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北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
瓣膜置换术是治疗重症风湿性心脏瓣膜病的主要治疗方法之一，其发展和应用在重症风湿性患者的治疗中发挥了重要作用。
但重症风湿性心脏瓣膜疾病患者的病程较长，而严重的心肌受损使患者的心功能极差导致手术治疗风险较大，术后有可能导致脏器功能障碍和并发症，严重降低了患者的生存质量。
因此为保证患者手术安全，做好术中护理。
术前准备1.合理控制手术室的温度和湿度，室温保持在22℃~25℃，湿度控制在50%~60%。
2.保持手术室清洁，加强手术室消毒工作，消除感染危险因素，降低感染发生风险。
3.护理人员将相关手术用品准备好，检查手术器械和用品是否完好；检查手术使用的设备是否能够正常运行，对手术器械进行清点，确保完整，准备好不同型号的缝线、机械瓣膜、药品、辅料、医疗一次性用品等手术用品。
4.责任护士到病房与病房护士共同将患者送到手术室，对患者的信息进行核对，确保信息准确。
进行三方核查，安全风险评估，根据患者身体情况，做好压疮预防护理，开放外周静脉。
5.在进入手术室之前，器械护士要提前洗手消毒，对手术所需物品种类和数量进行检查，无菌包要在患者进入手术室后打开，同时放置好无菌器械。
术中护理1.巡回护士根据麻醉师制定的麻醉计划将相应的麻醉药物准备好，同时准备好抢救药物与设备。
2.协助患者正确摆放体位，配合麻醉医师完成麻醉手术麻醉。
3.加强对患者的监护和病情观察，对患者生命体征变化进行严密观察并做好详细记录。
4.术中做好与医生的配合，准确递交手术器械。
注意观察患者术中情况，出现异常情况时及时告知医生进行处理。
5.做好患者的保暖工作，保护患者隐私，给予患者充分的尊重。
6.对于患者术中输注的生理盐水等要提前预热，以减少患者输液时的不适感。
7.对于手术室相关设备和器械的用途要熟练掌握。
在进行相关操作时不但要注意动作轻柔，同时也要保证熟练操作，防止因为操作不当而增加患者的痛苦。
检查和收尾1.在关闭患者体腔前对管理台上的手术器械进行清点并记录，避免器械遗留在患者体内，防止发生医疗事故。
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
麻醉的适应症和禁忌症麻醉是一种用于管理疼痛和意识状态的药物，是现代医学中必不可少的一部分。
麻醉除了可以用于手术、产科、急救以外，还可以用于某些治疗性操作或检查。
但是，麻醉并不适用于每个人，因为它有一些适应症和禁忌症。
本文将详细讨论麻醉的适应症和禁忌症。
一、麻醉的适应症1. 手术或治疗必备麻醉是手术和某些治疗性操作中的必备工具。
通过麻醉，可以使患者在保持无痛状态的同时，保持良好的协作性，从而使手术或治疗取得成功。
2. 疼痛管理麻醉可以有效地管理各种疼痛。
在手术和治疗过程中，可以通过麻醉来控制疼痛，减轻患者的痛苦。
在治疗后期，可以通过麻醉来减轻康复期间的疼痛。
3. 恢复功能麻醉可以促进患者愉快休息，缓解焦虑和疲惫，从而使身体能够更快地恢复功能。
它可以减轻化疗和其他疗法后患者感到的疲劳和躁郁症状。
4. 心理干预心理干预是一种非药物治疗方法，可以缓解心理疾病症状，提高患者的生活质量和幸福感。
麻醉可以帮助心理治疗师进行治疗，缓解患者的痛苦和焦虑情绪，从而协助其更好地完成治疗。
5. 检查和影像学对于某些检查和影像学诊断，麻醉是必需的。
例如，对于某些无法忍受的检查，如胃肠镜检查或头部扫描，应使用麻醉。
此外，在某些情况下，如儿童、老年人和有特殊需要的患者，麻醉应用是必要的。
二、麻醉的禁忌症1. 对麻醉药物过敏对麻醉药物过敏是麻醉禁忌症的一种。
如果患者存在过敏反应，应避免使用麻醉药物，以免造成更严重的疾病。
2. 心脏和循环系统疾病在使用麻醉药物前，应评估患者的心脏和循环系统疾病史。
在某些情况下，如严重的心血管疾病、未经过治疗的高血压和心脏瓣膜疾病等，应禁止使用大剂量麻醉药物。
3. 心肺功能不良呼吸系统和肺功能不良是麻醉药物应用的另一个禁忌症。
如果患者的肺部存在慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和其他呼吸系统疾病，应避免使用麻醉药物。
4. 神经系统问题神经系统问题也是麻醉药物的禁忌症之一。
如果患者患有脑出血、脑血栓、颅内出血、癫痫和帕金森氏症等神经系统问题，则不宜使用麻醉药物。
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
2. 一般采用静脉诱导。
3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。
（三）麻醉维持调节适当的深度1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。
2. 建议采用静吸复合全麻。
3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。
4. 切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。
5. 体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。
（四）维持适度的通气维持适度通气，潮气量一般维持在 10ml/kg ，频率 12 次/分，并监测血气。
根据结果调整通气量，使 PaCO2 维持在 40mmHg 左右。
（五）维持循环状态稳定1. 除去麻醉影响循环的因素2. 维持出入量平衡：（ 1 ）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算；（ 2 ）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量；（ 3 ）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行3. 消除手术操作造成的影响4. 及时发现和处理心律失常5. 注意其他可能影响循环的因素（六）做好术后处理手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。
四、各论（一）二尖瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。
长时间左房扩张导致房性心律失常。
肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。
2. 麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速，又要避免过重而抑制呼吸和循环3. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。
通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。
4. 避免缺氧和酸中毒。
5. 二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。
发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷6. 心肺转流后可经左房插管监测左房压7. 手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持（二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。
反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。
2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。
3. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
4. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。
5. 停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。
常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。
（三）主动脉瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷，导致左心室肥厚和顺应性下降。
严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少，影响收缩功能。
冠脉灌注降低，反复发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。
2. 麻醉处理的要点是维持窦性心律，避免低血压，维持适宜的血管内容量，警惕心肌缺血。
3. 给予适当的麻醉前用药，以减轻激动、心动过速，防止心肌缺血。
4. 心率维持在 75-90次/分。
5. 术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。
6. 积极纠正心动过缓及室性心律失常。
7. 对手术刺激引起的血压骤升不宜用扩血管药。
8. 术中心肌保护十分重要。
9. 瓣膜置换术后因心室的顺应性不能立即改善，应予多巴酚丁胺等正性肌力药物维持稍高的充盈压。
（四）主动脉瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是主动脉瓣反流造成的左室容量超负荷，其程度与反流量有关。
长时间容量超负荷引起偏心性心室肥厚，进一步发展左室壁增厚，顺应性减少，最终引起心力衰竭。
2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓、外周阻力增加等可能加重反流的因素。
3. 麻醉前用药宜浅，以减轻心肌抑制，维持稍快的心率。
4. 诱导时如应用大量芬太尼，为防止心动过缓，可加用泮库溴铵。
5. 适量应用扩血管药增加前向血流。
6. 维持稍快的心率。
7. 手术后早期由于射血分数减少，常需用扩血管治疗。
关于二尖瓣关闭不全的麻醉处理，以下不符合的是（）A. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
B.麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。
C. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。
通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。
D. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。
正确答案：C解析：二尖瓣关闭不全时的麻醉处理要点：麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
所以C选项是不符合二尖瓣关闭不全麻醉处理要点的选项。
五、麻醉恢复期处理（一）维持循环稳定1. 根据术终出入量总结、中心静脉压监测结果、尿量和胸腔引流量等多种情况综合判定，补充血容量。
2. 术前已有心力衰竭者和接受复杂心脏手术者，术后均需用正性肌力药物支持。
3. 重视心律失常的防治。
4. 对合并冠心病患者警惕术后急性心梗。
5. 手术早期警惕心包填塞。
（二）支持呼吸功能1. 术后实施机械通气至少 6-12 小时2. 手术后早期可适当增加通气量 12ml/kg ，10次/分3. 对需施行 PEEP 者，需在血流动力学稳定后方可施行；4. 适当镇静。
（三）纠正电解质紊乱和酸碱失衡1. 见尿补钾2. 注意低钾血症常合并低镁血症3. 根据术后血气分析结果纠正代谢性酸中毒，注意防止过度纠正。
（四）维护肾功能1. 手术后影响肾功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痉挛造成的肾脏灌注不足。
2. 发现少尿时不要急于给利尿药，首先检查尿管，同时根据中心静脉压等指标判断容量，如容量不足，应补充血容量并给予小剂量多巴胺增加肾血流量。
3. 长时间转流患者术后可能发生血红蛋白尿，应在补充血容量的基础上给予利尿，并给予碳酸氢钠碱化尿液。
手术圆满完成后，如何进行麻醉恢复期处理也是向丹凤重要的，麻醉恢复期处理应该包括哪些内容呢六、常用药物（一）镇静药于 1966 年首先报告使用吗啡于心脏手术的麻醉，开创了以麻醉性镇痛药为主药的现代心脏麻醉方法。
年 Stanley 报告使用大剂量芬太尼施行心脏手术麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速在全世界普及。
3. 近年来为克服大剂量芬太尼麻醉后长时间的呼吸抑制，也有使用作用时间较短的阿芬太尼和舒芬太尼的报告。
（二）镇痛药1. 安定镇静、健忘作用强，对循环抑制轻，且有抗痉挛、肌肉松弛、降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（ MAC ）的作用。
2. 咪唑安定3. 氟哌啶或氟哌啶醇有镇静、镇吐、抗心律失常和降低 MAC 的作用，常作为麻醉的辅助用药。
4. 硫喷妥钠由于其直接的心肌抑制和血管扩张作用，对循环影响较大，故现较少用于瓣膜置换术的麻醉诱导。
（三）吸入麻醉药异氟醚：为安氟醚的同分异构体。
无诱发痉挛的作用。
对心肌抑制轻微，不抑制压力感受器反射，具有很强的血管扩张作用而使后负荷减轻，对心脏传导系统无明显影响，不易发生心律失常，为瓣膜手术麻醉中较好的吸入麻醉药。
但对合并有冠状动脉供血不足的病人要注意高浓度时可产生“冠脉窃血”。
（四）肌肉松弛药1. 去极化类肌肉松弛药琥珀胆碱：最初用量为 kg ， 1-2min 起效，持续 3-4min.2. 非去极化肌肉松弛药（1）潘库溴铵：首次用量为 kg ， 3min 起效，作用持续 40min.（2）维库溴铵：首次用量为 kg, ， 3min 起效，持续时间 12min 。
（3）阿曲库铵：首次用量为 0,10-0,25mg/kg ， 3-4min 起效，持续 20min.（4）哌库溴铵：首次用量为 kg ，起效时间短，持续时间约 45min.（五）交感兴奋药此类药物具有强效、速效的特点，使用时应注意药物种类的选择和用药剂量。
不适当的用药反而会使血流动力学恶化，心肌耗氧增加，诱发心律失常。
因此，使用此类药物必须严密监测心电图 (ECG) 、动脉压 (ABP) ，必要时还应行肺动脉压（ PAP ）等的监测。
此外，在瓣膜手术中应用此类药时，最好以微量注射泵经中心静脉精确给药。
（六）血管扩张药1. 硝酸甘油2. 硝普钠3. 前列腺素 E14. 酚妥拉明5. 尼卡地平6. 一氧化氮（七）抗心律失常药1. 普鲁卡因酰胺抑制房、室的异位起搏点和房室传导。
