上消化道出血病程

2019年03月24日15时01分首次病程记录患者王xx，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因"呕血3小时"门诊入院。

病例特点： 3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"上消化道出血"收住我科。

发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。

查体：T 36.2℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。

皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。

咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率56次/分，律齐，未闻及杂音。

腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

神经科查体未及明显阳性体征。

辅助检查：暂无。

拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。

诊断依据：老年男性，因"呕血3小时"入院，查体贫血貌。

鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。

诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。

住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分主任医师查房记录今日主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。

心率90次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。

主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，"消化道出血"的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。

治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。

住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。

上消化道出血（丙级）中西医概述西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。

在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。

在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。

本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。

中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。

若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。

因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。

中西医结合诊疗的原则对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。

对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。

中西医结合诊断规范中医辨证诊断规范1.脾虚不摄证主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。

2.胃中积热证主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。

3.肝火犯胃证主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。

4.肝胃虚寒证主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。

5.气血两虚证主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。

西医诊断规范1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。

主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。

1天前再发疼痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，自服“654-2片，1片”，不能缓解，伴有便意，后解柏油样稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便内无鲜血，便后腹痛缓解，但自觉乏力、头晕、心悸、口干，病程中无恶心、呕吐及发热，无呕血及皮肤发黄，无心前区及背部疼痛，为进一步诊治，今来我院就诊，门诊做胃镜检查，提示“十二指肠溃疡”，遂收住院治疗。

患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，自觉尿量减少，体重无下降。

主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。

1天前再发疼痛，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，自服“654-2片，1片”，不能缓解，伴有便意，后解柏油样稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便内无鲜血，便后腹痛缓解，但自觉乏力、头晕、心悸、口干，病程中无恶心、呕吐及发热，无呕血及皮肤发黄，无心前区及背部疼痛，为进一步诊治，今来我院就诊，门诊做胃镜检查，提示“十二指肠溃疡”，遂收住院治疗。

患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，自觉尿量减少，体重无下降。

主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天现病史：3年来无明显诱因下于秋冬季节反复发作上腹饥饿样隐痛，多于餐后2-3小时或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气，曾去当地卫生所就诊，未做检查，诊断为“消化性溃疡”，给予“雷尼替丁1片/次，2次/日”，间断服药，腹痛能控制。

动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。

双下肢无浮肿。

"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。

110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。

唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。

心率98次/分，未及明显杂音。

腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。

入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。

首次病程记录（内科上消化道出血）[某某医院]
姓名：[姓名]
科室：[科室]床号：[床位]住院号：[住院号]
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄:[年龄]岁民族:_苗族_婚姻状况：已婚职业：[职业]工作单位:无地址:_[住址]_____入院时间:[住院日期]记录完成日期：2022-02-2314:26主诉：恶心、欲呕伴黑便7天
病史特点(病史体征及辅助检查特点):
7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。

伴黑便。

大便呈黑色、质软。

既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。

遂于今日就诊我院。

病后精神饮食差，小便正常。

体温T℃，脉搏P次/分，呼吸R次/分，血压BP/mmHg；发育正常,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。

全身皮肤粘膜无黄染。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大
d≈3mm，对光反射灵敏。

双侧扁桃腺未见充血红肿。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。

肛门、外生殖器未查。

生理反射征存在，未引出病理性反射征。

入院诊断：1.上消化道出血
主治医生签名：住院医生签名：。

记录时间:2013-01-28患者[李明欣]，[男]，[40岁]，因“上腹胀痛，伴解黑色便2天。

”由本院出车接送入院。

（一）病历特点:1、既往史：“胃炎”3年余，间中服用胃炎。

2、现病史：患者自诉于昨日因服感冒药后出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心，无呕吐，无呕血。

当时未给予处理。

于今晚因头晕求诊当地乡医，未作处理，为明确诊治，家属呼本院出车接回，急诊拟“上消化道出血”收入院。

患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。

3、查体：T36.7℃ R20次/分 P70次/分 BP100/60mmHg，发育正常，神志清醒，急性面容，自动体位，检查合作，对答切题。

颜面稍苍白，眼睑苍白无水肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，眼球无震颤。

伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺不大。

胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻明显干湿性啰音。

心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。

腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分。

脊柱四肢无畸形，无叩痛、压痛，无活动受限，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

4、其它辅助检查：暂缺。

（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断:1）上消化道出血诊断依据:1）上腹胀痛，伴解黑色便2天。

2）腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分，结合查体及既往史，暂成立目前诊断。

2、鉴别诊断:1）胃癌：低热及消瘦，反酸及食欲减退，明显贫血。

2）消化道溃疡：有节律性、季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血。

（三）诊疗计划:1 完善三大常规，血生化全套，心电图等检查。

2 予阿米卡星抗炎，奥美拉唑制酸护胃对症治疗，止血剂预防再次出现。

3 注意观察病情变化，拟明天电子胃镜确诊，并请上级医师会诊。

医生签名：陈彦。

消化道出血首次病程录1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。

2.急性糜烂性出血性胃炎该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。

消化道出血主治医师查房1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。

2.急性糜烂性出血性胃炎该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。

3.胃肠道肿瘤早期可无明显症状体征，中晚期胃癌可有腹部隐痛不适，乏力纳差消瘦，低热，腹部可扪及肿块，左锁骨上淋巴结可扪及肿大，大便隐血持续阳性。

患者也可无任何症状体征而以出血为首发症状。

肠道肿瘤则多有下腹部隐痛不适或剧痛，常有排便习惯和大便性状改变，便秘与腹泻交替，黏液鲜血便。

该患者症状体征与以上不符，目前依据不足，暂可除外。

消化道出血主任医生查房1.消化性溃疡合并出血消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。

(简化版)上消化道出血病历记录上消化道出血病历记录=====================病历编号：xxxx-xxxx-xxxx-xxxx患者姓名：张三年龄：60岁性别：男就诊日期：20xx年x月x日主诉----患者主诉持续呕血4小时。

现病史------患者于就诊当天早上开始出现呕血症状，伴有黑便，估计呕血量约200ml。

病情在这4个小时内逐渐加重。

患者没有其他明显症状，食欲尚可。

既往史------1. 高血压病，已有近10年病史，平时口服降压药物控制，未发生过相关并发症。

2. 胃溃疡，因早期发现并积极治疗，已经痊愈多年。

家族史------无消化道疾病家族史。

体格检查--------神志清楚，面色略苍白，唇色稍带紫绀，血压145/90mmHg，脉搏90次/分，皮肤黏膜无明显出血点，心肺听诊未见异常。

辅助检查结果--------------1. 大便隐血试验：阳性2. 血常规：血色素水平下降（Hb 90g/L）及血小板减少（85×10^9/L）3. 凝血功能：凝血酶原时间延长（PT 15.5s）、凝血酶原活动度降低（PTA 65%）初步诊断与治疗计划--------------------根据患者的病史、主诉及辅助检查结果，初步诊断为上消化道出血。

建议以下治疗计划：1. 综合治疗：休息卧床、限制活动2. 抑酸治疗：常规使用质子泵抑制剂3. 止血治疗：注射生长抑素、静脉补液以维持循环稳定4. 监测：密切观察血压、血常规及凝血指标的变化情况随访计划--------1. 患者需在住院期间持续监测病情变化，包括血压、出血量、血常规及凝血指标等。

2. 定期复查胃镜、纤维内镜等检查，以明确病变部位及原因。

注意事项--------1. 避免进食刺激性食物，如辛辣、烟酒等。

2. 注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。

以上病历记录仅为临时诊疗建议，请结合医生的实际诊断和治疗方案进行综合判断。

上消化道出血的个案
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管等部位发生的出血，是消化系统常见的急症之一。

以下是一个上消化道出血的个案：
患者男性，56 岁，有多年的胃溃疡病史。

一天前，患者出现黑便，伴有头晕、乏力等症状，被家人紧急送往医院。

入院后，医生立即对患者进行了详细的病史询问和身体检查。

经过检查，医生发现患者的血红蛋白浓度明显下降，考虑为上消化道出血导致的贫血。

为了明确出血的原因和部位，医生安排了胃镜检查。

胃镜检查显示，患者的胃溃疡病灶有活动性出血。

医生立即给予了止血药物治疗，并在内镜下进行了止血治疗。

经过积极的治疗，患者的出血得到了控制，症状逐渐缓解。

医生继续给予患者药物治疗，以促进溃疡愈合，防止再次出血。

在治疗过程中，医生还对患者进行了健康教育，指导患者注意饮食、休息，避免过度劳累，定期复查等。

经过一段时间的治疗和康复，患者的病情得到了有效控制，身体逐渐恢复健康。

这个个案提醒我们，对于有消化性溃疡等上消化道疾病史的患者，一旦出现黑便、呕血等症状，应及时就医，以便尽早发现并治疗上消化道出血。

同时，患者也应注意日常生活中的饮食、休息等方面，预防上消化道出血的发生。

住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。

既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。

无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

有输血史，无外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。

婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。

月经史: 患者为男性。

家族史:否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼胸部：心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。

2008-3-26 21:40 首次病程记录患者刘宇，男，33岁，居民主诉：呕血黑便19小时现病史：患者于今日凌晨2时左右因饮酒(啤酒约6瓶)后出现呕血,为咖啡渣样物,伴黑便,为不成形稀便,具体量不详,无头晕及心慌,无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及尿血，无嗳气、泛酸、腹泻，无腹胀便秘，无恶心、呕吐、呕血，无黄疸，无乏力头晕头痛黑朦，无眩晕、晕厥及抽搐、意识障碍，无皮肤黏膜出血，无耳鸣耳聋及视物旋转，无颈肩腰背痛及关节肿痛，未行特殊诊治，1小时前患者于进食后再次出现呕血,伴有血凝块,约2000毫升,伴头昏,乏力,心慌,出汗,无晕厥,无胸痛、呼吸困难，不伴耳鸣、耳聋及视物旋转，无肢体活动障碍，急呼120接回。

门诊以"上消化道出血"收住院。

发病以来一般情况尚可，饮食一般，小便无异常，体重无明显减轻。

既往史：既往体健，否认肝炎等病史，无高血压、冠心病史，无手术史、药物过敏史。

体格检查T：36.0℃ P： 100次/分 R：20次/分 BP： 100/60mmHg发育正常，营养良好，急性贫血病容，神清语利，应答切题，平车送入病房，自动体位，查体合作。

皮肤、巩膜未见黄染，皮肤未见皮疹、蜘蛛痣、静脉曲张；全身浅表淋巴结未及肿大；头颅、五官如常，毛发分布均匀，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻道通畅，无血性和脓性分泌物。

耳廓无畸形，双耳听力正常，外耳道无血性和脓性分泌物。

口唇无紫绀，颊黏膜无破溃，齿列整齐，双扁桃体无肿大。

颈软，无颈静脉怒张，肝颈返流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未及结节，未闻及异常的血管杂音。

胸廓对称无畸形，双乳对称无包块；双肺呼吸运动对称，语音震颤对称，叩清音，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，未扪及震颤，心界不大，心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹部无畸形，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下触及不满意，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，5次/分；肛门、生殖器未查；脊柱无畸形，双膝关节活动自如，肌力、肌张力正常。

住院病人记中医科主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。

每次疼痛持续约15～20分钟。

服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。

继而出现精神萎软。

四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。

给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以"急性上消化道出血"收治。

过去史平素健康，幼年时有无患过"麻疹"不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。

预防接种不清楚。

系统回顾五官器：牙4|曾因"龋病"经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断"肛裂"出血，已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史。

血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。

外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于上海，未到过外地。

16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。

上消化道出血患儿为学龄期儿童，病史短，主要表现为呕血3次，量不多，咖啡色或鲜血，混有食物残渣，呕血前之前无明显咳嗽，无黑便及贫血，考虑为上消化道出血。

分析病因和鉴别诊断如下：1.上消化道疾病（1）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者由于发热、咳嗽于当地医院给以感冒药物（不详）治疗，应考虑非甾体抗炎药（NSAIDs）所致本病可能。

可行胃镜检查。

误服腐蚀剂，摄入细菌污染食物，自身免疫性疾病等均可引起胃粘膜的急性炎症，患者不支持。

（2）慢性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。

严重者会出现呕血、黑便。

可行胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。

（3）反流性食管炎：见于新生儿和小婴儿，病因不清，可能与贲门松弛、肠腔内压力升高使胃液反流入食管有关，胃酸及胃中消化酶可腐蚀食管引起呕吐、呕血，体重增长缓慢，胃镜检查可确诊，食管Hp检测持续低于5有诊断意义。

（3）消化性溃疡：学龄儿童多见，男性儿童多于女性,可有家族史，可表现为反复发作的脐周或上腹痛，烧灼感，纳差，严重者出现呕吐、呕血、便血和贫血。

本患儿病史20天，病程中有上腹痛，应胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。

（4）先天性肥厚性幽门狭窄：系幽门环形肌肥厚，致幽门官腔狭窄而发生上消化道不全梗阻，多见于新生儿或小婴儿，呕吐为主要症状，呕吐严重时可引起粘膜出血，查体可见胃蠕动波并在右上腹摸到肿物，腹部平片可见胃扩张，钡餐可确诊。

（5）其他病因：食道或胃底静脉曲张、反流性食管炎、血管畸形、胆道出血等均可导致上消化道出血，必要时行血管造影以明确。

2.血液系统疾病：如血友病、白血病、特发性血小板减少、过敏性紫癜等多可引起消化道出血，多伴有皮肤瘀点、瘀斑，过敏性紫癜伴有腹痛、关节痛、皮下血肿，阳性家族史，血小板正常，血友病多见凝血功能异常，ITP血小板减少，白血病多有感染、出血、贫血，体检肝、脾、淋巴结肿大等表现，血常规三系异常，骨髓象异常。