输血治疗病程记录

都江堰市中医院之袁州冬雪创作
输血病历病程记录模板
（申请输血来由、何时开端、何时输注完毕、过程中有无不良反应）
（输血后24小时内复查血惯例指标，对输血疗效停止评价）
首次或第一次输血病程描绘：
2013 年1月1 日 22：30 输血病程
×109×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L.患者为恶性血液病患者，今朝正在化疗期间，为防止出血，改正贫血，本日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点.于本日19：00 开端输血治疗，于本日23：30 输完上述血液成分.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适.明日复查血惯例后评价此次输血成果.医师签名
再次输血输血病程描绘：
2013 年1 月2 日 19：30 输血病程
×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L.从以上检测成果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效.思索患者为恶性血液病患者，今朝正在化疗期间，血小板计数还是分明偏低，防止（预防）患者随时有大出血，甚至危及
生命的能够，为防止出血，本日继续给予O 型单采血小板
1U 静点.于本日17 点开端输血，本日18：30 输完血小板.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适.明日复查血惯例后评价此次输血成果. 果 . 医师签名
2013年1月3日输血后病程
×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28，血小板38×109/L.从以上检测成果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效.
医师签名。

输血治疗病程记录范本2013 年 11 月 10 日 9:00输血前评估患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白 56g/L ，红细胞压积 19%，血小板 18×109 /L 。

血色素低于 60g/L ，血小板低于20×109/L ，有输血指征。

为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞 2U，O 型单采血小板 1 个治疗量。

医师签名：2013 年 11 月 10 日 13:00输血记录患者于今日 11:30 在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞 2U，于13:00 输血完毕。

紧接着输注 1 个治疗量的 O型单采血小板，于14： 00 输注完毕。

输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。

明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：2013 年 11 月 11 日 10:00输血后疗效评价经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。

今日复查血常规示：血红蛋白 86g/L ，红细胞压积 28%，血小板 24× 109/L 。

从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。

考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1 个治疗量。

医师签名：2011 年 11 月11 日 13:00输血记录患者于今日 13:30 开始输注 O型单采血小板， 14:30 输血完毕。

输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。

即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：2013 年 11 月 11 日 16:00输血后疗效评价今日复查血常规示：血小板 44×109/L 。

都江堰市中医院输血病历病程记录模板（申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应）（输血后24小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价）首次或第一次输血病程描述：2013 年1月1 日 22：30 输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。

患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点。

于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名再次输血输血病程描述：2013 年1 月2 日 19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。

考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。

于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

果。

医师签名2013年1月3日输血后病程患者今日查血常规：红细胞2.75×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28，血小板38×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。

医师签名1。

都江堰市中医院输血病历病程记录模板（申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应）（输血后24小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价）首次或第一次输血病程描述：2013 年1月1 日 22：30 输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。

患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点。

于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名再次输血输血病程描述：2013 年1 月2 日 19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。

考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。

于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

果。

医师签名2013年1月3日输血后病程患者今日查血常规：红细胞2.75×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28，血小板38×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。

医师签名1。

输血治疗病程记录范本之欧侯瑞魂创作2013年11月10日 9:00 输血前评估患者现存在上消化道出血,贫血症状重,血液动力学不稳定,今日查血惯例示：血红卵白56g/L,红细胞压积19%,血小板18×109/L.血色素低于60g/L,血小板低于20×109/L,有输血指征.为防止出血,纠正贫血,计划给予O型悬浮红细胞2U,O型单采血小板1个治疗量.医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U,于13:00输血完毕.紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板,于14：00输注完毕.输血过程顺利,患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适,生命体征平稳,输血不良反应回报单已送输血科.明日复查血惯例后评价此次输血治疗效果.医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价经治疗后,患者头晕乏力减轻,无明显心悸及气短,中度贫血貌.今日复查血惯例示：血红卵白86g/L,红细胞压积28%,血小板24×109/L.从以上检测结果分析,昨日输血后,血红卵白与血小板均有所上升,可确认为输血有效.考虑患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,血小板计数还是明显偏低,患者随时有年夜出血,甚至危及生命的可能,为防止出血,今日继续给予O型单采血小板1个治疗量.医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录患者于今日13:30开始输注O型单采血小板,14:30输血完毕.输血过程顺利,患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适,生命体征平稳,输血不良反应回报单已送输血科.即刻复查血惯例后评价此次输血治疗效果.医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价今日复查血惯例示：血小板44×109/L.从以上检测结果分析,昨日输血后,血小板有所上升,可确认为输血有效.暂不继续予以交叉合血,继续观察病情变动.。

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输血病程记录管理制度
输血治疗病程记录是记载病人输血过程的重要手段，也是输血合法合理的重要依据。

按照《临床输血技术规范》的要求，为规范我院输血病历书写，制定本规定。

一、输血病程记录要有输血前评估意见。

二、输血病程应记录输血风险告知，征得患者或家属同意并签署输血治疗同意书过程。

三、对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh 血型，已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间，同时在病程记录中说明。

四、输血病程记录应包括输血方式的选择，如自体输血、输异体血、或自体+异体血输注等。

五、输血病历记录须书写完整详细，至少应包括输血的原因，输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，有无输血不良反应，输血反应处理等内容。

六、输血治疗后病程记录要有输注效果评价的描述，至少应包括血红蛋白回升情况，病人体征，输血对病人病情的作用等内容。

七、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的病人出血量与输血量要与输血病程记录中相一致，不能有误。

同时输血量要与发血量一致。

八、医院定期对输血病程记录质量进行督查和评价，纳入病例质量管理的奖惩条例中。

输血治疗病程记录书写规范
一、每次输血结束后24小时内完成输血记录，要求独立书写；
二、输血记录内容包括：
1、输血原因：患者的症状、体征及相关的辅助检查结果；
2、输注的血液成分、数量、ABO血型及Rh（D）血型；
3、患者输血过程的病情变化；
4、有无输血不良反应及处理措施；
5、输血开始、15分钟及结束时间。

三、不同输血方式的选择与记录。

四、手术中输血不需要另写输血记录，而是在手术记录、麻醉记录中如实写出血量及输血量，并且手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。

五、输血后及时复查相关的辅助检查并做出输血效果评价，在病程记录中体现即可，不需要独立书写。

1。

输血治疗病程记录范本2013年11月10日 9：00 输血前评估患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19％，血小板18×109/L。

血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征.为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。

医师签名: 2013年11月10日 13：00 输血记录患者于今日11：30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。

紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板,于14：00输注完毕。

输血过程顺利,患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。

明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：2013年11月11日 10：00 输血后疗效评价经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌.今日复查血常规示:血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效.考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录患者于今日13：30开始输注O型单采血小板，14：30输血完毕。

输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适,生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。

即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价今日复查血常规示：血小板44×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。

暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。

首次输血病程记录之袁州冬雪创作患者［日期］查血惯例：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L.血红蛋白低于g/L，血小板低于g/L.患者为[诊断]，在治疗期间，为[改正贫血] [其他输血目标]，本日给予[血型][血液成分][用量]，静点.于[输血开端时间]开端输血治疗，于[输血竣事时间]输完上述血液成分.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血惯例后，评估此次输血效果.再次输血病程记录患者［日期］查血惯例：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L.从以上检测成果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效].思索患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补偿成份]还是分明偏低，为防止患者病情加重，危及生命，本日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点.于[输血开端时间]开端输血治疗，于[输血竣事时间]输完上述血液成分.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血惯例后，评估此次输血效果.输血疗效记录患者［日期］查血惯例：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L.从以上检测成果分析，［日期］输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效].手术前病程记录术前由于患者[贫血][其他输血原因]，患者术中出血量［］，术前查血惯例：红细胞×1012/L，血红蛋g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L.，提示[贫血][其他输血原因]，根据上述情况，故准备[血型][血液成分][用量]，患者于术中[输血开端时间]开端输血.15分钟无不适，继续输注血液，输血过程中无不适，术中输血[已完毕][未完毕]，[带回病房继续输血].[输血竣事时间]输血完毕.输血后血压BPmmHg，心率次/分，呼吸次/分.输血后血压平稳，输血效果杰出，术后注意患者切口引流量，复查血惯例红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L.（输血）抢救记录[抢救开端时间]患者出现[临床症状]，血压BPmmHg，心率次/分，呼吸次/分，呈窦性自主心律，当即给与[抢救手段]，同时给予[血型][血液成分][用量].至[抢救竣事时间]患者恢复窦性心律，血压BPmmHg，心率次/分，呼吸次/分，患者出现四肢自发性活动，测[血惯例、血气分析][其他检查项目]基本正常.输血反应病程记录患者于本日输[血型][血液成分][用量]，输血开端于[发生输血反应时间]，患者出现[寒战][皮疹][其他输血不良反应症状]，当即停止血液输注后，同时给予[治疗药物]，病人情况有所改善.分析其输血反应原因：暂停血液成分输注，紧密亲密观察患者各项生命体征.。

都江堰市中医院输血病历病程记录模板(申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应)（输血后24小时内复查血常规指标,对输血疗效进行评价）首次或第一次输血病程描述：2013 年1月1 日 22:30 输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。

患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点.于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名再次输血输血病程描述：2013 年1 月2 日 19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞2。

43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。

考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免(预防)患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点.于今日17 点开始输血，今日18:30 输完血小板.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

果。

医师签名2013年1月3日输血后病程患者今日查血常规：红细胞2.75×1012/L，血红蛋白89g/L,红细胞压积0。

28,血小板38×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。

医师签名。

首次输血病程记录
患者［日期］查血常规:红细胞×1012/L,血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。

血红蛋白低于 g/L,血小板低于 g/L。

患者为[诊断］，在治疗期间，为[纠正贫血] ［其他输血目的］,今日给予[血型][血液成分］［用量]，静点.于［输血开始时间］开始输血治疗，于［输血结束时间]输完上述血液成分.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。

再次输血病程记录
患者［日期］查血常规:红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输血后，［血红蛋白]［其他检测指标］，均[有所][无]改善,可确认为输注血液成份[有效][无效].考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低,为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予［血型][血液成分］[用量］，静点。

于［输血开始时间］开始输血治疗，于［输血结束时间］输完上述血液成分。

输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状,明日复查血常规后,评估此次输血效果.
输血疗效记录
患者［日期]查血常规:红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L,白细胞×109/L。

从以上检测结果分析，［日
患者于今日输［血型][血液成分］［用量]，输血开始于［发生输血反应时间]，患者出现［寒战]［皮疹］［其他输血不良反应症状]，立即停止血液输注后，同时给予［治疗药物］,病人情况有所改善.分析其输血反应原因：暂停血液成分输注,密切观察患者各项生命体征.。

首次输血病程记录患者今日查血常规：红细胞X1O12/L，血红蛋白g/L,血小板x 109/L，白细胞x 109/L。

血色素低于g/L ,血小板低于g/L。

患者为［诊断］，在治疗期间，为［纠正贫血］［其他输血目的］，今日给予［血型］［血液成分］［用量］，静点。

于［输血开始时间］开始输血治疗，于［输血结束时间］输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。

再次输血病程记录患者今日查血常规：红细胞x 1012/L，血红蛋白g/L,血小板x 109/L，白细胞x 109/L O从以上检测结果分析，昨日输血后，［血红蛋白］［其他检测指标］，均［有所］［无］改善，可确认为输注血液成份［有效］［无效］。

考虑患者为［诊断］，在治疗期间，［输血补充成份］还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予［血型］［血液成分］［用量］，静点。

于［输血开始时间］开始输血治疗，于［输血结束时间］输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果O输血疗效记录患者今日查血常规：红细胞x 1012/L，血红蛋白g/L,血小板x 109/L，白细胞x 109/L O从以上检测结果分析，昨日输血后，［血红蛋白］［其他检测指标］，均［有所］［无］改善，可确认为输注血液成份［有效］［无效］O手术前病程记录术前由于患者［贫血］［其他输血原因］，患者术中出血较多，术前查血常规：红细胞x 1012/L，血红蛋白g/L，血小板x 109/L，白细胞x109/L，提示［贫血］［其他输血原因］，根据上述情况，故准备［血型］［血液成分］［用量］，患者于术中开始输血。

输血开始时间15分钟无不适，继续输注血液，输血过程中无不适，术中输血［已完毕］［未完毕，带回病房继续输血］。

［输血结束时间］输血完毕。

输血后血压BP mmHg心率次/分，呼吸次/分。

患者因“确诊重型地中海贫血2年余”于今天2014-08-26 09:29入院。

(一)病例特点：1、儿童女患者。

慢性起病，病程长。

2、患者2年前确诊"重型地中海贫血"，长期门诊输血治疗，近期每15-20天输血1次，每次输悬浮红细胞1-2u，维持血红蛋白80-120g/L左右。

病程中无明显乏力、呼吸困难，生长发育较同龄人稍迟缓。

今为输注悬浮少白红细胞2u由儿科门诊收入院。

3、入院查体：T 36.7℃、R 20次/分、P 96次/分。

神志清，贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及肿大；双下肢不肿。

4、辅助检查：2014-08-03 本院门诊BCA：Hb 91g/L。

血清铁蛋白：1234ng/ml。

2014-04-21 乙肝两对半、免疫三项、肝功能未见明显异常。

血型鉴定：ABO血型O型，RhD 阳性。

(二)拟诊讨论：1、初步诊断：重型地中海贫血诊断依据：（1）、病史：既往重型地中海贫血诊断明确。

（2）、体征：贫血貌。

（3）、辅助检查：2014-08-03 本院门诊BCA：Hb 91g/L。

2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

(三) 诊疗计划：1、检查计划：完善BCA、交叉配血检查，做好输血前准备。

近期有血清铁蛋白、血型鉴定、乙肝两对半、肝功能、免疫三项结果，患者家属拒绝复查上述项目及拒绝复查输血后血常规，已告知其风险并签署知情沟通记录。

2、治疗计划：入院后予输同型悬浮少白细胞红细胞2U。

3、病情评估和知情告知：现患者需要输血治疗纠正贫血，告知患者输血过程中可能出现过敏反应、发热反应，感染肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒、输血相关肺损伤及输血引起的其他疾病，患者家属表示理解并配合治疗，予签署知情沟通记录。

输血记录查患者血象示血红蛋白92g/L，有输红细胞指征，患者已签署输血同意书，今予输红细胞2单位，12:10予输红细胞2u，14:20输血完毕，输血过程顺利，患者无不良反应，注意复查血象及评价输血后效果。