腹腔镜下膀胱全切除原位乙状结肠代膀胱术(附12例报告)

膀胱炎症误诊膀胱癌，膀胱被切除医疗纠纷案例作者：叶春红律师【案件索引】医疗纠纷专业叶春红律师认为：本案的争议焦点是，医疗机构是否存在误诊误治的过错，误诊误治导致患者伤残的后果与医疗机构的过错之间是否存在因果关系及参与度如何？患者在本地二级医院因“反复尿频、尿痛4月余”，反复诊断，经病理检查确诊为膀胱肿瘤。

实际情况是乳头状炎症反应。

复旦大学附属医院作为三级顶级医疗机构，仅凭他院的病理辅助检查，未做进一步检查行膀胱癌根治术，导致患者构成三级伤残。

术中，未做快速病理检查，以防止误诊。

术后病理报告为普通炎症后，为向患者告知，隐瞒病情。

医疗机构未履行术前诊断义务，特别是涉及到伤害身体明显的手术，在病人情况允许的情况下，应完善相关检查，特别是病理检查，涉及到是否需要手术，手术的范围，手术的方式等重大事项问题，仍然需要相关检查明确诊断。

他院的辅助检查可以互通，但是涉及到重大医疗措施时，特别是作为金标准的病理检查涉及治病的关键。

应当复查，做出自己的诊断。

术中，本来仍然可以弥补相关过错。

术中如果做快速病理检查，也是可以避免损害的发生。

术中快速病理实际上也是常规之一。

术后，发现错误。

应当告知患者实际情况，但是医疗机构隐瞒病情。

在医疗服务合同方面，明显是一种欺诈行为。

因果关系是明确的，因为没有上述两家医院的误诊，特别是附属医院违反医疗常规手术，不会导致现在的后果。

至于参与度，患者自身疾病，并不具有复杂性，炎症反应很正常。

而且能够通过简单的病理检查确诊。

所以患方是不存在过错的。

医疗机构应当承担全部责任。

但是两家医疗机构均有过错。

综合认为，上述二级医疗机构承担20%的责任。

复旦大学附属某医院承担80%的责任。

本案患者只起诉了复旦大学附属某医院，所以法院判决80%的赔偿责任，也是合理的。

从情理上来看，医院不负责任把正常的膀胱等器官组织切除，实属气愤！所以，医疗纠纷律师叶春红律师建议，涉及到肿瘤切除的医疗行为。

患者如果没有病情进展，必要时复查病历切片，看看是否有误诊误治的情况。

中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT中外医疗2008NO.18CHINA FOREIGN MEDICAL T RE ATMENT膀胱全切回肠原位代膀胱改良术的疗效观察郭明奇（河南省安阳市肿瘤医院外科河南安阳455000）【摘要】目的评价膀胱全切除回肠原位代膀胱术的临床效果。

方法回顾性分析2004年8月至2008年3月我院膀胱肿瘤行膀胱全切原位回肠代膀胱术18例的临床资料。

结果所有病人均得到随访。

患者除一例外均无瘤存活。

手术时间为6～9h ，平均8h 。

术中出血量为800～1000mL ，平均为950mL ；代膀胱容量平均300mL ，最大尿流率平均15mL/s ；剩余尿量平均为30mL ，代膀胱排尿状态良好。

结论膀胱全切回肠原位代膀胱手术具有膀胱容量大、内压低、正位排尿、可控性能好等优点，是一种较理想的膀胱替代术式，值得临床推广应用。

【关键词】膀胱肿瘤全膀胱切除肠道代膀胱术【中图分类号】R737.14【文献标识码】A【文章编号】1674-0742（2008）06（c ）-0016-02The Observation of Faunileal or Thotopicneo BladderGUO MingqiThe Tumor Hospita l of He nan A nya ng ，He nan 455000，China【Abstra ct 】ObjectiveA in to evaluate the efficacy of faunileal o r thoto pic neo bladder.Metbods 18cases of bladder tumor treatedfrom A u-gust 2004to M arch 2008w ith radical cystectomy and ileal orthobpic neo bldderw ere studied retrospectively .Re sults All of these pa-tients have been fo lbw ed up for10to 70months w ith a mean of 22mo nths O perating tine rang ed 6to 9ho urs w ith amean of 8hours ；The blo od loss w as 800to 1000mL w ith a mean of 950Ml ；All patients w ere surv ival w ith no recurrences except case ；Uro dynamic scarried out after o peration show ed that the av erag e capacity of the urinary reserv oir.The peak urinary flow rate and the residual urine volrune w ere 300mL .15mL /s and 30mL .G ood urinary stream w as reported.。

膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术的护理【摘要】目的：控讨膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术后的临床护理措施。

方法：对8例因膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术的病人进行观察和护理。

结果：手术均获成功，术后恢复顺利，无重大并发症发征。

结论：术前做好心理护理、肠道准备和术后严密观察生命体征、保持各种引流管道通畅及预防肠道并发症，加强新膀胱排尿机能的训练等，对减少术后并发症，提高手术成功具有重要意义。

【关键词】膀胱肿瘤；膀胱全切术；乙状结肠膀胱；护理原位乙状结肠代膀胱术具有贮尿囊容量大、内压低、无返流、自控排尿良好等优点，可明显改善病人的生活质量，是目前较为理想的尿流改道方法[1]。

我科自2007年4月～2009年1月采用原位乙状结肠代膀胱术治疗膀胱肿瘤病人8例，在术前术后的护理中取得了一些经验，现报告如下。

1临床资料1.1一般资料本组8例病人，均为男性，年龄39～62岁，平均52岁。

均为膀胱移行细胞癌，其中首次诊断2例，电切或膀胱部分切除术后复发6例。

病理ⅰ级1例，ⅱ级5例，ⅲ级2例。

1.2 手术方式行膀胱全切除，截取乙状结肠长约30cm，肠腔内注入稀碘伏保留，恢复肠道的连续性。

用稀碘含有冲洗游离肠袢，结肠带去带处理，自两输尿管断端各插入f7双j管，分别将两侧输尿管连同双j管拖至新膀胱，并置入膀胱造瘘管，用3～0可吸收逢线缝合新膀胱。

自尿道外口插入f22三腔气囊导尿管入新膀胱，将双j管末端用丝线缝扎并与气囊导尿管末端结扎，以便术后拔除。

将新膀胱底与后尿道吻合，于双侧盆底置一硅胶引流管并妥善固定。

2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理行本手术涉及泌尿和消化两个系统，病人开始不易接受，产生高度紧张、恐惧的情绪。

护士要耐心解释手术的必要性，用通俗易懂的语言向病人讲解手术的方法、简要过程及此方法的优点，并动员同种病例治愈的病人介绍体会。

消除其紧张、恐惧心理，以取得病人的主动配合。

2.1.2 术前营养支持术前加强营养，纠正贫血、低蛋白血症对提高病人对手术的耐受力，促进术后恢复是非常必要的。

作者单位:516001广东省惠州市第一人民医院泌尿外科通讯作者:陈景宇,E -m a i l :c h e n j y@126.c o m ㊃临床研究㊃腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术(附16例报告)陈景宇 李富林 黄栋强d o i :10.3870/j .i s s n .1674-4624.2011.05.002【摘要】 目的 探讨在基层医院采用腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的临床应用㊂方法 对15例浸润性膀胱尿路上皮细胞癌Ⅱ~Ⅲ级㊁1例鳞状细胞癌患者行腹腔镜下全膀胱切除加原位回肠代膀胱术,观察手术时间㊁术中出血量㊁术后肠道功能恢复情况及术后并发症等手术效果㊂ 结果 16例患者膀胱根治均切除成功,手术时间240~320m i n ㊂腹腔镜下失血量为100~500m l ,平均为230m l ㊂2例输浓缩红细胞2个单位㊂术后3d 恢复肠蠕动并拔除耻骨后引流管,4d 后开始进食㊂2周后拔除输尿管支架管㊂随访4~26个月,1例有排尿困难,5例术后早期出现轻微尿失禁,所有病例术后3个月均可完全控制排尿,5例男性患者有勃起功能障碍㊂16例均无复发㊂ 结论 该术式具有微创㊁出血少㊁恢复快等特点,将成为治疗浸润性膀胱癌的安全㊁有效的方法之一,有可能在具有一定腹腔镜手术操作基础的基层医院逐步开展㊂【关键词】 膀胱肿瘤; 腹腔镜; 全膀胱切除术; 原位回肠代膀胱L a p a r o s c o p i c r a d i c a l c y s t e c t o m y w i t h i l e a l n e o b l a d d e r i n16c a s e o f b l a d d e r c a n c e r C H E NJ i n g -y u ,L IF u -l i n ,HU A N G D o n g -q i a n g .D e p a r t m e n to f U r o l o g y ,t h e F i r s t P e o p l e ’s H o s p i t a lo f H u i z h o u i nG u a n g d o n g Pr o v i n c e ,H u i z h o u 516001,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C H E NJ i n g -y u ,E -m a i l :c h e n j y@126.c o m 【A b s t r a c t 】 O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h e p o t e n t i a l c l i n i c a l a p p l i c a t i o no f l a p a r o s c o p i c r a d i c a l c y s -t e c t o m y w i t ho r t h o t o p i c i l e a ln e o b l a d d e r i nb a s i ch o s p i t a l s . M e t h o d s F i f t e e nc a s e so f p a t i e n t s w i t hb l a d d e r t r a n s i t i o n a l c e l l c a r c i n o m a (g r a d e Ⅱ-Ⅲ)a n d1c a s e o f b l a d d e r s qu a m o u s c e l l c a r c i n o m a u n d e r w e n t l a p a r o s c o p i c r a d i c a l c y s t e c t o m y w i t ho r t h o t o p i c i l e a l n e o b l a d d e r .T h e o p e r a t i o n t i m e ,t h e b l o o d l o s s ,t h e p o s t o p e r a t i v e i n t e s t i n e f u n c t i o nr e c o v e r y t i m ea n dt h ec o m p l i c a t i o nw e r ee x a m i n e d . R e s u l t s A l l o p e r a t i o n sw e r es u c c e s s f u l l yp e r f o r m e d ,t h eo pe r a t i o nt i m eb e t w e e n240-320m i n .T h eb l o o d l o s sw a s 100-500m l (m e a n 230m l ).T w o c a s e s r e c e i v e db l o o d t r a n sf u s i o n .T h e i n t e s t i n e f u n c t i o n r e c o v e r e da n d t h e r e t r o p u b i c d r a i nw a s r e m o v e da b o u t 3d a y s a f t e r o p e r a t i o n .O r a l f o o d i n -t a k ew a s a l l o w e d4d a y sa f t e ro p e r a t i o n .A l lu r e t e r a l s t e n t sw e r er e m o v e d2w e e k sa f t e rs u rg e r y.T h e p a t i e n t sw e r e f o l l o w e d -u p f o r 4-26m o n t h s .F i v e c a s e so f p a t i e n t s p r e s e n t e dw i t hs l i g h t u r i n a r y i n c o n t i n e n c ed u r i n g e a r l yp o s t o p e r a t i v e p e r i o d .A l l p a t i e n t s w e r ea b l et oc o n t r o lu r i n a t i o nt h r e e m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n .F i v em a l e c a s e s d e v e l o p e de r e c t i l ed y s f u n c t i o n .N o p a t i e n t s r e l a p s e dd u r i n gt h e f o l l o w -u p . C o n c l u s i o n s W eb e l i e v e t h a t l a p a r o s c o p i c r a d i c a l c y s t e c t o m y w i t ho r t h o t o p i c i l e a l n e o b l a d d e r r e p r e s e n t s a s a f e a n d e f f i c i e n t a p p r o a c h f o r t h e t r e a t m e n t o fm u s c l e -i n v a s i v e b l a d d e r c a n c -e r ,w i t h a d v a n t a g e s o fm i n i m a l i n v a s i o n ,l e s s b l o o d l o s s a n d r a p i d p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y .I t i sw o r t h t ob ew i d e s p r e a d i nb a s i ch o s p i t a l s .【K e y wo r d s 】 U r i n a r y b l a d d e r n e o p l a s m s ; L a p a r o s c o p e s ; R a d i c a l c y s t e c t o m y ; O r t h o t o p i c i l e a l n e o b l a d d e r近年来,腹腔镜技术发展迅速,己在泌尿外科广泛应用㊂在开放性全膀胱切除原位回肠新膀胱术的基础上,从2007年1月至2010年10月,我院对16例膀胱癌患者行腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术治疗,手术均获得成功㊂现报告如下㊂对象与方法一㊁临床资料万方数据本组16例,男12例,女4例,年龄45~68岁㊂其中4例为经尿道膀胱肿瘤电切术后复发性膀胱肿瘤㊂临床表现为反复出现无痛性肉眼血尿,病程1~ 10个月㊂C T检查示膀胱侧顶壁有占位性病变,大小2.0~5.0c m㊂膀胱镜检查见膀胱侧顶壁肿瘤,基底部较宽或多发,双侧输尿管口显示清晰,膀胱颈口2c m内无肿瘤㊂取活检后病理检查证实15例为尿路上皮细胞癌,其中Ⅱ级10例,Ⅲ级5例;1例为鳞状细胞癌㊂临床分期:T2N0M011例,T3a N0M05例㊂静脉肾盂造影未见肾积水㊂E C G㊁胸片㊁腹部B 超检查均正常㊂术前未发现远处和盆腔淋巴结转移,双肾功能正常,心肺功能良好,无手术禁忌证㊂二㊁手术方法1.麻醉㊁体位及T r o c a r位置:采用全身麻醉㊂患者取30°头低足高仰卧位㊂采用5点穿刺法:第一个穿刺点位于脐上缘,气腹针穿刺建立人工气腹,压力为15m m H g(1m m H g=0.133k P a),插入10m m T r o c a r,放置30°腹腔镜,直视下放置其他4个套管㊂第二㊁三个穿刺点分别在左右腹直肌旁㊁脐下1~ 2c m处,各穿刺10m m T r o c a r,另于左右髂前上棘内上方2~3c m各穿刺5m m T r o c a r㊂2.双侧盆腔淋巴结清扫:插入腹腔镜后,先探查腹腔内有无损伤及转移㊂淋巴结清扫范围两侧达髂外动脉,近端至髂总动脉,远端至闭孔神经㊂3.全膀胱切除:男性患者游离输尿管㊁输精管㊁精囊及前列腺㊁膀胱:在髂总动脉分叉处找到输尿管将其提起并向下游离至膀胱壁外,暂不切断以减少尿路梗阻时间㊂分离输精管及外侧方的精囊腺,切开荻氏筋膜,进入前列腺直肠间隙,贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界㊂然后转到膀胱前壁,倒V形沿膀胱轮廓切开腹前壁腹膜,进入耻骨后间隙㊂向两侧分离并离断膀胱侧韧带及双侧输尿管,离断前列腺血管蒂,切开双侧盆内筋膜在前列腺的返折部,暴露前列腺尖部㊂切断前列腺尖部尿道,将膀胱㊁前列腺㊁精囊组织完全游离切除㊂女性患者于子宫颈和膀胱间隙内游离膀胱至膀胱颈部,打开下腹壁腹膜后,游离膀胱前壁达耻骨后间隙,结扎离断膀胱侧韧带,然后于膀胱颈远端横断尿道,将膀胱完整切除㊂4.回肠代膀胱:取脐下作4c m小切口,将标本取出送病理检查,并将回肠拉至切口外,在距回盲部15c m近侧取40c m回肠段,纵形剖开后呈 M”形,用4-0微乔线缝合形成贮尿囊㊂将输尿管远端修剪成斜口,用5-0微乔线与贮尿囊吻合㊂将7号输尿管单J管从贮尿囊前壁穿出,关闭小切口㊂5.原位回肠膀胱的建立:在腹腔镜下用2-0微乔线将贮尿囊低位开口,与后尿道在6点位置分别顺时针㊁逆时针连续缝合2针,在12点位置打结,并置入20号F o l e y导尿管,气囊注水20m l㊂用生理盐水冲洗后无渗漏及出血,退出腹腔镜,结束手术㊂结 果膀胱癌根治成功,手术时间240~320m i n㊂腹腔镜下出血量为100~500m l,平均为230m l㊂2例输浓缩红细胞2个单位㊂术后3d恢复肠蠕动,4d 后开始进食㊂第3天拔除盆腔引流管,2周后拔除输尿管支架管,4周拔除尿管㊂术后病理报告:膀胱尿路上皮细胞癌(Ⅱ~Ⅲ级)15例,其中Ⅱ级10例,Ⅲ级5例,1例为鳞状细胞癌㊂所有病理结果均报告有肌层浸润,肿瘤切缘及清扫淋巴结未见癌细胞㊂无肠梗阻㊁腹膜炎㊁切口感染㊁切口肿瘤种植等术后并发症㊂随访4~26个月,1例有排尿困难,扩张2次后好转㊂5例早期出现轻微尿失禁症状,其中男性4例,女性1例,嘱患者行盆底肌锻炼1~3个月后均恢复尿控能力㊂所有病例术后3个月均可完全控制排尿,查膀胱容量230~380m l,最大尿流率10~20m l/s㊂5例男性患者有勃起功能障碍㊂16例均无复发㊂讨 论全膀胱切除原位回肠新膀胱术是膀胱癌根治的一种有效方法[1],而原位回肠新膀胱术因为其术后患者生活质量得到进一步改善,近年已逐步成为医生在实施全膀胱切除术后尿流改道的首选[2,3]㊂腹腔镜下全膀胱切除加原位回肠代膀胱术的适应证与开放手术基本相同㊂腹腔镜膀胱癌根治术手术难度大,要求术者熟悉解剖径路,操作熟练,有处理术中各种并发症的能力和开放手术基础㊂与开放手术相比腹腔镜手术有如下特点:①手术切口小,一般为4~6c m;②腹腔镜下切除膀胱和前列腺,有助于细致㊁精确地处理盆底深部重要结构,尿道括约肌损伤率低,有助于保留阴茎神经血管束,术中出血较少,不需输血或输血量少[4];③较传统开放手术创伤小,术后疼痛轻,恢复快,术中肠管暴露时间短,有利于术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连,腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身体的免疫机制,减少了术后并发症的发生[5];④腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫,视野更清晰,可清楚见到淋巴管㊁肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构,有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤[6];⑤针对万方数据原位新膀胱手术,腹腔镜下操作方便,视野清晰,占绝对的优势㊂目前对腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的重建方法主要分为2种㊂其一是全膀胱切除及尿流改道完全在腹腔镜下完成,但术毕仍需作一个3c m切口取出标本,即腹腔内法㊂其二是腹腔镜下完成全膀胱切除,然后通过腹壁作一个4~6c m切口取出标本,同时利用此切口在腹腔外完成重建新膀胱,即腹腔外法㊂本组手术均采用第2种方法完成㊂我们认为腹壁4~6c m切口虽较腹腔内法在一定程度上增加了手术创伤,但利用此切口腹膜外吻合回肠形成新膀胱和吻合输尿管,降低了手术操作难度,缩短了手术时间,还减少腹腔内污染和减轻长时间气腹对呼吸循环及机体内环境的影响㊂全膀胱切除原位回肠新膀胱术手术难度高,风险大㊂研究资料表明,腹腔镜手术遵循开放手术原则,术中失血少,术后并发症少,术后恢复快,住院时间较短,疗效与开放手术相当,这些特点使其有望逐步替代开放手术[7,8]㊂腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术在我国省级医院逐步开展,但在基层医院鲜有报道㊂我们在熟练开展开全膀胱切除原位回肠新膀胱术基础上,从2007年开始,尝试在腹腔镜下完成手术㊂根据本组16例的初步结果,我们认为,在大量开放手术基础上,具有一定腹腔镜手术操作经验的基层医院,开展腹腔镜膀胱全切除原位回肠新膀胱术技术上可行,术中出血较少,创伤小,术后患者能自主排尿,术后中远期新膀胱功能及肿瘤根治效果还需进一步临床观察㊂随着腹腔镜技术的完善和进步,其有可能成为治疗浸润性膀胱癌的较好方法之一㊂参 考 文 献[1] D a l b a g n iG,G e n e g aE,H a s h i b e n M,e t a l.C y s t e c t o m y f o rb l a d d e rc a n c e r:ac o n t e m p o r a r y s e r i e s[J].JU r o l,2001,165(4):1111-1116.[2] G i l l I S,K a o u k J H,M e r a n e y AM,e t a l.L a p a r o s c o p i c r a d i c a lc y s t e c t o m y a nd c o n t i ne n t o r t h o t o p i ci l e a ln e o b l a d d e r p e r-f o r m e d c o m p l e t e l y i n t r a c o r p o r e a l l y:t h e i n i t i a 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Dong-qiang作者单位：广东省惠州市第一人民医院泌尿外科,516001刊名：现代泌尿生殖肿瘤杂志英文刊名：JOURNAL OF CONTEMPORARY UROLOGIC AND REPRODUCTIVE ONCOLOGY年，卷(期)：2011,03(5)被引用次数：3次1.Dalbagni G;Genega E;Hashiben M Cystectomy for bladder cancer:a contemporary series[外文期刊]2001(04)2.Gill IS;Kaouk JH;Meraney AM Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally:the initial experience[外文期刊] 2002(01)3.Beecken WD;Wolfram M;Engl T Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder[外文期刊] 2003(03)4.Maxwell-Armstrong CA;Robinson MH;Scholefield JH Laparoscopic colorectal cancer surgery[外文期刊] 2000(06)5.Targarona EM;Balagué C;Knook MM Laparoscopic surgery and surgical infection[外文期刊] 2000(05)6.黄健;姚友生;许可慰腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术(附15例报告)[期刊论文]-中华泌尿外科杂志2004(03)7.Fergany AF;Gill IS Laparoscopic radical cystectomy 2008(03)8.Haber GP;Crouzet S;Gill IS Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer:a critical analysis[外文期刊] 2008(01)1.柯昌兴.王剑松膀胱癌根治术原位尿流改道的临床进展[期刊论文]-现代泌尿生殖肿瘤杂志 2013(4)2.钟凯华.刘思平.姚史武腹腔镜下膀胱全切除术后回肠代膀胱术的临床应用[期刊论文]-广州医药 2013(3)3.杨琦.常德辉.李卫平.高卫军.王养民经腹腔镜根治性全膀胱切除回肠原位代膀胱术11例[期刊论文]-现代泌尿生殖肿瘤杂志 2013(1)本文链接：/Periodical_xdmnszzlzz201105002.aspx。