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心律失常——过早搏动的病因病理、临床表现及诊断要点心律失常(Cardiac arrhythmia)是指心律起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等方面任何一项的异常。
导致心律失常的原因包括各种心血管疾病、水电解质紊乱、药物、缺氧、情绪激动、吸烟和酗酒等，也可见于正常人。
临床上常见的心律失常包括过早搏动（房性、交界性或室性）、阵发性心动过速（室上性或室性）、扑动和颤动（房性或室性）、房室传导阻滞和心室内传导阻滞、病态窦房结综合征和预激综合征等。
过早搏动过早搏动系窦房结以外的异位起搏点提前发出激动引起的心脏搏动，与当时基本心律中其他搏动相比，在时间上过早发生，故称过早搏动，简称早搏，亦称期前（期外）收缩。
根据在其起源部位之不同，可分为房性早搏、室性早搏、结性早搏等。
结合本病的临床表现（证候特点），一般将其归类于中医“心悸”、“怔忡”、“眩晕”等范畴。
【病因病理】一、西医早搏可发生于正常人及迷走神经功能亢进者，更常见于心脏神经官能症与器质性心脏病患者。
其出现可无明显的诱因，但情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等因素可引起发作，洋地黄、锑剂、肾上腺素类等药物的毒性作用，感染、电解质紊乱等亦可诱发。
如系器质性心脏病，则常见于心肌炎、冠心病、心肌病、风湿性心脏瓣膜病、肺心病、甲状腺功能亢进性心脏病。
上述病因导致心脏异位起搏点（心房、心室、房室结区）的自律性增强，环行折返，局灶性折返，异位起搏点周围有“单向保护性阻滞”以及后电位和振荡电位等，均可导致提前发出异位激动而引起早搏。
二、中医本病的发生，常由于脏腑功能失调、气血亏损、内伤七情、外感六淫、痰湿阻滞、水饮内停、气滞血瘀等因素引起。
《杂病源流犀烛·怔忡源流》日：“怔忡、心血不足病也……心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摆不得安宁，无时不作，名日怔忡；或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心……，或事故烦冗，用心太劳……或由气郁不宣而致心动……，以上皆怔忡所致之由也”。
应用saahECG—鉴别诊断室性早搏与房性早搏前言室性心律失常是最常见的心律失常之一,包括:室性早搏,室速,室扑,室性逸搏,室颤,和室性停搏。
然而在危险分层上判别室性早搏比房性早搏要高,如果室早伴有左心功能异常,成对的室早或连续的室早，包括间歇性、距阵性、联律性出现,就成为恶性的高度风险因子。
从临床上分析,室性早搏可能直接触发VT和VF,无疑是致命性的。
目前ECG技术(显示技术及诊断技术)对室性早搏的识别和诊断仍存在缺陷。
大量的文献报道,室性早搏,室性逸搏的危险在不同个体其意义也不同。
偶发的室早,成对的室早,室早二联律,发生在不同部位的室早,其临床意义非同小可。
如果对于冠心病,心梗,高血压,糖尿病等病人,室早就预示着更加重要的意义。
因此室性心律失常,包括室早,在器质性心脏病患者中有非常重要的意义。
疾病(统计学研究)与室性早搏：冠心病患者室早的发生率高,而存在室性早搏的人群在以后发生冠心病的可能性也比无室性早搏的人群高。
而高血压和糖尿病患者,而存在室性早搏的人群在以后发生冠心病的可能性比无室性早搏的人群更高。
*Framingham的研究提示男性CAD患者的室早发生率为58%,而无CAD患者室早发生率为33%。
此外，室性早搏可能还预示着CAD的发生,尤其对于年龄在40-59岁的男性。
*Rabkin等的研究提示在40-49岁和50-59岁这二个年龄段男性,检出室早者冠心病的危险性是未检出室早者1.65和1.80倍。
*Massing等在ARIC研究中发现,①合并有室性早搏的人群更可能同时患有冠心病,高血压,糖尿病。
②在冠心病人群中,合并室性早搏人群死亡率是不合并室早人群的3倍。
*GISS*Huikuri等分析了126例复杂室早病例,发现患者的心室射血分数在0.4或以下时,其死亡率为75%,平均随访15个月的猝死率为33%。
流行病学(研究)与室性早搏：在体检人群中,多个研究报道室性心律失常的发生率从0.8%~62.2%不等。
体表心电图快速判断室性早搏的起源作者:熊艳霞(河南中医学院第一附属医院)室早是最常见的室性心律失常。
判断室早起源部位具有重要临床意义：①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏多为特发性，射频消融术成功率高。
②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。
③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。
④出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性心动过速。
根据十二导联同步心电图室性早搏的QRS-T形状大致推测出室早的起源部位，其方法简便、迅速、可靠、便于临床推广应用。
1 起源于右心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形（LBBB）。
1.1 右心室流出道早搏心电图特征：①QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF 向上呈高幅R型；③aVR主波向下；④ QRS时限≥120ms。
1.2 右心室流入道早搏心电图特征：①QRS波群呈LBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL向上。
2 起源于左心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V1~V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形（RBBB）。
2.1 左心室流出道早搏心电图特征①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上；③Ⅰ、aVL主波向下。
2.2 左心室流入道早搏心电图特征①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL呈r(R)S型。
3 起源于右束支早搏心电图特征：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。
②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。
③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。
④早搏起源于右束支近端，QRS时间＞120ms，起源于右束支远端者QRS 时间≥120ms。
4 起源于左束支早搏心电图特征：①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。
临床室速与室上速快速鉴别方法、心电图表现比较及心电图鉴别方法快速的心搏连续三次或更多地出现，频率一般超过100次/分，称为心动过速，激动均起源于异位起搏点。
根据起源部位可分为室上性心动过速、室性心动过速。
快速鉴别SVT和VT器质性心脏病并发VT是心脏性猝死的高危因素，VT常是心室颤动及患者猝死前兆。
对房性心动过速和房室结折返性心动过速这类SVT来说，减慢频率的基础上恢复窦性心律是主要的治疗原则，射频消融可作为AT和药物无效AVNRT患者的一线治疗，达到根治目的。
治疗原则除包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发外，防治心脏性猝死也是重要的治疗原则，植入式心律转复除颤器是预防心脏性猝死最有效的办法，β受体阻滞剂、胺碘酮可降低VT患者的心脏性猝死率。
心电图表现比较VT心电图典型特征为：QRS波群宽大畸形，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反；QRS波群可为单一形态和多种形态，P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，可表现为房室分离、心室夺获或心室融合。
SVT和VT心电图鉴别方法QRS波群宽大、畸形是VT的重要特征，但AVNRT、顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞、AT等SVT可表现为宽QRS波群心动过速，心电图是鉴别这类心动过速重要方法。
目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT3。
Brugada四步法判断标准：1、若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT；2、若任一胸前导联RS间期时限>100ms，诊断为VT；3、存在房室分离，诊断为VT；4、V1或V2、V6形态学均提示VT：右束支传导阻滞者，V1、V2导联QRS波呈R、QR或RS型，V6呈QR、QS或R/S<1；左束支传导阻滞者 r="">30ms或rS间期时限>60ms，V6导联呈QR、QS型，诊断为VT；以上均阴性，诊断为SVT。
室性过早搏动心电图的鉴别诊断期前收缩亦称过早搏动，简称早搏。
是在窦性或异位心律的基础上，心脏传导系统的某一点提早发生激动，过早的引起心脏的一部分或全部发生一次除极。
这个异位兴奋点可以在窦房结、窦房交界区、心房、房室交界区、心室的希氏-浦肯野氏系统。
因此，根据异位起搏点部位的不同可分为窦性、窦房交界性、房性、房室交界性和室性早搏。
其中以室性早搏最多见，约占总数的60%-70%，其次为房性早搏，交界性早搏最少见[1]。
早搏是异位心律中最常见的一种，其可以由一个异位节律点发出，可以为折返性，也可能来自不同的节律点，有时经久不发，有时则频繁地一再出现。
常规心电图只能记录有限的一段时间，因此，当一次心电图描记未能发现早搏时，不能排除在其他时间曾有早搏。
自从临床上广泛使用动态心电图连续观察24小时心电图后，可以证实几乎90%左右的正常年龄组受检者均可见到偶发性早搏，且年长者较年轻人多见，有器质性心脏病或其他慢性疾患者多于正常人[2]。
有时同一个人的早搏可来自两个或两个以上的部位，即使发生在心室，也可来自不同心室或同一心室的不同部位，这称为多源性室性早搏。
若有时每一个或两个正常搏动后跟随以一个早搏则分别称为“二联心律”及“三联心律”。
早搏是临床上常见的心律失常。
任何人一生中都难免发生。
在各种心律失常中，早搏的相对发生率占12.3%-27.2%，仅次于窦性心律失常（43.6%-69.4%）而居第二位[3]。
早搏使心室充盈不全，心脏每搏量减少，可影响某些重要器官（如心、脑等）的血液供应。
例如，房早可使冠脉血流量平均下降5%；室早可使之下降12%；频发性早搏可使之减少25%，这时心电图上可显示T波倒置及心肌缺血的其他征象[4]。
早搏心电图的诊断不难，但早搏伴发的一些复杂心电现象如复杂心律失常的诊断有时并不容易，这就需要临床心电工作者全面分析，对其做出较准确的鉴别诊断，为了更好地估计早搏的临床意义、预后以及更好地指导临床诊疗，早搏心电图的鉴别诊断具有很重要的参考价值，现以临床上最常见的室性早搏心电图的鉴别诊断归纳如下：室性早搏可分为左室型与右室型早搏；左束支与右束支型早搏；多源性与多型性早搏；单纯性室早与复杂性室早（单纯性室早伴复杂心律失常）等。
分述如下：1 单纯性室性早搏的鉴别诊断[5]1.1左室型早搏与左束支型早搏左室型早搏亦称“C型室性早搏”，是指起源于左心室肌的室性早搏。
由于室性早搏的异常除极向量自左向右，故心电图表现为宽点畸形QRS波群的平均电轴右偏，在I、V5、V6导联主波向下，在V1、V2导联主波向上；而左束支型室性早搏是指起源于左束支的室性早搏，心电图表现为室性早搏的QRS-T波群呈右束支传导阻滞形。
[鉴别要点] ⑴由于左室型早搏起源于左心室，心室内激动的程序是自左向右，故QRS波群畸形较明显，以V1导联呈qR或R型，而左束支型早搏激动点起源于左束支，相当于右束支发生阻滞，故QRS波群在V1导联呈rsR'型。
⑵由于前者是沿心室肌细胞之间发生激动，除极时间较长，表现为QRS波群较后者显著增宽。
1.2右室型早搏与右束支型早搏右室型早搏又称“A型室性早搏”，是指起源于右心室肌的室性早搏。
此时异位节律点发出激动的传导方向为自右向左，其QRS环的最大向量分别投影在I、V5导联轴的正侧端和V1、V2导联轴的负侧端，因而在上述导联上的主波分别为向上及向下。
右束支型室性早搏是指起源于右束支的早搏，心电图表现为早搏的QRS形态呈左束支传导阻滞型。
[鉴别要点] ⑴前者宽大畸形的QRS波群在I、V5导联上呈qR或R型，在V1导联上呈rS型，后者QRS波群多呈左束支传导阻滞型，在I、V5导联上R呈M型，R波之前无q波。
⑵前者的QRS波群时间较后者增宽。
1.3多源性室性早搏与多形性室性早搏多形性室性早搏时，室性早搏由心室内同一异位节律点所引起，它在心室内的激动所需时间虽然相同，但循不同传导途径而折返，故与窦性激动的联律间距相同，而QRS形态不同。
[鉴别要点]多型性室性早搏在同一导联上有两种或两种以上的形态不同的QRS波群，但其联律间距相同，且多呈二联律；而多源性室性早搏虽在同一导联上有两种或两种以上形态不同分QRS波，但其联律间距不等，可资鉴别。
1.4多源性室性早搏与室性融合波凡由两个或两个以上心室异位节律点引起的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为同一导联上有两种或两种以上宽大畸形的QRS波，与窦性激动的联律间距不等。
如室性早搏发生较晚，落在窦性P波之后，则窦性激动与室性异位激动可同时兴奋心室，产生室性融合波，其形态介于正常窦性激动与室性异位激动之间；若后者与同一异位节律点的室性早搏同时出现在一个导联上（常见于室性并行心律时），则易误为多源性室性早搏。
[鉴别要点]室性融合波的形态介于窦性激动与异位激动之间，即由此两种波综合而成；多源性室性早搏与窦性激动之间并无相似之处，且室性融合波之前有正常的窦性P波，P-R间期较正常略短。
1.5心室夺获与室性早搏在不完全性房室分离的心电图中，常出现心室夺获波，由于它具有提前出现的特点，且有时因心室仍处于相对不应期而使QRS波发生变形，易被误为室性早搏，必须将二者区别开来。
[鉴别要点] ⑴室性早搏其QRS波群宽大畸形较明显，其前无窦性P波，与窦性激动的联律间距多固定，常有代偿间期，且长于基本心动周期。
⑵心室夺获其畸形的QRS波群之前常有窦性P波，QRS波形态及时间无改变或改变程度较轻，与窦性激动的联律间距不固定且无代偿间期。
1.6房性早搏伴心室内差异传导与室性早搏较早出现的房性早搏下传心室时，若心室尚处于相对不应期，则此激动在心室中的传导发生异常，出现心室内差异传导，其QRS波群形态近似室性早搏的QRS形态，极易误诊，故应注意鉴别。
[鉴别要点] ⑴房性早搏伴有心室内差异传导时，有提前的异位P波，且出现时间多较早，常在前一次窦性激动的T波降支或稍后；而室性早搏则无。
⑵房性早搏伴有心室内差异性传导的QRS波群多表现为不同程度右束支传导阻滞的波形；而室性早搏QRS 波群形态无一定规律性，且宽大畸形常较明显。
⑶房性早搏伴心室内差异传导时，代偿间期不完全；而室性早搏的代偿间期完全。
1.7交界性早搏伴心室内差异传导与室性早搏房室交界性早搏可伴发心室内差异传导，而使QRS波群变得宽大畸形，此种情况很难与室性早搏鉴别。
[鉴别要点] ⑴无逆行P波而又伴有室内差异传导的交界性早搏，很难与室性早搏鉴别。
如果逆行P波位于差异传导的QRS之后，则易误为伴有逆行传导的室性早搏。
只有畸形的QRS之前出现逆行P波，且P-R间期<0.12s，才能证实是伴有室内差异传导的交界性早搏。
⑵交界性早搏合并心室内差异传导时，因早搏提早的程度不同，差异传导的程度也不一样，在心电图上可以表现为某些QRS波群的形态和时间接近正常，而另一些QES波群则呈明显畸形，且畸形的QRS波群多呈右束支阻滞图形，这些都有助于交界性早搏伴心室内差异传导的诊断。
⑶起源于室间隔的室性早搏，期QRS波群可呈正常形态，与交界性早搏伴室内差异传导难以鉴别。
只有在主导心律伴有束支阻滞时，才能推知室间隔早搏的存在。
因为起源于束支阻滞下方室间隔早搏的形态，反较正常窦性心律时出现的室性早搏畸形为轻。
2 复杂性室性早搏的鉴别诊断[5]2.1室性并行心律与多源性室性早搏室性并行心律的心电图具备三个特点，即构成并行心律的各室性异位激动与窦性激动的联律间期不等；任何两个邻近室性异位激动之间的时距都是一个固定时距的简单倍数；常出现室性融合波。
由于上述表现，在分析心电图时常误诊为多源性室性早搏，应注意鉴别。
[鉴别要点] 二者的共同点是室性早搏与前一窦性激动的联律间距都不等。
但多源性室性早搏的QRS波形态不一致；而室性并行心律除出现室性融合波之外，其余室性异位激动的QRS波形态均一致。
此外，室性并行心律时，各个室性异位激动点之间的时距有一定规律；而多源性室性早搏无一定规律性。
2.2高度房室传导阻滞伴心室夺获与室性早搏高度房室传导阻滞合并心室夺获时，夺获的QRS波群总是提前出现。
若其时限正常，不难与室性早搏鉴别，但若伴有心室内差异使QRS波群变形且时间≥0.12s时即可类似室性早搏，尤其在心房颤动合并高度房室传导阻滞时，与室性早搏的鉴别就更困难。
[鉴别要点] ⑴高度房室传导阻滞时，夺获的QRS波群之前有一个与之相关的窦性P波，此P波有时可重叠与前一逸搏QRS波的T波上，应仔细辨认；室性早搏之前则无相关的窦性P波。
⑵夺获的QRS波与其前的QRS波无固定时间关系，P-R间期亦可不固定；而室性早搏与其前的QRS波有较固定的联律间期。
⑶心房颤动伴高度房室传导阻滞合并室性早搏时，室性早搏与其前的QRS波有固定的联律间期；而心室夺获无固定的联律间期。
希氏束电图显示心室夺获伴差异性传导的心室波（V波）之前有相关的H波；而室性早搏的V波之前无相关的H波。
2.3间歇性预激综合征与室性早搏二联律一次正常窦性激动之后紧跟一次室性早搏时，称为室性早搏二联律。
间歇性预激综合征是指间歇出现的或连续发生的预激综合征，其发生率约占预激患者的半数。
在这种情况下，异常房室传导通路仅在一定条件下才起作用。
偶尔，预激综合征可与正常窦性激动交替出现，易误诊为室性早搏二联律。
[鉴别要点] 预激综合征时，宽大畸形的QRS波群之前有窦性P波，P-R间期缩短，P-P间期相等，P-J间期正常；而室性早搏时，其前无窦性P波，即使室性早搏发生较晚，其前有窦性P波，P-R间期（并非真正的P-R间期)也不恒定，且P-J间期延长。
2.4间歇性预激综合征与舒张中晚期室性早搏在某些情况下，预激综合征的图形可间歇出现，即几个正常的QRS波和一个宽大畸形的QRS波间歇出现，称间歇性预激综合征，后者看起来很象舒张晚期的室性早搏。
[鉴别要点] ⑴间歇性出现的预激综合征，其图形具有相关的窦性P波、P-R间期缩短、预激波、QRS波增宽及P-J间期正常等预激综合征图形；室性早搏其前无相关的P波，也无预激波。
⑵前者正常QRS波与宽大畸形QRS波的间距等于窦性心律的R-R间期；后者则短于窦性心律的R-R间期。
⑶前者可有阵发性室上性心动过速发作史；后者则无室上速发作史。
⑷前者宽大的QRS波之后无代偿间歇；后者有完全的代偿间歇。
2.5成对室性早搏与间位性室性早搏伴其后窦性激动呈室内差异性传导成对的室性早搏是指室性早搏连续出现两次。
间位性室性早搏伴其后的窦性激动呈心室内差异性传导的发生，是因为窦性激动传入心室时，心室尚处于相对不应期，使这次窦性激动的QRS波群发生改变，因而心电图上亦表现为连续出现两次宽大畸形的QRS波群，易误诊为成对的室性早搏。
[鉴别要点] 成对的室性早搏之间无窦性P波；而后者第二个变形的QRS波群之前有窦性P波（常潜伏在前一T波之内），其P-P间期正常或延长，在两个变形的QRS波群前后的窦性P-P间隔，等于两个正常的窦性P-P间期之和。
