手足口病临床路径2013

中国手足口病流行病学调查报告（2008-2012）手足口病是由肠道病毒引起的一种常见传染病，以柯萨奇病毒A16型（CV-A16）和肠道病毒71型（EV71）感染最为多见。

其多发生于5岁以下儿童，典型临床表现为口痛、厌食、低热及手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡。

多数患儿1周左右自愈，而少数重症病例可快速进展为神经系统疾病等致命性全身并发症，尤以与患儿感染EV71有关。

1969年美国加利福尼亚首次发现EV71，之后15年内该病毒在整个亚太地区迅速播散，按发病顺序依次为马来西亚、中国台湾、日本、新加坡、越南、中国大陆、中国香港、柬埔寨。

检索1995年1月1日-2013年6月30日期间PebMed上手足口病相关信息，发现所有相关文献仅为描述性报道，很少有报道考虑发病地域因素、评估病情严重程度或分析发病季节。

中国2007和2008年年初分别爆发了几起手足口病疫情，随即启动紧急应对策略，于2008年5月建立国家手足口病强化监察体系。

为了解国内手足口病流行病学情况，中国疾病控制与预防中心、传染病监测预警重点实验室余宏杰博士等开展相关研究。

该研究重点对2008-2012年国内手足口病发病年龄、季节、地域等特点进行流行病学调查，为该传染病的疫苗接种等干预措施积累参考数据。

该报告发表在The Lancet Infectious Diseases 杂志上。

现将主要内容编译如下。

2008年1月1日-5月1日，国内所有手足口病确诊及疑似病例以自愿原则上报给位于北京的疾病控制与预防中心；但是，自2008年5月2日开始，国家法定上报手足口病病例，于是中国手足口病强化监察体系应运而生。

监察体系中对病例进行分类、分型管理：手、足、口腔或臀部等部位出现小疱疹，合并或不合并发热症状的患儿，定义为手足口病疑似病例。

通过RT-PCR或病毒分离方法对疑似病例获取肠道病毒感染的实验室证据（包括EV71、CV-A16和其他肠道病毒类型），定义为手足口病确诊病例。

手足口病诊疗指南(2013年版)手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。

少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

一、临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

(一)普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

多在一周内痊愈，预后良好。

部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

(二)重症病例表现。

少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。

心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

二、实验室检查(一)血常规。

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

(二)血生化检查。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。

中西医结合研究2017 年4 月第9 卷第2 期Research o f Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Apr. 2017，VoL 9，N o. 2 doi：10. 3969/j.issn. 1674-4616. 2017. 02. 012手足口病中西医结合临床路径的实施效果评价李耀新 邹崇琪 邓燕艺 李全庆 赖昌生 覃艺玉林市红十字会医院，广西玉林 537000手足口病是肠道病毒引起的常见传染病之一，多 发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔 等部位的皮疹、溃瘍，个别患儿可引起心肌炎、肺水 肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。

本院是玉林市 传染病定点医院，每年收治手足口病过万例（2012年 11 312 例，2013 年 10 690 例，2014 年 13 139 例，2015 年8 496例，2016年前3个季度9 374例）。

本院也是 卫生部电子病历试点医院，广西壮族自治区信息化示 范医院和临床路径试点医院。

本院自2008年开始运 用中西医结合治疗手足口病，自2012年开始实施手足口病中西医结合临床路径，本研究通过对本院已实 施的手足口病中西医结合临床路径的效果作回顾性分析，并与未实施临床路径的传统组进行对照，现将 结果报告如下。

1资料与方法1.1 一般资料从电子病历系统随机抽取2015年1月一2016年 10月本院收治的手足口病（普通型）患儿4 000例，其 中实施手足口病中西医结合临床路径的路径组2 000 例，未实施临床路径的传统组2 000例。

路径组中，男1 233例，女767例，年龄6个月〜13岁，平均年龄(2. 03±1. 33)岁；传统组中，男1 289例，女711例，年 龄6个月〜13岁，平均年龄（2.00±1. 33)岁。

2组患 儿在性别、年龄、病情程度等方面比较，差异均无统计 学意义（P>〇. 05)，具有可比性。

251.手足口病临床路径手足口病临床路径（2019年版）一、手足口病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为手足口病患儿（ICD：B08-401）。

（二）诊断依据。

根据十二五国家规划教材《传染病学》（2019年，第8版，李兰娟、任红主编）、《手足口病诊疗指南（2019版）》（卫发明电〔2019〕）。

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2.急性起病，发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

（三）治疗方案选择。

根据十二五国家规划教材《传染病学》（2019年，第8版，李兰娟、任红主编）及《手足口病诊疗指南（2019版）》（卫发明电〔2019〕）。

1.隔离：呼吸道消化道传染病隔离。

2.一般治疗：适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

3.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

本病一般为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症，少数患者可出现脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

4.重症病例的治疗：（1）神经系统受累治疗，控制颅内高压，酌情应用糖皮质激素治疗，酌情应用静脉注射免疫球蛋白；（2）其他对症治疗：降温、镇静、止惊；（3）严密观察病情变化，密切监护；（4）呼吸、循环衰竭前期转ICU治疗。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：B08.401手足口病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血、尿、便常规；（2）血生化、心肌酶学、活化淋巴细胞亚群检测、凝血功能、D-二聚体；（3）手足口病RNA检测；（4）肝胆B超、胸片、心电图。

手足口病（普通型）中医临床路径一、手足口病（普通型）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为手足口病（普通型）（ICD-10 编码：B08.401）（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照卫生部、国家中医药管理局联合颁布的《手足口病诊疗指南（2010年版）》。

2．疾病分类（1）普通型（2）重症3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科传染病协作组手足口病（普通型）诊。

疗方案”手足口病（普通型）临床常见证候：肺脾湿热证湿热郁蒸证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科传染病协作组手足口病（普通型）诊。

疗方案”及《手足口病诊疗指南（2010 年版）》1．诊断明确，第一诊断为手足口病（普通型）。

2．患者适合，患者或监护人同意接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤8 天。

（五）进入路径标准。

1．第一诊断必须符合手足口病（ICD-10 编码:08.401）2．疾病分类属于普通型。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查的项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）胸部X线片（3）心电图（4）肝功能、肾功能、血糖、心肌酶谱（5）咽拭子病原学检查2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如特异性抗体检测或病毒RNA 测定、脑脊液、MRI、CT、血气分析等。

（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药。

（1）肺脾湿热证：清热解毒，化湿透邪。

（2）湿热郁蒸证：清气凉营、解毒化湿。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液。

3.局部给药：针对口腔溃疡、疱疹/皮疹等局部病变，给予局部治疗。

（九）出院标准1．体温恢复正常，疱疹、皮疹基本消退。

2．血常规等指标恢复正常。

（十）有无变异及原因分析1．因实验室检查结果异常需要进一步治疗，导致住院时间延长。

手足口病临床路径一、手足口病临床路径住院流程第一诊断为手足口病。

二、诊断依据根据山东省卫生厅《手足口病临床诊断依据及处理流程》、《手足口病及其并发症治疗指导原则（试行）》、烟台市卫生局《手足口病培训》1.符合手足口病诊断标准：包括流行病学、皮肤、粘膜丘疹、疱疹等，实验室检查及影像学检查。

2.出现重症时医务科组织专家组会诊治疗。

三、治疗方案的选择根据山东省卫生厅《手足口病临床诊断依据及处理流程》、《手足口病及其并发症治疗指导原则（试行）》、烟台市卫生局《手足口病培训》1.一般治疗：隔离、休息、清淡饮食。

2.对症治疗：物理降温及中西医结合治疗、布洛芬制剂。

3.病因治疗：应用利巴韦林、热毒宁或痰热清抗病毒治疗。

4.并发较轻呼吸道感染时酌用抗生素。

5.心肌酶升高者应用果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注。

6.有重症倾向者或神经系统受累阶段应用甘露醇、丙种球蛋白、激素治疗，以及其他对症治疗如：降温、镇静、止惊，并密切监护。

7.心肺衰竭阶段：保持呼吸道通畅、吸氧；确保两条静脉通道的畅通；监测生命体征；呼吸功能障碍时及时气管插管使用正压机械通气；在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；头肩抬高15-30度，保持中立位，插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；应用降颅压药物，应用激素、丙种球蛋白、血管活性药物；其他支持对症治疗。

四、重症病例治疗其他要求发生重症病例（如神经源性肺水肿、呼吸衰竭、脑膜脑炎、心力衰竭、心律失常）时，医务科组织专家组会诊协助治疗。

五、标准住院日为6-9天，重症倾向病例或重症病例时间延长。

六、进入路径标准1.第一诊断必须符合手足口病诊断2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

七、住院期间检查项目1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）心肌酶谱、肝肾功能、血糖、C-反应蛋白；2.根据患儿具体情况可选择：（1）心电图（2）胸正侧位（3）血气分析（4）脑电图、腰穿、脑脊液检查八、出院标准。

手足口病诊疗指南（2012 年版）手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A 组16 型（CoxA16）、肠道病毒71 型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3 岁以下年龄组发病率最高。

病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。

少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

1. 临床表现潜伏期多为2-10 天，平均3-5 天。

1.1 普通病例表现急性起病发热口腔粘膜出现散在疱疹手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

多在一周内痊愈，预后良好。

部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。

疱疹性咽峡炎（herpangina）是由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的急性传染性咽颊炎，以粪-口或呼吸道为主要传播途径，传染性很强，传播快，遍及世界各地，呈散发或流行，夏秋季为高发季节，主要侵犯1～7岁小儿。

临床以发热、咽痛、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡为主要表现。

为自限性疾病，一般病程4～6日，重者可至2周。

同一患儿可重复多次发生本病，系不同型病毒引起。

目前对肠道病毒感染尚无特效疗法，主要是对症治疗。

注意口腔卫生，保持口腔清洁。

可用淡盐水漱口，用10%硝酸银涂于溃疡处或用咽喉灵丹，冰硼散等吹播咽部以减轻咽痛症状。

口服维生素C及B等。

对于轻、中度发热，以物理降温为主。

体温超过38.5℃时，可给予布洛芬等退热药。

有高热惊厥及严重肌痛者，可适当给予镇静剂和止痛剂。

1.2 重症病例表现少数病例（尤其是小于3 岁者）病情进展迅速，在发病1-5 天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

手足口病临床路径（县医院2013年版）一、手足口病标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为手足口病（ICD10：B08.401）（二）诊断依据。

根据《手足口病诊疗指南（2012版）》1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

3．临床诊断病例或/和肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性抗体检测阳性。

（三）治疗方案的选择。

根据《手足口病诊疗指南（2012版）》1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。

适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

3.神经系统受累治疗：（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。

根据病情调整给药间隔时间及剂量。

必要时加用呋噻米。

（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。

（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分1-2天给予。

（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

(6) 监测经皮血氧饱和度，必要时胸片。

并注意血压（有无高血压）。

血糖（有无高血糖）。

2．呼吸、循环衰竭治疗：一旦出现呼吸、循环衰竭前兆，应及时转上级医院诊治。

3．恢复期治疗。

（1）促进各脏器功能恢复。

（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗。

（四）标准住院日为6-9天。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：B08.401手足口病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第一天所必须的检查项目1.血、尿、便常规2.肝肾功能、心肌酶学及电解质等3.肠道病毒特异性抗体检测（七）药物选择与使用时机抗病毒药物：利巴韦林疗程5-7天（八）必须复查的项目复查异常指标（九）出院标准皮疹消退、体温正常，神经系统受累症状和心肺功能恢复。