术中第二多手术。

332份宫颈癌手术构成情况，见表1表1 宫颈癌手术构成情况2 编码宫颈癌根治术除了要切除子宫外，还要切除双附件以及盆腔淋巴结清扫术。

2.1 宫颈癌手术中对子宫进行操作的手术2.1.1 子宫（改良）根治性切除术子宫（改良）根治性切除术是宫颈癌的主要手术，主要切除的是全部子宫和一部分阴道。

子宫根治性切除术所切除的阴道范围比子宫改良根治性切除术所切除的阴道范围要广。

广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术手术笔记一、病历介绍：患者：王XX ，女，48岁，病史陈述：本人，主诉：同房后阴道流血4月余。

既往史：既往月经欠规则，3/23-37天，量中。

现病史：今年5月份开始出现月经期延长3-10天不等，无痛经，无诱因下出现同房后阴道流血，量不多，一直未予重视。

近日来我院就诊，体格检查：宫颈下唇中度糜烂，见一直径2cm凸起，活检病理示：（宫颈）鳞状细胞癌。

初步诊断：宫颈鳞状细胞癌诊断依据：1、接触性阴道流血4月余，宫颈下唇中度糜烂，见一2cm凸起2、辅助检查：宫颈活检病理示：宫颈鳞状细胞癌。

二、应用解剖1、子宫解剖1、1 外观及形态子宫呈倒置梨型，前面扁平，后面稍突出，壁宽腔小，上端宽而游离，朝前上方，下端较窄，呈圆柱状，插入阴道的上部。

1.2分部子宫可分为底、体、峡及颈部四部分。

1.2韧带：子宫共有四对韧带，固定子宫于一定的位置-----前倾位（1）子宫阔韧带：覆盖子宫前后壁的腹膜在子宫两侧合拢，形成阔韧带，终止于骨盆侧壁。

（2）子宫圆韧带：起于子宫角下方两侧，向下、向前穿过腹股沟管终止于大阴唇上端，作用是使子宫维持前倾位。

（3）子宫主韧带：对子宫位置起主要作用，使子宫不致向下脱垂。

（4）子宫骶骨韧带：起自子宫颈伸向两旁，绕过直肠终止于第二、第三骶椎筋膜上，作用是使子宫颈向后向上拉，使子宫保持前倾位。

2、盆腔的淋巴结群2.1髂内淋巴结：沿髂内动脉排列，接受盆腔脏器，会阴，大腿后面及臀部等处的淋巴，其输出管注入髂总淋巴结。

2.2髂外淋巴结：沿髂外动脉排列，主要接受腹股沟浅深淋巴结的输出管，腹前壁下部的深淋巴管及膀胱，前列腺或子宫颈，阴道上段的部分淋巴管。

其输出管注入髂总淋巴结。

2.3髂总淋巴结：位于髂总动脉的周围，接受髂内、外淋巴结的输出管。

其输出管注入腰淋巴结。

2.4腹股沟淋巴结：其输出管注入髂外淋巴结。

三、1、手术适应症：（1）宫颈癌Ⅰb~Ⅱa期患者（2）宫颈癌Ⅰa期中有脉管浸湿、病灶融合者（3）子宫内膜癌Ⅰ期及Ⅱ期患者2、手术禁忌症：心脑血管、肺、肝、肾疾病不能耐受手术。