首次病程记录(内科上消化道出血)教学内容

2019年03月24日15时01分首次病程记录患者王xx，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因"呕血3小时"门诊入院。

病例特点： 3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"上消化道出血"收住我科。

发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。

查体：T 36.2℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。

皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。

咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率56次/分，律齐，未闻及杂音。

腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

神经科查体未及明显阳性体征。

辅助检查：暂无。

拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。

诊断依据：老年男性，因"呕血3小时"入院，查体贫血貌。

鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。

诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。

住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分主任医师查房记录今日主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。

心率90次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。

主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，"消化道出血"的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。

治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。

住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。

动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。

双下肢无浮肿。

"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。

110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。

唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。

心率98次/分，未及明显杂音。

腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。

入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。

上消化道出血病例介绍上消化道出血的病例介绍十四病区：于丽莉一般资料：姓名：朱世银性别：男年龄：74岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江苏东台住院号：00450641主观资料：1.患者于2012-10-31下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不适，当时未重视，也未就诊，于2012-11-01晚上23:00左右出现呕暗红色血凝块，约500ml，伴解柏油样黑便，不成形，量不详，无腹痛，拟“上消化道出血”收住入院。

2.患者近期大、小便正常，无酗酒史。

3.社会支持系统：已婚、已育，子女体健。

客观资料：1.体格检查：T 36.5℃ P 73次/分 R 16次/分 BP 100/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。

2.辅助检查：血常规：WBC9.50x10^9/L，N76.7%，RBC2.34x10^12/L，Hb73.00g/L，PLT230.00x10^9/L病程记录：2012-11-01 02:30患者朱世银，男性，74岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台市人，因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院。

2012-11-01 06:00 输血记录患者因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院，现精神差，查血常规示红细胞:2.22×10^12/L、血红蛋白:71.00g/L、血小板:203.0×10^9/L;考虑有大出血倾向，予输红细胞2u支持治疗。

2012-11-02 10:00患者今日未再解黑便及呕血，感头昏症状较昨天好转，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，治疗继前禁食、抑酸护胃、止血及护肝补液等综合治疗，必要时可输红细胞支持治疗。

2012-11-03 10:00患者今日未再解黑便及呕血，感头昏乏力，血压偏低，考虑患者血压偏低，予加用羟乙基淀粉扩容治疗，继观患者出血情况。

记录时间:2013-01-28患者[李明欣]，[男]，[40岁]，因“上腹胀痛，伴解黑色便2天。

”由本院出车接送入院。

（一）病历特点:1、既往史：“胃炎”3年余，间中服用胃炎。

2、现病史：患者自诉于昨日因服感冒药后出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心，无呕吐，无呕血。

当时未给予处理。

于今晚因头晕求诊当地乡医，未作处理，为明确诊治，家属呼本院出车接回，急诊拟“上消化道出血”收入院。

患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。

3、查体：T36.7℃ R20次/分 P70次/分 BP100/60mmHg，发育正常，神志清醒，急性面容，自动体位，检查合作，对答切题。

颜面稍苍白，眼睑苍白无水肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，眼球无震颤。

伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺不大。

胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻明显干湿性啰音。

心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。

腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分。

脊柱四肢无畸形，无叩痛、压痛，无活动受限，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

4、其它辅助检查：暂缺。

（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断:1）上消化道出血诊断依据:1）上腹胀痛，伴解黑色便2天。

2）腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音3次/分，结合查体及既往史，暂成立目前诊断。

2、鉴别诊断:1）胃癌：低热及消瘦，反酸及食欲减退，明显贫血。

2）消化道溃疡：有节律性、季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血。

（三）诊疗计划:1 完善三大常规，血生化全套，心电图等检查。

2 予阿米卡星抗炎，奥美拉唑制酸护胃对症治疗，止血剂预防再次出现。

3 注意观察病情变化，拟明天电子胃镜确诊，并请上级医师会诊。

医生签名：陈彦。

上消化道出血教学查房记录模板范文摘要在学习和实践医学过程中，了解各种常见病的诊治是至关重要的。

上消化道出血作为一种常见的急性疾病，对医务人员的诊断和治疗能力有很高的要求。

本文通过介绍上消化道出血的定义、病因、临床表现、实验室检查、影像学检查和治疗等方面的知识，提供了一份完整的教学查房记录模板范文。

希望本文能够帮助读者更好地理解上消化道出血，并在临床实践中提高诊治水平。

1. 定义上消化道出血是指出血部位在食管、胃和十二指肠，通常以呕血和黑便为主要表现的一种急性疾病。

其临床表现较为明显，属于外科急症。

2. 病因上消化道出血的病因多种多样，常见的有以下几种： 1. 胃十二指肠溃疡：胃溃疡和十二指肠溃疡是导致上消化道出血最常见的原因之一。

溃疡通常由胃黏膜或十二指肠黏膜的炎症引起，进而导致出血。

2. 食管静脉曲张破裂：肝性门腔高压是导致食管静脉曲张的常见原因，进而引发出血。

3. 急性胃黏膜病变：急性胃黏膜病变是指急性应激、创伤、感染等因素引起的胃黏膜损伤而导致上消化道出血。

4. 肿瘤：食管、胃或十二指肠的肿瘤如胃癌等也可以引发上消化道出血。

3. 临床表现上消化道出血的临床表现主要包括以下几个方面： 1. 呕血：上消化道出血时，患者可出现呕血，呕血的颜色常为鲜红色或暗红色。

2. 黑便：由于消化道出血时鲜红血液在肠道内被消化，经粪便排出时呈现黑色，即为便秘。

3. 腹痛：上消化道出血时，患者常会出现腹痛和腹胀的症状。

4. 乏力：大量失血会导致贫血，患者会感到乏力、无力和疲劳。

4. 实验室检查对于怀疑上消化道出血的患者，需要进行一些常规实验室检查以协助诊断，包括血常规、凝血功能检查和肝功能检查等。

5. 影像学检查对于不明原因的上消化道出血，影像学检查是非常重要的辅助手段。

常用的影像学检查方法包括上消化道造影、内镜检查和血管造影等。

6. 治疗上消化道出血的治疗主要包括保持呼吸道通畅、纠正失血与贫血、止血措施和消除病因等。

上消化道出血教案章节一：概述教学目标：1. 了解上消化道出血的定义和分类。

2. 掌握上消化道出血的病因及临床表现。

教学内容：1. 上消化道出血的定义：指从口腔到十二指肠的消化道出血。

2. 上消化道出血的分类：根据出血部位的不同，分为胃出血、十二指肠出血、食管出血等。

3. 上消化道出血的病因：包括胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张、胃癌等。

4. 上消化道出血的临床表现：主要包括黑便、呕血、腹痛等。

章节二：诊断教学目标：1. 掌握上消化道出血的诊断方法。

2. 了解上消化道出血的辅助检查。

教学内容：1. 上消化道出血的诊断方法：病史询问、体格检查、实验室检查等。

2. 上消化道出血的辅助检查：胃镜检查、CT扫描、X线钡餐等。

章节三：治疗教学目标：1. 掌握上消化道出血的治疗原则。

2. 了解上消化道出血的药物治疗和手术治疗。

教学内容：1. 上消化道出血的治疗原则：根据病因、病情和患者状况制定个体化治疗方案。

2. 上消化道出血的药物治疗：包括止血药物、抗酸药物、抗生素等。

3. 上消化道出血的手术治疗：适用于药物治疗无效或合并穿孔、梗阻等并发症的患者。

章节四：护理教学目标：1. 掌握上消化道出血的护理措施。

2. 了解上消化道出血的护理注意事项。

教学内容：1. 上消化道出血的护理措施：包括病情观察、饮食护理、止血措施等。

2. 上消化道出血的护理注意事项：保持呼吸道通畅、维持循环稳定、预防并发症等。

章节五：预防教学目标：1. 掌握上消化道出血的预防措施。

2. 了解上消化道出血的高危因素。

教学内容：1. 上消化道出血的预防措施：包括药物治疗、饮食调整、生活习惯改善等。

2. 上消化道出血的高危因素：包括长期饮酒、吸烟、不合理饮食等。

章节六：并发症教学目标：1. 了解上消化道出血可能引起的并发症。

2. 掌握并发症的预防和处理方法。

教学内容：1. 上消化道出血的并发症：包括休克、贫血、营养不良等。

2. 并发症的预防和处理方法：及时发现并处理出血原因，保持水电解质平衡，必要时输血和营养支持。

教案及讲稿【导课】PPT展示案简要情况，展示题目、目录。

利用上消化道的定义导入本次的课程【上消化道出血概述】——一般介绍上消化道出血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位疾病引起的出血。

由于胰胆管开口位于十二指肠，因此胰胆疾病引起的出血亦属于上消化道出血。

另外，胃空肠吻合口出血也归入上消化道出血范畴。

临床表现主要为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变。

上消化道出血是内科的常见急症，及时的诊断、合理的治疗是抢救患者的关键。

【上消化道出血病因】——一般介绍PPT展示以图表形式展示上消化道出血的病因（一）食管疾病：食管溃疡、食管炎、食管憩室炎、贲门粘膜撕裂综合征、食管恶性肿瘤、食管良性肿瘤、食管裂孔疝。

（二）胃、十二指肠疾病消化性溃疡、应激性溃疡、急性胃十二指肠粘膜糜烂、胃十二指肠恶性肿瘤、胃十二指肠良性肿瘤、慢性胃炎、手术后吻合口溃疡、十二指肠憩室炎等。

（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征。

（四）上消化道其他疾病胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道），壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠，急性胰腺炎并发脓肿破溃，异物损伤。

（五）全身疾病血液病：白血病、再生障碍性贫血等。

血管性疾病：胃粘膜下动静脉畸形、胃壁内小动脉瘤等。

过敏性紫癜、急性传染病、尿毒症、结缔组织病等。

【上消化道出血最重要几大病因】——重点强调强调上消化道出血最主要的4大病因：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤。

这4大病因占了我国上消化道出血的80%以上。

提醒学生在遇到上消化道出血的病人的时候首先要排除这几大病因。

【上消化道出血的临床表现】——详细介绍主要从2个方面详细讲解：症状及体征辅助检查（一）呕血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定呕血。

呕血与出血的速度、出血量以及部位。

姓名：[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室：[科室] 住院号：[住院号] 床号：[床位]入 院 记 录姓名： [姓名] 籍贯： [籍贯]性别： [性别] 年龄：[年龄] 民族： 苗族 病史陈述者： 患者本人 职业： [职业] 婚姻状况：可靠程度: 可靠住址:[住址]入院日期：[住院日期]记录日期：2011-02-23 14:26主 诉： 恶心、欲呕伴黑便7天现病史： 7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。

伴黑便。

大便呈黑色、质软。

既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。

遂于今日就诊我院。

病后精神饮食差，小便正常。

既往史：既往有胃溃疡病史2年，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。

否认传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生于 原籍 ，生活条件 一般 ，无 疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无 不良嗜好。

月经及婚育史：月经 规律 14 3-528-30天，末次月经时间 ，经量 中等 ，无 痛经。

岁结婚， 育有 子、 女， 配偶及子女健康状况：体健。

家族史：否认 家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体 格 检 查体温T℃，脉搏P次/分，呼吸R次/分，血压BP / mmHg一般情况：发育 正常 ,营养 中等 ，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。

皮肤巩膜、粘膜： 无黄染及出血点。

全身浅表淋巴结： 未扪及。

头颅五官：无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d ≈3mm ，对光反射 灵敏，咽部 无充血，扁桃体 无肿大，耳鼻 无异常分泌物。

姓名：[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室：[科室] 住院号：[住院号] 床号：[床位]颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸部：胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。

感染性疾病科业务学习记录时间：2013.12.12 4pm地点：医生办公室主讲人：参加人员：主要内容：《上消化道大出血》应急预案学习一、定义：上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道任何部位的出血，包括：食管、胃、十二指肠、胰、胆道、胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。

二、病因：消化性溃疡首位，食管静脉曲张破裂为第二位，急性胃粘膜病变居第三位。

三、临床表现：（一）呕血与黑便：一般幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。

但出血量多，血液返流入胃内也可引起呕血，而幽门以上出血量少，形成大便黑色柏油样。

上消化道出血大便为黑粪呈柏油样，但出血量多时肠蠕动过快，呈暗红色甚至鲜红色。

一般先有先驱症状：头晕、心悸、面色苍白、肢端发冷等。

（二）失血性急性周围循环衰竭：短期内出血大于1000ml以上发生失血性休克。

（三）氮质血症：此称为肠性氮质血症，一般可超过14mmol/l，出血停止三天可降至正常。

氮质血症持续升高，提示继续出血。

（四）发热：一般可超过38.5℃。

（五）某些特殊临床表现四、诊断：（一）上消化道大出血诊断标准１．大呕血或黑粪，数小时内失血量估计大于 1500ml 或超出循环血量的20％。

２．收缩压下降至80mmHg以下。

３．脉搏120次/分以上。

４．血红蛋白下降至70g/l，或红细胞压积＜28％，但需注意除外血液浓缩或输液后血液稀释。

５．出现神志恍惚、烦燥、出汗、四肢厥冷、尿少等脏器灌注不足。

（二）失血量的判断１．出血方式一般24小时出血量达5ml以上粪便隐血试验阳性提示，出血量50-60ml以上出现黑粪，粪呈咖啡色时，失血量达100ml左右；胃内积血达300ml可引起呕血。

２．血压、脉搏观察（１）成人失血量＜500ml，血压、脉搏正常。

（２）失血量 500-1000ml，收缩压＜90mmHg)，脉搏在 100次/分，Hb70-100g/l，病人常有头晕、口渴、烦燥、少尿等早期休克表现。

上消化道出血N1 （工作第1年）1、了解上消化道大出血的定义：是指T韧带以上的消化道，包括食管、胃、胰、胆道病变引起的出血。

以及胃空肠吻合术病变出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。

2、掌握上消化道大出血的病因及典型症状；上消化道出血的病因有很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性溃疡、食管为底静脉曲张破裂和胃癌。

典型症状：呕血与黑便、失血性周围循环衰竭、发热、氮质血症、血象3、掌握上消化道大出血护理要点①.病情观察：记录出血的量与次数，观察神智、尿量、皮肤的变化，监测生命体征。

②.一般急救措施，予以平卧、吸氧、保暖、禁食。

③.根据病情调节输液、输血的量与速度。

④.饮食护理，一般出血停止24h后可逐渐进食低温、半流质、软食，宜选高热量、高蛋白高维生素的食物。

⑤.做好胃管、三腔管的护理。

⑥.心理护理N1 （工作第2-3年）1、了解上消化道大出血的病因、临床表现；病因：上消化道疾病：胃十二指肠疾病，食管、空肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累计十二指肠全身性疾病：血液病、血管性疾病、应激性溃疡、尿毒症、流行性出血热、系统性红斑斓疮等结缔组织疾病。

临川表现：呕血与黑便是上消化道的特征性表现，急性大出血多数表现为呕血、慢性小量出血时则以粪便潜血阳性表现。

上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。

出血部位在幽门以上者常有呕血与黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。

失血性周围循环衰竭其程度较轻因出血量大小和失血速度快慢而异，病人可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥。

发热、氮质血症、血象2、掌握上消化道大出血及其并发症的观察要点及护理措施；潜在并发症血容量不足活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。

恐惧与生命或健康受到威胁有关。

知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。

护理措施①、体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，注意保暖；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。

教案上消化道出血教案目标：1.理解上消化道出血的定义、病因和常见症状。

2.掌握上消化道出血的诊断方法和治疗方案。

3.了解上消化道出血的并发症及其预防措施。

教学重点：1.上消化道出血的病因和常见症状。

2.上消化道出血的诊断方法和治疗方案。

3.上消化道出血的并发症及其预防措施。

教学难点：1.上消化道出血的诊断方法和治疗方案。

2.上消化道出血的并发症及其预防措施。

教学准备：1.PPT课件。

2.教学视频。

教学过程：一、导入（5分钟）1.引入话题：介绍上消化道出血的定义和常见症状。

2.提问：同学们对上消化道出血有哪些了解？二、病因和常见症状（10分钟）1.讲解上消化道出血的病因，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜病变等。

2.介绍上消化道出血的常见症状，如呕血、黑便、贫血等。

三、诊断方法（10分钟）1.讲解胃镜检查在上消化道出血诊断中的重要性。

2.介绍其他辅助检查方法，如血液检查、影像学检查等。

四、治疗方案（10分钟）1.讲解药物治疗，如质子泵抑制剂、止血药物等。

2.介绍内镜治疗，如内镜下止血、内镜下黏膜切除术等。

3.讲解手术治疗，如胃大部切除术、胃底折叠术等。

五、并发症及其预防措施（10分钟）1.讲解上消化道出血的并发症，如失血性休克、贫血等。

2.介绍预防并发症的措施，如及时就诊、定期复查等。

六、总结（5分钟）1.回顾本节课的主要内容。

2.强调上消化道出血的预防和治疗的重要性。

七、作业布置（5分钟）1.思考题：如何预防上消化道出血？2.案例分析：分析一个上消化道出血的病例，并提出治疗方案。

教学反思：本节课通过讲解上消化道出血的定义、病因、常见症状、诊断方法、治疗方案和并发症等内容，使学生对上消化道出血有了全面的了解。

在教学过程中，注意引导学生积极参与，培养学生的临床思维能力和临床操作能力。

需要重点关注的细节是“上消化道出血的诊断方法”。

1.病史采集：详细询问患者的病史，包括起病时间、病程、出血方式（呕血、黑便或便血）、出血量、伴随症状等。