心脏瓣膜病的临床麻醉

心脏手术麻醉你了解多少心脏手术是一种复杂、精密的手术，常见的有心脏支架植入术、心脏起搏器植入术、心脏射频消融术、先心病介入封堵术、心脏瓣膜置换术、心脏搭桥术等，过程中存在一定的风险性，对手术操作、手术护理、手术麻醉等的要求高。

俗话说得好，“手术医生治病，麻醉医生保命”，可见手术麻醉的重要性，对患者实施科学麻醉，能帮助减缓手术的痛苦和创伤应激，保证手术平稳进行。

大众对手术麻醉都不陌生，但很多情况下还处于一知半解状态，对麻醉安全性等还存在疑惑。

那么，对于心脏手术麻醉你了解吗？1什么是临床麻醉？麻醉，指的是采用药物或其他方法所产生的一种中枢神经和周围神经系统的可逆性功能抑制，药效期内会暂时性整体或局部失去感觉、痛觉，麻药代谢后逐渐恢复，期间可能会出现一些不良反应，但在麻药完全代谢后逐渐恢复。

临床麻醉主要分为全身麻醉和局部麻醉2种，前者指的是采用呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射、直肠灌注等方式给药，药效期内意识消失、无痛感，后者指的是将局部麻醉药注射在相应部位，使脊神经、神经丛、神经干等受到一定阻滞，药效期内意识清醒、无痛感。

临床上还经常听到“联合麻醉”，也就是全身麻醉后打神经阻滞，这种麻醉方式并不是多此一举，在保障良好麻醉和镇痛效果的同时，一定程度上有助于减少麻药用量，减轻全身麻醉后的不适感和不良反应，镇痛时间相对较长，一些大型复杂手术可能采用这种方式。

2心脏手术麻醉采用哪种方式？心脏手术麻醉的标准要求高，一般采用气管插管全身麻醉，针对不同的手术方式，手术过程中还可能会涉及到体外循环转机。

心脏手术麻醉要在临床医生和麻醉医生的配合下进行，对患者情况和疾病情况、手术情况准确把握，制定可行的麻醉方案。

3心脏手术麻醉是否有风险？心脏手术麻醉医生的压力大，患者在接受不同类型手术过程中存在一定的风险性，及时针对处理，能有效降低心脏手术的风险和不良反应。

例如，急诊大型手术，由于前期准确时间紧，手术本身的风险性也比较大，全身麻醉可能引起患者循环功能下降，手术时间越长，患者接受全麻后出现并发症风险的概率就越大，手术过程患者可能大量失血、体液蒸发速度加快，这种情况下更容易出现循环虚脱问题。

临床麻醉试题—麻醉与心脏1、心脏病人行非心脏手术麻醉时危险因素较小者是下列哪一项？（C）2、A、奔马律，颈静脉压升高；B、6个月内发生过心肌梗塞；3、C、偶发房性早搏D、室性早搏> 5次/分；E、非窦性心律。

4、2、下列有关冠心病病人麻醉要点的叙述哪一项是错误的？（D）5、A、防止低血压；B、防止高血压；C、防止心动过速；D、麻醉宜浅；E、维持心肌氧的供需平衡。

6、3、有关瓣膜性心脏病病人麻醉的特点，下列哪一项说法是不正确的？（A）7、A、心功能II级的二尖瓣关闭不全病人，手术危险性很大；8、B、二尖瓣狭窄病人要注意控制心率；C、二尖瓣关闭不全病人需要稍快的心率；9、D、主动脉瓣狭窄病人麻醉的关键是防止外周阻力增加；E、主动脉瓣关闭不全病人用扩血管药可减少返流量。

10、11、4、有关先天性心脏病病人的麻醉注意点的叙述，下列哪项是不正确的？（E）12、A、法四病人静脉注射时微小的气泡可能导致比一般病人严重的后果；13、B、先天性心脏病病人需给予充分的麻醉前用药，使患儿安静；14、C、为防止脱水，术前禁饮时间不宜太久；D、法四病人血压下降时可用小剂量新福林静注；15、E、左向右分流型先心病人吸入麻醉容易加深，而用静脉麻醉药时需加大药量。

16、5、下列有关心脏病人术中处理，下列哪一项是不恰当的？（A）17、A、II度I型房室传导阻滞可引起阿斯综合征发作，术中需放置临时起搏器。

18、B、预激综合征麻醉处理重点是防治心律失常；C、二尖瓣脱垂的主要危险是频发室性早搏和阵发性室性心动过速；19、D、Q－T间期延长综合征麻醉期间应防止使交感神经过度兴奋的因素；20、E、安置永久起搏器的病人，术中尽量不用电灼，或选用双极电灼器。

21、6、房颤对循环功能的干扰主要在于：（A）22、A、干扰心室充盈B、影响心肌血流C、增加心脏负荷D、干扰心室收缩E、影响冠脉回流23、7、围术期心梗最好发于：D24、A、术前B、麻醉后C、术中D、术后24小时以内E、术后24小时以后25、8、下列有关慢性高血压病人的叙述哪一项是准确的？A26、A、器官血流自身调节范围右移B、颅内压增高C、颅内压下降D、PaO2代偿性增高27、E、PaCO2代偿性下降28、9、出现下列哪一症状表明室间隔缺损的先心病已较为严重？（B）29、A、左向右分流B、右向左分流C、左心室肥大D、右心室肥大E、左房肥大30、10、房颤的危害主要在于：（ABC）31、A、干扰心室充盈B、血栓形成C、心动过速D、增加心室前负荷E、增加心室后负荷32、11．男，53岁，不稳定型心绞痛病人，发现肺部包块2周，拟行肺叶切除术。

咪达唑仑、七氟烷和丙泊酚麻醉对心脏手术患者的影响李熊刚;向志雄;王汉晶;乔克坤【摘要】目的探讨咪达唑仑、七氟烷和丙泊酚麻醉对心脏手术患者心肌损伤的影响及作用机制.方法将60例行心脏瓣膜手术的重症心脏瓣膜病患者,随机分为七氟烷组、丙泊酚组和咪达唑仑组,每组20例.分别于麻醉前(t0)和动脉开放后20 min(t1)、动脉开放后60 min(t2)和动脉开放后180 min(t3)抽取患者颈内静脉血.酶联免疫吸附试验检测乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的含量;邻苯三酚自氧化法测定超氧化物歧化酶(SOD)的含量;化学发光法测定心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)的含量;硫代巴比妥酸法测定丙二醛(MDA)的含量;免疫组织化学染色法检测心肌组织血红素氧合酶-1 (HO-1)的表达.结果各组间各时间点平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)和心率(HR)比较差异无统计学意义.与t0时比较,七氟烷组、丙泊酚组和咪达唑仑组 t1~ t3时LDH、CK、CK-MB、cTnⅠ和MDA含量明显升高,SOD含量明显降低,差异具有统计学意义.七氟烷组和丙泊酚组 t1~ t3时LDH、CK和CK-MB含量明显低于咪达唑仑组;t1~ t2时cTnⅠ和MDA含量明显低于咪达唑仑组,SOD含量明显高于咪达唑仑组,差异有统计学意义.HO-1表达水平七氟烷组(63.4 ± 5.7)与丙泊酚组(61.3 ± 6.7)明显高于咪达唑仑组(17.5 ± 2.7),差异具有统计学意义;七氟烷组和丙泊酚组HO-1表达水平比较差异无统计学意义.结论七氟烷和丙泊酚均可减轻心脏瓣膜手术患者的心肌损伤,其作用机制可能与抑制氧化应激反应、上调HO-1表达有关.%Objective To explore the myocardial damage in patients with heart surgery under midazolam,sevoflurane and propofol an-esthesia and its mechanism.Methods A total of 60 cases of severe valvular heart disease patients who underwent heart surgery were randomly divided intosevoflurane group,propofol group and midazolam group,20 cases in each group.Venous blood were collected before anesthesia(t0),at 20 min(t1),60 min(t2),180 min(t3)after aortic unclamping,the contents of lactic dehydro-genase(LDH),creatine kinase(CK)and creatine kinase MB(CK-MB)were measured by enzyme linked immunosorbent assay;the contents of superoxide dismutase(SOD)was measured by pyrogallol autoxidation assay;the contents of cardiac troponin Ⅰ(cTnⅠ)andmalondialdehyde(MDA)were measured by chemiluminescence assay and thiobarbituric acid assay,respectively.The expression of heme oxygenase-1(HO-1)was examined by immunohistochemical staining.Results There was no significant differ-ence among the 3 groups in mean arterypressure(MAP),central venous pressure(CVP)and heart rate(HR).Compared with t0, the contents of LDH,CK,CK-MB,cTnⅠ and MDA in sevoflurane group,propofol group and midazolam group were significantly increased at t1-t3,the concentration of SOD was significantly decreased,the difference was statistically significant.The contents of LDH,CK and CK-MB in sevoflurane group and propofol group were significantly lower than in the midazolam group at t1-t3;the concentration of cTnⅠ and MDA was significantly lower than in the midazolam group,the content of SOD was significantly higher than in the midazolam group,the difference was statistically significant.The expression levels of HO-1 in sevoflurane group(63.4 ± 5.7)and propofol group(61.3 ± 6.7)was signific antly higher than in the midazolam group(17.5 ± 2.7),the difference was statistically significant,while there was no significant difference between sevofluranegroup and propofol group.Conclusion Both sevoflurane and propofol can attenuate the myocardial damage in patients with heart surgery,the mechanism may be related to in-hibiting the oxidative stress reaction and up-reuglated the expression of HO-1.【期刊名称】《西北药学杂志》【年(卷),期】2018(033)002【总页数】5页(P252-256)【关键词】咪达唑仑;七氟烷;丙泊酚;心脏瓣膜病;麻醉;氧化应激;心肌损伤【作者】李熊刚;向志雄;王汉晶;乔克坤【作者单位】湖北省天门市第一人民医院麻醉科,天门 431700;湖北省天门市第一人民医院麻醉科,天门 431700;湖北省天门市第一人民医院麻醉科,天门 431700;湖北省天门市第一人民医院麻醉科,天门 431700【正文语种】中文【中图分类】R971手术是风湿性心脏病、先天性心脏病等心脏瓣膜病常见的治疗措施，但心脏手术中的血管结扎后再次开放等操作会诱导心肌细胞发生缺血再灌注，由自由基引发的氧化应激反应会进一步加重心肌损伤[1-3]。

AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。

新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。

在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。

该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。

其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。

下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。

一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。

通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。

其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。

对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。

应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。

当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。

在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。

重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。

（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。

指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。

分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。