普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔

普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。

主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。

现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。

5,故急诊来院。

病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。

既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。

个人史:无烟酒嗜好。

家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查:体温38。

5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。

锁骨上淋巴结无肿大。

气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。

心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。

外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。

肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。

肠鸣音无异常。

肛门指诊未见异常。

辅助检查:血常规:WBC18。

0X10`9/L。

腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。

胆总管直径0。

9CM。

胆囊明显增大,13CMX7。

5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。

5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。

初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。

寒战、发热,体温38。

5。

右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。

5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。

5CM强回声光团,其后可见声影。

[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。

普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）上消化道穿孔1主诉及现病史主诉:突发持续性上腹部疼痛12小时。

现病史:该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。

1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。

曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。

病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。

饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。

2专科情况及辅助检查专科情况腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。

全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。

肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。

实验室及器械检查结果胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。

急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43×109/L，中性粒细胞86.54％。

3病程记录病程记录2008-07-11郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于年月日时分急诊入院。

本病例特点：1.青年男性，病程短，起病急。

2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。

1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。

曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。

病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。

饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。

3.既往：既往十二指肠球部溃疡病史10年，否认结核病及肝炎等传染病史。

4.查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。

全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。

手术记录
住院号:xx 科室:普外科住院号： xx 床位号：5
姓名:xx 性别:男年龄:45岁手术日期：2019年09月07日术前诊断：消化道穿孔拟施手术：剖腹探查术
术中诊断：回肠穿孔；弥漫性腹膜炎
术后诊断：回肠穿孔，弥漫性腹膜炎已施手术：剖腹探查术+肠梗阻
减压术+穿孔处肠壁切除术+回肠穿孔修补术
手术名称：剖腹探查术+肠梗阻减压术+穿孔部肠壁切除术+回肠穿孔修补术麻醉方式：全麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间： 20时25分麻醉结束时间： 22时30分共计： 02时05分
手术开始时间： 20时25分手术结束时间： 22时30分共计： 02时05分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程：探查见回肠距回盲部约1米处直径约3.5cm穿孔，其内粪便溢出，腹
腔内大量淡红色渗出液体,肝胆胰脾未见明显异常。

1．气插全麻，平卧位,常规消毒铺巾。

2．上腹部正中切口长15cm,上至剑突下,下至脐,逐层切开进腹。

探查腹腔，
如术中所见。

决定行剖腹探查术+肠梗阻减压术+穿孔部肠壁切除术+回肠穿孔修补术。

3．清洗穿孔口，用无菌套膜围绕穿孔处，主刀用双手轻柔挤压扩张小肠，使其内容物通过无菌套膜挤出肠腔，待小肠内压力明显减轻，肠壁张力明显减轻后，用直线型切割吻合器沿肠壁横行切除穿孔部肠壁，并用3-0可吸收线加强褥式缝合，调整胃管，吸取腹腔内液体，反复用温盐水及甲硝唑冲洗腹腔，见腹腔内液体颜色变淡。

4．手术野彻底止血，再次检查腹腔内其他脏器未见损伤后，留置盆腔引流管，逐层关闭腹腔。

5．手术经过顺利，术中出血约20ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，安返病房。

记录医师：
审核医师：。

住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。

既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。

无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

有输血史，无外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。

婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。

月经史: 患者为男性。

家族史:否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼胸部：心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。

胃穿孔的病历病历：胃穿孔患者患者信息：姓名：***性别：男年龄：55岁住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X月X日出现腹痛、呕吐等症状，且伴有明显腹部压痛，原因不明。

现病史：患者于X月X日开始感觉不适，持续几天后症状逐渐加重，出现明显腹痛、呕吐、腹胀等症状。

患者未就诊，仅自行服用了一些感冒药物和止痛药，但症状并未缓解。

既往史：患者无特殊疾病史，未曾进行过手术。

个人史：患者饮食规律，饮食偏好较油腻，长期吃夜宵，吸烟史和酗酒史。

家族史：患者无胃病、胃肠道手术等相关疾病的家族史。

体格检查：体温：37.5℃血压：130/85mmHg脉搏：80次/分腹部检查：触诊腹部发现明显压痛，呈全腹或局限压痛，肌紧张性腹痛，可见腹膜刺激征阳性。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高。

2.影像学检查：腹部平片显示胃区气体积聚，胸腔平片示双侧胸腔积液。

3.腹部超声检查：显示胃壁明显增厚，胃内积液明显。

初步诊断：急性胃穿孔处理与治疗：1.保持患者卧床休息，禁食，给予静脉输液治疗，补充水电解质平衡。

2.应用广谱抗生素，预防并控制感染，避免并发症的发生。

3.经验性抗酸药物、肠胃道促进动力药物，控制胃内积液量，降低胃蠕动，减少胃壁张力。

4.注意观察患者腹痛、呕吐等症状的变化，及时调整治疗方案。

5.急性胃穿孔患者应尽早手术治疗，确认穿孔部位，迅速缝合穿孔口，修复胃壁。

6.术后加强护理，定期更换伤口敷料，密切监测患者术后恢复情况。

预后：胃穿孔是一种严重的疾病，若不及时处理，可能会导致严重的并发症和生命威胁。

手术治疗是主要的治疗方法，通过修复穿孔口，恢复胃壁的完整性，预后一般较好。

术后需密切观察患者的恢复情况，避免合并症的发生。

出院指导：1.出院后需要继续休息，避免剧烈运动和过度劳累。

2.饮食上应注意清淡可口，避免过于油腻和刺激性食物。

3.定期复诊，遵医嘱继续药物治疗，并注意药物的合理使用和不良反应的观察。

遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：突发上腹疼痛**小时现病史：患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。

当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。

急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。

患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。

大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。

否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。

婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族病史及遗传病史。

体格检查T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP：107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。

睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，未见颈静脉怒张。

气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。

双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。

心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部详见专科检查。

肛门外生殖器无异常。

脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。

消化道穿孔病历书写范文# 消化道穿孔病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子突然疼得要命啊，就像有人在里面用刀绞一样，疼得我直不起腰来，还一直恶心、想吐。

”这疼痛从[具体发病时间]开始的，到现在越来越严重，实在受不了就来医院了。

三、现病史。

患者今天[正常活动情况，比如“正吃着午饭呢，刚吃了几口”或者“啥也没干，正躺着休息的时候”]，突然就感觉上腹部一阵剧痛，那疼啊，就像火山爆发一样，一下子就扩散开了。

开始还以为是吃坏肚子了，想忍一忍就过去了，可是这疼痛根本不给人喘息的机会，像个调皮捣蛋的小鬼一样越来越厉害。

疼痛呈持续性，还一阵一阵地加重，就像海浪一波接着一波地冲击着海岸，中间几乎没有缓解的时候。

同时呢，肚子还胀得像个气球似的，感觉里面全是气。

伴随着疼痛，恶心的感觉也不断涌上来，就像晕车晕船一样难受，而且还吐了[X]次，吐出来的都是一些胃里的东西，酸溜溜的。

患者自己也试着用手按了按肚子，发现上腹部压痛特别明显，尤其是在[具体疼痛最明显的部位，如剑突下或者脐周等]，就像那里藏着一颗随时会爆炸的炸弹一样，一按就疼得更厉害，而且抬手的时候疼痛也没有减轻，感觉就像被定住了一样（反跳痛阳性）。

发病以来，患者还没有排过大便，小便也比平时少了，整个人都没什么精神，感觉像被抽干了力气，只想躺在床上哼哼唧唧地盼着这疼痛能快点消失。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，但是呢，这胃一直不太好。

“大夫啊，我这胃啊，就像个娇弱的小姑娘，时不时就闹点小脾气。

”经常会有上腹部隐隐作痛的情况，尤其是在吃了一些凉的东西或者饿了的时候，就像一个小闹钟一样准时提醒自己该注意饮食了。

以前也做过胃镜，说是有[具体胃部疾病，如胃溃疡之类的]，不过吃了点药（[具体药物名称]）后，症状就会好一些，所以也没太当回事儿。

2020年03月20日23时37分首次病程记录患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。

”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。

病例特点：1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。

2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。

3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。

轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。

急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。

急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。

患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。

4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。

5. 入院时查体：体温36.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部详见专科检查。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。

请结合临床。

2、重度脂肪肝征象。

3、肝多发钙化灶。

普通外科xx病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、xx：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

胃穿孔的病历：说一次手术，难忘的经历患者信息：男，45岁，农民主诉：腹痛、呕吐、恶心、腹泻五天。

入院检查：腹部X线检查显示胃肠穿孔诊断：急性化脓性胃穿孔治疗过程：当患者被推进手术室时，他的状况非常危险，他的腹部已经严重腹水和热痛，他的呼吸变得急促和浅短。

为了确保患者的安全，最初选择行胃部“四孔”手术，但后来发现胃部穿孔已经非常严重，需要在胃部做全层修复。

手术的整个过程非常紧张和充满风险。

在手术开始前，麻醉师对患者进行了全身麻醉，以确保患者在整个手术过程中都处于昏迷状态。

随后，医生开始进行手术。

手术开始时，医生用钳子将穿孔处拉下，并检查穿孔的大小和位置。

随后，医生将任何撕裂的胃部腺组织切除掉，并用特殊的缝合线将胃部完全缝合。

手术过程中，由于穿孔较大，医生换了几个不同长度的缝合针才完成了胃部吻合。

整个手术过程持续了两个小时，医生们在手术期间付出了全部的心血，最终成功完成这一重大手术。

术后护理：术后的监护过程显得尤为重要。

在麻醉效果退去后，患者需要紧密观察，因为手术后的风险仍然很大。

患者的呼吸、血压和体温都需要每隔一段时间进行测量，确保患者的身体各项指标都在安全范围内。

医生采用消炎和止疼药物进行治疗，以减少患者的疼痛和不适感觉。

恢复过程：手术后，患者需要病床上静卧数天，直到身体稳定后才能下床活动。

在休息期间，医生会根据实际情况调整患者的饮食配方。

随着时间的推移，患者身体逐渐恢复，疼痛感逐渐减少。

在医生的安排下进行了多次进展复查，恢复良好后出院。

结论：胃穿孔是一种严重危及患者生命的疾病。

本例患者病因复杂，穿孔部位较深，手术风险很大，但出色的手术团队和高超的医学技术最终实现了完美的手术治疗。

在手术后，患者需要接受正确的护理和恢复计划，以确保身体能够尽快恢复。

通过本例病历，让我们更加重视自身健康，注意饮食习惯，保持良好的生活习惯，预防胃穿孔等严重疾病的发生。

同时，也要高度赞扬医护人员在工作中无私奉献、救死扶伤、医术高超的精神，为患者提供可靠的医疗保障。

普外科[病例摘要]XXX，女性，50岁。

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。

5，故急诊来院。

病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。

既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。

个人史：无烟酒嗜好。

家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查：体温38。

5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。

锁骨上淋巴结无肿大。

气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。

肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

肠鸣音无异常。

肛门指诊未见异常。

辅助检查：血常规：WBC18。

0X10`9/L。

腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。

胆总管直径0。

9CM。

胆囊明显增大，13CMX7。

5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。

5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。

寒战、发热，体温38。

5。

右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。

5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。

5CM强回声光团，其后可见声影。

[鉴别诊断]１．胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。

外科首次病程记录模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]一、病例特点。

1. 现病史。

这患者啊，今天上午[具体时间]就被家属急匆匆送来了。

说是[大概描述发病情况，比如突然肚子疼，疼得嗷嗷叫]，就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的。

这疼痛的位置就在[具体疼痛部位，如右下腹部]，疼起来一阵儿一阵儿的，可没把患者折磨得够呛。

而且啊，患者还说恶心，感觉胃里翻江倒海的，就像坐过山车似的，差点就吐出来了。

发病到现在呢，也没怎么缓解过。

2. 既往史。

患者以前身体还算凑合，不过呢，有个老毛病，就是[既往病史，比如高血压，多少年了，平时控制得怎么样简单描述]。

再就是[其他相关既往病史，如果有的话]，没有什么外伤手术史，也没有药物过敏这些事儿，就像一个基本配置的机器，之前没出过啥大毛病。

3. 体格检查。

咱一看这患者啊，脸色有点发白，就像白纸一样，没什么血色。

血压呢是[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，体温[X]℃，呼吸[X]次/分。

肚子这儿可不能忽视，一检查，发现[具体阳性体征，如右下腹部压痛明显，伴有反跳痛，腹肌有点紧张，就像那里的肌肉都在警惕地站岗一样]，其他地方呢，倒是没有发现什么特别明显的异常。

4. 辅助检查。

刚入院的时候就赶紧做了些检查。

血常规显示白细胞[具体数值]，比正常的高了不少呢，就像白细胞大军都跑来支援战场了，这说明身体里可能有炎症。

腹部的超声也做了，发现[超声结果简单描述，如右下腹部阑尾肿大，周围有点模糊不清，像是被什么东西包围了]。

二、拟诊讨论。

1. 初步诊断。

根据患者的这些情况啊，咱初步考虑是急性阑尾炎。

为啥呢？你看啊，这右下腹部疼得这么厉害，还伴有恶心，白细胞升高，超声也显示阑尾肿大，这些证据就像拼图的碎片一样，拼在一起就是急性阑尾炎的样子。

不过呢，还得和其他的一些疾病鉴别一下。

2. 鉴别诊断。

右侧输尿管结石：这输尿管结石的疼痛啊，也是很厉害的，不过呢，一般是那种突然发作的绞痛，疼痛会向会阴部放射，就像一道闪电从腹部直接劈到下面去了。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例〔一〕1、急性阑尾炎主?诉?转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查〞收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2021年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规〔2021-06-11〕：白细胞：?×109/L，中性粒细胞：%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

胃穿孔的病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁就诊日期：2021年9月15日主诉：腹痛、呕吐、发热现病史：李先生因腹痛、呕吐、发热于2021年9月15日来院就诊。

患者于一周前开始出现腹痛症状，初时为上腹不适，随后逐渐加重，伴有呕吐。

患者于3天前开始发热，最高体温达到38.5摄氏度，同时腹痛与呕吐症状加重。

患者因疼痛难忍，来院寻求治疗。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认过去腹部手术史或消化系统疾病史。

个人史：平时饮食有节制，无暴饮暴食史，不吸烟、不喝酒。

否认过去药物过敏史。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度偏高，心率100次/分钟，血压130/80mmHg，呼吸20次/分钟，排尿正常，查体发现腹部压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。

实验室检查：血常规：白细胞计数升高（12×10^9/L），中性粒细胞比率升高（80%）；C-反应蛋白升高（40mg/L）；血生化：白蛋白水平下降（35g/L）；腹部CT检查：胃穿孔。

初步诊断：急性胃穿孔并发腹膜炎。

处理过程：患者就诊后，首先给予抗生素治疗，以控制感染并减少腹膜炎的发生。

同时给予胃肠减压、抑酸、止痛、改善全身状况的支持性治疗。

患者病情逐渐稳定，随后评估外科手术适应症。

患者配合下，于2021年9月18日进行了腹腔镜下胃穿孔修补术，手术过程顺利。

术后继续抗生素治疗，给予营养支持，密切观察患者生命体征。

出院情况：入院后患者症状得到缓解，术后恢复良好，饮食及排便恢复正常。

血常规、C-反应蛋白及血生化指标逐渐恢复至正常范围。

患者于2021年9月25日出院。

随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，生活作息规律，饮食清淡，间断使用抗酸药和保护胃粘膜的药物。

术后6个月，患者身体状况良好，未出现胃穿孔的复发。

建议患者继续随访并定期体检。

讨论与总结：胃穿孔是一种常见的急性腹痛疾病，常由于消化性溃疡、外伤、药物等原因所致。

患者临床表现多样，早期可表现为上腹不适、呕吐，进展后可出现发热、腹肌紧张等症状。

住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。

既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。

无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

有输血史，无外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。

婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。

月经史: 患者为男性。

家族史:否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼胸部：心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。

消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。

行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。

1.病史：突发剧烈腹痛。

2.体征：板状腹。

3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。

4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。

X线检查可见膈下游离气体。

腹腔穿刺可见浑浊液体。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。

经保守治疗无效拟行剖腹探查术。

（四）标准住院日为9-20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。

2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。

消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。

行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。

1.病史：突发剧烈腹痛。

2.体征：板状腹。

3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。

4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。

X线检查可见膈下游离气体。

腹腔穿刺可见浑浊液体。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。

经保守治疗无效拟行剖腹探查术。

（四）标准住院日为9-20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。

2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。

普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。

主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。

现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。

5,故急诊来院。

病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。

既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。

个人史:无烟酒嗜好。

家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查:体温38。

5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。

锁骨上淋巴结无肿大。

气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。

心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。

外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。

肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。

肠鸣音无异常。

肛门指诊未见异常。

辅助检查:血常规:WBC18。

0X10`9/L。

腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。

胆总管直径0。

9CM。

胆囊明显增大,13CMX7。

5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。

5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。

初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。

寒战、发热,体温38。

5。

右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。

5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。

5CM强回声光团,其后可见声影。

[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。