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心脏瓣膜病的临床麻醉1.1.2 左房压力和容量负荷增加，左房扩张增大，易发生房颤和形成血栓。
如果心动过速，减少舒张期充盈时间和心肌血供，左房压力增加，则心排血量下降，甚至发生肺水肿。
1.1.3 肺静脉压和肺血管阻力增高，导致右室压力增加。
长期肺动脉高压，引起三尖瓣反流，进一步发展，导致右室衰竭。
1.2 麻醉技术1.2.1 术前用药原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，预防心动过速。
1.2.2 维持血流动力学的稳定避免引起心动过速，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷。
1.2.3 避免缺氧和二氧化碳蓄积，以免增加肺血管阻力。
1.2.4 瓣膜置换后的处理体外循环后适当增加前负荷、降低后负荷；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
1.3 术后处理1.3.1 术后早期，通常需要变力性药物的支持。
1.3.2 降低肺血管阻力的措施。
2 二尖瓣关闭不全2.1 病理生理2.1.1 病因二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、乳头肌断裂。
2.1.2 左房和左室容量负荷增加，室壁张力增加。
急性导致左室功能障碍，慢性引起左室扩张和肥厚。
2.1.3 反流量取决于左室和左房的压力梯度、瓣口面积和射血时间。
2.2 麻醉技术(1)术前用药:原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，但应避免心动过缓。
(2)维持血流动力学的稳定:注意防止心动过缓，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷，尽量维持窦性心律。
(3)瓣膜置换后的处理:体外循环后仍应采取增加前负荷、降低后负荷的措施；尽可能维持窦性机制；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
2.3 术后处理(1)术后早期，通常需要变力性药物的支持。
(2)尽量维持窦性心律。
3 主动脉瓣狭窄3.1 病理生理3.1.1 病因风湿性心脏病、二瓣叶狭窄、进行性钙化。
症状为呼吸困难、疲劳和心悸、心绞痛、晕厥和猝死。
麻醉风险评估指标麻醉风险评估指标是用于评估患者在麻醉过程中可能遇到的风险和并发症的一组指标。
通过评估患者的身体状况、病史、手术类型等因素，可以预测麻醉过程中可能浮现的问题，并采取相应的措施进行干预和预防。
1. 生理指标：- 年龄：年龄是影响麻醉风险的重要因素之一。
普通来说，老年人和儿童的麻醉风险相对较高。
- 身高和体重：身高和体重可以用于计算麻醉药物的剂量，从而减少过量或者过少的风险。
- 体质指数（BMI）：BMI可以反映患者的肥胖程度，肥胖患者的麻醉风险较高。
- 心率和血压：心率和血压的异常可以提示患者可能存在心血管疾病，增加麻醉风险。
2. 病史指标：- 过敏史：了解患者是否对麻醉药物或者其他药物有过敏反应，以避免过敏引起的不良反应。
- 呼吸系统疾病：患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的患者，麻醉风险较高。
- 心血管疾病：患有高血压、冠心病、心脏瓣膜病等心血管疾病的患者，麻醉风险较高。
- 肝肾功能：肝肾功能不全的患者，麻醉药物的代谢和排泄可能受到影响，增加麻醉风险。
3. 手术相关指标：- 手术类型：不同类型的手术对麻醉的要求和风险不同，例如心脏手术、腹部大手术等麻醉风险相对较高。
- 手术时间：长期手术可能增加麻醉药物的使用量，增加麻醉风险。
- 出血风险：手术中可能浮现的大出血风险会影响麻醉的选择和处理。
4. 麻醉药物相关指标：- 麻醉药物选择：根据患者的身体状况和手术类型，选择合适的麻醉药物，以减少不良反应和并发症。
- 麻醉药物剂量：根据患者的体重、年龄等因素，计算合适的麻醉药物剂量，避免过量或者过少的风险。
- 麻醉药物配伍：不同麻醉药物的配伍可能产生相互作用，导致不良反应，需注意选择合适的麻醉药物组合。
综上所述，麻醉风险评估指标包括生理指标、病史指标、手术相关指标和麻醉药物相关指标。
通过综合评估这些指标，可以预测患者在麻醉过程中可能遇到的风险，并采取相应的措施进行干预和预防，以确保麻醉过程的安全性和有效性。
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
麻醉的适应症和禁忌症麻醉是一种用于管理疼痛和意识状态的药物，是现代医学中必不可少的一部分。
麻醉除了可以用于手术、产科、急救以外，还可以用于某些治疗性操作或检查。
但是，麻醉并不适用于每个人，因为它有一些适应症和禁忌症。
本文将详细讨论麻醉的适应症和禁忌症。
一、麻醉的适应症1. 手术或治疗必备麻醉是手术和某些治疗性操作中的必备工具。
通过麻醉，可以使患者在保持无痛状态的同时，保持良好的协作性，从而使手术或治疗取得成功。
2. 疼痛管理麻醉可以有效地管理各种疼痛。
在手术和治疗过程中，可以通过麻醉来控制疼痛，减轻患者的痛苦。
在治疗后期，可以通过麻醉来减轻康复期间的疼痛。
3. 恢复功能麻醉可以促进患者愉快休息，缓解焦虑和疲惫，从而使身体能够更快地恢复功能。
它可以减轻化疗和其他疗法后患者感到的疲劳和躁郁症状。
4. 心理干预心理干预是一种非药物治疗方法，可以缓解心理疾病症状，提高患者的生活质量和幸福感。
麻醉可以帮助心理治疗师进行治疗，缓解患者的痛苦和焦虑情绪，从而协助其更好地完成治疗。
5. 检查和影像学对于某些检查和影像学诊断，麻醉是必需的。
例如，对于某些无法忍受的检查，如胃肠镜检查或头部扫描，应使用麻醉。
此外，在某些情况下，如儿童、老年人和有特殊需要的患者，麻醉应用是必要的。
二、麻醉的禁忌症1. 对麻醉药物过敏对麻醉药物过敏是麻醉禁忌症的一种。
如果患者存在过敏反应，应避免使用麻醉药物，以免造成更严重的疾病。
2. 心脏和循环系统疾病在使用麻醉药物前，应评估患者的心脏和循环系统疾病史。
在某些情况下，如严重的心血管疾病、未经过治疗的高血压和心脏瓣膜疾病等，应禁止使用大剂量麻醉药物。
3. 心肺功能不良呼吸系统和肺功能不良是麻醉药物应用的另一个禁忌症。
如果患者的肺部存在慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和其他呼吸系统疾病，应避免使用麻醉药物。
4. 神经系统问题神经系统问题也是麻醉药物的禁忌症之一。
如果患者患有脑出血、脑血栓、颅内出血、癫痫和帕金森氏症等神经系统问题，则不宜使用麻醉药物。
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
2. 一般采用静脉诱导。
3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。
（三）麻醉维持调节适当的深度1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。
2. 建议采用静吸复合全麻。
3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。
4. 切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。
5. 体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。
（四）维持适度的通气维持适度通气，潮气量一般维持在 10ml/kg ，频率 12 次/分，并监测血气。
根据结果调整通气量，使 PaCO2 维持在 40mmHg 左右。
（五）维持循环状态稳定1. 除去麻醉影响循环的因素2. 维持出入量平衡：（ 1 ）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算；（ 2 ）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量；（ 3 ）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行3. 消除手术操作造成的影响4. 及时发现和处理心律失常5. 注意其他可能影响循环的因素（六）做好术后处理手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。
四、各论（一）二尖瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。
长时间左房扩张导致房性心律失常。
肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。
2. 麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速，又要避免过重而抑制呼吸和循环3. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。
通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。
4. 避免缺氧和酸中毒。
5. 二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。
发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷6. 心肺转流后可经左房插管监测左房压7. 手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持（二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。
反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。
2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。
3. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
4. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。
5. 停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。
常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。
（三）主动脉瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷，导致左心室肥厚和顺应性下降。
严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少，影响收缩功能。
冠脉灌注降低，反复发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。
2. 麻醉处理的要点是维持窦性心律，避免低血压，维持适宜的血管内容量，警惕心肌缺血。
3. 给予适当的麻醉前用药，以减轻激动、心动过速，防止心肌缺血。
4. 心率维持在 75-90次/分。
5. 术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。
6. 积极纠正心动过缓及室性心律失常。
7. 对手术刺激引起的血压骤升不宜用扩血管药。
8. 术中心肌保护十分重要。
9. 瓣膜置换术后因心室的顺应性不能立即改善，应予多巴酚丁胺等正性肌力药物维持稍高的充盈压。
（四）主动脉瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是主动脉瓣反流造成的左室容量超负荷，其程度与反流量有关。
长时间容量超负荷引起偏心性心室肥厚，进一步发展左室壁增厚，顺应性减少，最终引起心力衰竭。
2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓、外周阻力增加等可能加重反流的因素。
3. 麻醉前用药宜浅，以减轻心肌抑制，维持稍快的心率。
4. 诱导时如应用大量芬太尼，为防止心动过缓，可加用泮库溴铵。
5. 适量应用扩血管药增加前向血流。
6. 维持稍快的心率。
7. 手术后早期由于射血分数减少，常需用扩血管治疗。
关于二尖瓣关闭不全的麻醉处理，以下不符合的是（）A. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
B.麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。
C. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。
通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。
D. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。
正确答案：C解析：二尖瓣关闭不全时的麻醉处理要点：麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
所以C选项是不符合二尖瓣关闭不全麻醉处理要点的选项。
五、麻醉恢复期处理（一）维持循环稳定1. 根据术终出入量总结、中心静脉压监测结果、尿量和胸腔引流量等多种情况综合判定，补充血容量。
2. 术前已有心力衰竭者和接受复杂心脏手术者，术后均需用正性肌力药物支持。
3. 重视心律失常的防治。
4. 对合并冠心病患者警惕术后急性心梗。
5. 手术早期警惕心包填塞。
（二）支持呼吸功能1. 术后实施机械通气至少 6-12 小时2. 手术后早期可适当增加通气量 12ml/kg ，10次/分3. 对需施行 PEEP 者，需在血流动力学稳定后方可施行；4. 适当镇静。
（三）纠正电解质紊乱和酸碱失衡1. 见尿补钾2. 注意低钾血症常合并低镁血症3. 根据术后血气分析结果纠正代谢性酸中毒，注意防止过度纠正。
（四）维护肾功能1. 手术后影响肾功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痉挛造成的肾脏灌注不足。
2. 发现少尿时不要急于给利尿药，首先检查尿管，同时根据中心静脉压等指标判断容量，如容量不足，应补充血容量并给予小剂量多巴胺增加肾血流量。
3. 长时间转流患者术后可能发生血红蛋白尿，应在补充血容量的基础上给予利尿，并给予碳酸氢钠碱化尿液。
手术圆满完成后，如何进行麻醉恢复期处理也是向丹凤重要的，麻醉恢复期处理应该包括哪些内容呢？六、常用药物（一）镇静药1.Lowenstein 于 1966 年首先报告使用吗啡于心脏手术的麻醉，开创了以麻醉性镇痛药为主药的现代心脏麻醉方法。
2.1978 年 Stanley 报告使用大剂量芬太尼施行心脏手术麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速在全世界普及。
3. 近年来为克服大剂量芬太尼麻醉后长时间的呼吸抑制，也有使用作用时间较短的阿芬太尼和舒芬太尼的报告。
（二）镇痛药1. 安定镇静、健忘作用强，对循环抑制轻，且有抗痉挛、肌肉松弛、降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（ MAC ）的作用。
2. 咪唑安定3. 氟哌啶或氟哌啶醇有镇静、镇吐、抗心律失常和降低 MAC 的作用，常作为麻醉的辅助用药。
4. 硫喷妥钠由于其直接的心肌抑制和血管扩张作用，对循环影响较大，故现较少用于瓣膜置换术的麻醉诱导。
（三）吸入麻醉药异氟醚：为安氟醚的同分异构体。
无诱发痉挛的作用。
对心肌抑制轻微，不抑制压力感受器反射，具有很强的血管扩张作用而使后负荷减轻，对心脏传导系统无明显影响，不易发生心律失常，为瓣膜手术麻醉中较好的吸入麻醉药。
但对合并有冠状动脉供血不足的病人要注意高浓度时可产生“冠脉窃血”。
（四）肌肉松弛药1. 去极化类肌肉松弛药琥珀胆碱：最初用量为 1.0mg/kg ， 1-2min 起效，持续 3-4min.2. 非去极化肌肉松弛药（1）潘库溴铵：首次用量为 0.1mg/kg ， 3min 起效，作用持续 40min.（2）维库溴铵：首次用量为 0.1mg/kg, ， 3min 起效，持续时间 12min 。
（3）阿曲库铵：首次用量为 0,10-0,25mg/kg ， 3-4min 起效，持续 20min.（4）哌库溴铵：首次用量为 0.1mg/kg ，起效时间短，持续时间约 45min.（五）交感兴奋药此类药物具有强效、速效的特点，使用时应注意药物种类的选择和用药剂量。
不适当的用药反而会使血流动力学恶化，心肌耗氧增加，诱发心律失常。
因此，使用此类药物必须严密监测心电图 (ECG) 、动脉压 (ABP) ，必要时还应行肺动脉压（ PAP ）等的监测。
此外，在瓣膜手术中应用此类药时，最好以微量注射泵经中心静脉精确给药。
