美国医院私有化、集团化发展模式及启示分析——医疗控费

美国医疗保健制度的分析及改革思路探讨简介作为世界上最富裕的国家之一，美国的医疗保健制度备受关注。

与其他发达国家相比，美国的医疗保健支出率更高，但病死率却相对较高。

本文旨在分析美国医疗保健制度的现状，并探讨可能的改革思路。

医疗保健制度现状美国的医疗保健制度由私营企业和政府组成。

政府提供医疗补助计划，如医疗保险、医疗补助、儿童医疗保健和老年医疗保健。

私人保险公司也提供各种医疗保险计划，包括雇主提供的医疗保险、个人购买的医疗保险和家庭医疗保险。

美国的医疗支出占GDP的比例为17%。

相比之下，其他发达国家的医疗支出占GDP的比例为10-12%。

尽管美国在医疗保健方面的支出更高，但是与其他发达国家相比，美国的医疗水平却相对较低。

例如，美国的病死率比其他发达国家高。

此外，美国的医疗保健制度也被指责为过于分散和昂贵。

改革思路探讨由于美国医疗保健制度存在诸多问题，越来越多的人开始呼吁进行改革。

以下是一些可能的改革思路：1.实行全民医疗保险许多人主张实行全民医疗保险，这意味着每个美国人都能够获得医疗保险。

这将有助于降低医疗保健费用，并使医疗资源更加集中和公平地分配。

2.加强医疗技术发展当前，医疗技术的不断发展对于改善人们的生活品质非常重要。

美国可以在高新技术医疗领域继续保持自己的竞争优势，这可以帮助改善医疗保健质量。

3.降低药品的价格药品价格在美国非常高，这导致一些人无法负担必需的药品。

政府可以采取措施来控制药品价格，如价格限制、优惠购买和政府采购。

4.增加对预防性医疗的支持预防性医疗是一种非常重要的保健措施，可以降低大量医疗支出。

美国政府可以增加对预防性医疗的支持，包括提供免费的疫苗和对卫生保健的提醒和指导。

5.加强医疗管理改善医疗管理可以帮助提升医疗保健的效率和质量。

政府可以采取措施来监管医疗机构和医生，确保他们遵循合适的规定和标准。

结论美国的医疗保健制度存在着许多问题。

政府和私人部门可以采取各种措施来改善医疗保健质量、减少医疗支出和提高公平性。

3、卫生服务质量方面，应加大对精神卫生服务和医生培养的投入，改善医 疗服务地区差异，提高卫生服务质量。此外，应提高医生的待遇和吸引力，缓解 医生短缺问题。
4、针对医疗人才储备方面的问题，应鼓励更多的年轻人报考医学专业，加 大对医学教育和人才培养的支持力度。同时，应提高医生的职业前景和吸引力， 以稳定医生队伍。
3、强制措施
在传染病强制医疗制度下，政府可以采取以下强制措施：（1）对确诊患者 进行隔离治疗；（2）对与确诊患者密切接触的人群进行医学观察和隔离；（3） 对疫情暴发区域进行封锁和消毒处理；（4）对疑似患者进行检测和隔离。
4、制度优势
美国传染病强制医疗制度具有以下优势：（1）有利于迅速控制疫情的传播； （2）保护公众的健康和安全；（3）维护社会稳定和国家安全。
在医疗人才储备方面，美国对医学教育和人才培养非常重视。然而，由于医 生培养周期长、成本高，加上医生收入下降等原因，美国医生数量短缺的问题也 日益严重。这不仅影响了卫生服务质量，还给医疗保障制度带来了挑战。
综上所述，美国医疗保障制度在基本医疗保障、医疗费用报销、卫生服务质 量、医疗人才储备等方面仍存在一些问题。针对这些问题，可以采取以下改进措 施：
当然，美国的医疗保障制度仍然存在一些问题，例如医疗费用仍然较高、医 疗服务的质量参差不齐等。这些问题需要美国政府和社会各界共同努力解决。无 论如何，美国医疗保障制度的变迁都为全球其他国家提供了宝贵的经验和启示。 在未来的发展中，我们应该借鉴美国的经验教训，结合本国实际情况，不断探索 和创新，建立更加完善、公平和可持续的医疗保障制度。
3、制度启示
虽然美国传染病强制医疗制度存在一些问题，但其实施的成功经验仍对中国 疫情防控具有启示作用。首先，政府应该建立健全的法律法规体系，为疫情防控 提供法律保障；其次，加强公共卫生体系建设，提高疫情监测和应急处置能力； 最后，重视公民的隐私权和人权的保护，平衡疫情防控和社会发展的关系。

二 、美 国 管 理 式 医 疗 意 使 用 服 务 网 络 内 的 医 疗 服 险 ，其运 作 模 式 如 同健 康 维 护 务。 组 织一样 。 的制 度设计及运行方式
３ ． 定点 服务 计划
（ ３ ）综合 医疗服务体 系综
（ 一 ）管理 式 医疗 模 式 类
型
定 点服 务计划 （ Ｐ ｏ ｉ ｎ ｔ ｏ ｆ 合 医疗 服 务 体系 （ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｔ ｅ ｄ
导 参保 客 户 合 理 选择 就 管 理 机 构 制 比较 困难 ，如 行 为 治疗 、处
鼓 励 医 疗 服 务 提 供 者 控 制 成 或 自主 保 险 计划 也 采 用 此 类模 方 药 品及牙 科 医疗 等 ，保 险组
本 ；④ 通 过 健 康 教育 、 防保 式 。优 先 医 疗服 务 组 织 允 许 客 织 因此 而成 立 了各 自相 关 的特 健 等措 施 ，提 高 参保 人 的健 康 户 在 医 疗服 务 网络 以外 就 诊 ， 殊 医 疗服 务组 织 ，共 同应 对 管 状 况 ， 防范 和 降低 疾 病 风 险 ，
（ 二 ） 医疗 费用 控 制机制 １ ． 通 过 多种 付 费方 式 来控 制 医疗成 本 管 理 式 医 疗 的 付 费 方 式
Ｅ Ｘ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｖ ｅ 采用 的是 定 额 结算 与 预 付 制相 疗 服 务 ，健康 维护 组 织 不 支付 点 医疗 服 务 组织 （
ｒ ｏ ｖ ｉ ｄ ｅ ｒ Ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｅ Ｐ Ｏ ） 由 结合 的方 式 。对 于 管 理 式 医疗 相 关 费 用 ， 或者 只 支 付 有 限 的 Ｐ
调对 医 疗 费 用 和服 务 利 月 Ｊ 的管 费用 补偿 标 准 ，通 过这 一机 制 双 向转诊 ”。

医疗保险费用控制的国际经验与启示医疗保险费用的控制是各国政府和社会关注的重要问题，随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗保险费用不断攀升已成为全球范围内的共同难题。

为了有效控制医疗保险费用，各国纷纷采取了一系列的举措，积累了一定的经验和教训。

本文将以国际的视野，从多个国家的医疗保险费用控制实践出发，总结国际经验，并对我国的医疗保险费用控制提出一些建议。

一、国外医疗保险费用控制的成功经验1. 强化医疗服务审查和评估在美国，医疗保险费用一直是社会的热点话题。

为了控制医疗保险费用的不断攀升，美国政府通过加强对医疗服务的审查和评估，控制过度医疗服务的提供，遏制了医疗保险费用的不断攀升。

这一举措既可以保证医疗服务的质量和安全，又可以降低医疗保险费用的支出。

2. 推行药品价格谈判在欧洲一些国家，政府和医保机构会与药品生产商进行价格谈判，以降低药品的采购成本。

通过这种方式，药品的价格得以合理控制，从而减少医疗保险费用的支出。

3. 加强基层医疗服务建设在一些发达国家，政府会大力支持基层医疗服务的建设，提高基层医疗机构的服务能力和水平，引导患者选择基层医疗服务，降低医疗保险费用的支出。

英国的国民健康服务（NHS）就将基层医疗服务作为重点发展领域，通过提高基层医疗服务的质量和效率，有效控制了医疗保险费用的攀升。

4. 鼓励多元化的医疗保险制度一些国家推行多元化的医疗保险制度，鼓励个人和家庭购买商业医疗保险，以分流公共医疗保险的压力。

荷兰制定了医保改革计划，鼓励市民通过购买商业医疗保险来缓解公共医疗保险的压力，有效控制了医疗保险费用的不断攀升。

医疗保险费用控制是一个复杂而严峻的挑战，需要政府、医疗机构、医保机构以及社会各方的通力合作。

在国际经验的启示下，我国可以从强化医疗服务审查和评估、推行药品价格谈判、加强基层医疗服务建设以及推行多元化的医疗保险制度等方面入手，有效控制医疗保险费用的不断攀升，实现医疗保险制度的可持续发展。

医 疗 服 务 质 量 ： ③ 保 证 医 院 员会 等 ；② 行 政 执 行 委 员会 下 须 由 全 科 医 师 才 可 向 专 科 医 在 财 务 上 的足 够 充 足 ；④ 保 证 设诸 如 空 间委 员 会 和采 购 委 员 师 转 诊 。
医 院遵 循所 有 适 合 于 医 院的 法 会 等 。医 院各 方 面 的 问题 一 般 ３ 视 医 疗 质 量 为 医 院 生 ．
略机 遇 作 出反 应 。 它们 表 明 ，
务 ； 下 设 ２ 院长 助 理 属 行 政 人 个体 办 的。这 样 在 一 定程 度 名
拥 有 管 理专 家 ，应 用 现 代 管理 管 理 资深 副 院长领 导 ，分 别分 上 减轻 了政府 的 资金投 入 ，而 技 术 ， 建成 成本 积 余 ，规模 经 管 如人 力 资 源 、职 工 保 健 、环 发展 了社会 医疗 保健 事业 。
（二 ）美 国 医 院 的 管 理 院 的院 务 委 员会 ，讨 论 决定 医 在 宁 静 、舒 适 、温 馨 的环境 中
模 式 美 国 医 院 在 组 织 管 理 体 院重大 的行 政事 宜 。 进 行 心理 交 流 和疾 病 治 疗 ，是 现 代 社 会 医 学 观 念 的 体 现 和
病 人 住 院天 数 （ 般 在 ５ 左 一 天
事 会 的主 要 职 责 是 ：① 聘任 和 急 诊委 员 会 ，药事 委 员 会 ，感 右 ），有 利 于节 省 卫 生 资源 和
染控 制 委 员会 ，质 量 控 制委 员 医疗 费 用 。社 区卫 生服 务 需要 ② 评价 和 监 控 医 院提 供 的全 部 会 ，医 疗 资格 委 员 会 和 教育 委 全 科 医 师 ， 美 国 规 定 就 诊 必
主 进行 分 配 ，其 中包 括 给 予管 医师和 各类 医务人 员 。 须先 向相 关委 员会 反 映 ， 由各 在 美 国 ，医 院 董事 长 为义 委 员 会 接 受 、 整 理 、 讨 论 、 理 层和 雇 员 优先 认 股 权 和给 持 股者 分 红 。近 年 来 ，赢利 性 医 务 服 务 者 ， 由医 院所 在地 社 区 提 出 建 议 并 上 报 院 务 会 审 议 院 的数 量 和规 模 都 在 增加 ，赢 选 举 产 生 ，董 事 会 成 员一 般 任 通 过 。 利 性 医 院 占社 区 医 院 的 １ ％， ４ 期 为 ２ ～ ３ ，可 以连 任 ，在 年 年 医 院人 事制 度 全部 实行 公 所提 供 的 床位 和 住 院 、 门诊 服 选 举 董 事会 成 员 时 一般 要 考 虑 开 招 聘 、逐 级 雇 佣办 法 。除一 务分 别 占１ ％ １ ％ Ｈ ％ ２ 、 １ １ ８ 。赢 利 到 各 种特 殊 能 力 或技 能 ，例 如 些 政 府 医 院外 ， 医师 通 常不 是

医疗保险费用控制的国际经验与启示随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断提升，医疗保险费用也在不断增加，成为了全球各国面临的共同难题。

如何控制医疗保险费用，保障人民健康，又不至于给国家造成沉重负担，成为了众多国家政府和医疗相关机构关注的焦点。

本文将就医疗保险费用控制的国际经验与启示进行探讨。

一、美国的医疗保险费用控制方式作为全球医疗保险费用开支最高的国家，美国在医疗保险费用控制方面进行了大量实践和探索。

美国在医疗保险费用控制方面推行了市场化竞争机制，通过竞争来推动医疗机构提供更优质、更高效的服务，从而降低医疗保险费用支出。

美国政府推出了医疗保险费用透明化政策，要求医疗机构公开医疗服务价格和费用组成，增加了患者对医疗费用的了解和选择权，有效控制了医疗保险费用的上涨。

美国还推行了医疗保险费用全面覆盖政策，保障了全民的医疗保障权益，从源头上控制了医疗保险费用的支出。

日本作为医疗保险费用支出较高的国家之一，其医疗保险费用控制方式也值得借鉴和研究。

日本实行了全民医疗保险政策，将所有公民纳入医疗保险体系，保障了全民的医疗福利，并且建立了医疗保险费用统一管理体系，统一规划、管理医疗保险费用开支，有力地控制了医疗保险费用的上涨。

日本注重发展基层医疗服务体系，推行家庭医生制度，引导患者优先选择基层医疗机构就医，避免了患者过度就医导致的医疗保险费用支出增加。

日本还通过建立医疗费用审查制度，对医疗费用进行审核与控制，严格按照统一标准制定医疗费用，保障了医疗保险费用的合理支出。

作为医疗体系较为完善的欧洲国家，德国在医疗保险费用控制方面也有着丰富的经验。

德国实行了医疗保险费用资金分流与统筹制度，将医疗保险费用在全国范围内进行集中管理和调配，保障了医疗保险费用的公平合理支出。

德国鼓励多元化医疗保险体系，同时推动政府资助和民间医疗保险机构共同发展，通过多元化的医疗保险体系，有效控制了医疗保险费用支出。

德国还通过提高医疗技术水平和医疗服务质量，降低医疗事故和医疗纠纷，减少医疗保险费用支出。

浅析美国医疗保障制度改革及其对中国的启示2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。

历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。

民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。

一、美国医疗保障体制改革历史及动因自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：1、没有覆盖全部人群的基本医疗保险如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。

19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。

进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。

而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。

这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。

而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。

在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。

2、医疗支出高昂且不断增加自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数 2.9%左右。

究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。

美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service），医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。

一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。

美国医院管理模式及其特点美国医院管理模式及其特点美国医院管理模式、特点及启示一、美国医院的体制分类美国医院根据所有制形式可划分为非赢利性所有制和赢利性所有制医院。

（1）非赢利性医院。

多由政府或慈善组织建立。

通常由理事会进行经营，他们是医院行政官、医师和社区领导者的代表。

理事会和行政官们负责满足社区的地方性需求。

非赢利性医院不用缴纳联邦或州政府征收的税，但应为所在社区提供一定量的慈善服务。

所有社区医院的五分之三是非赢利性私立医院，它们提供了全国70％的医院床位，73％的住院和门诊医疗服务。

一般来说，非赢利性医院收治更多的贫困病人，参与的教学和科研活动也更多。

它们所提供的高成本、无利可图的服务也更多，如新生儿监护、移植手术、创伤中心等。

这种医院更多情况下是建立在社区较低收入区域，也更多地为本社区提供服务。

（2）赢利性医院。

多系企业或个人投资性医院。

医院的首席执行官由持股者进行选举。

赢利性医院必须于每个季度就财政状况向其持股人作出交代。

因此，这些医院的领导面临更大的压力。

从另一方面讲，对所获取的利润可以自主进行分配，其中包括给予管理层和雇员优先认股权和给持股者分红。

二、美国医院的管理模式在组织管理体制上大多数实行董事会。

董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责是：①聘任和考评医院的主要行政负责人；②评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；③保证医院在财务上的足够充足；④保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；⑤任命医师和各类医务人员。

在美国，医院董事长为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为2－3年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。

医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。

凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。

医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。

下设2－4名资深副院长，分别主持医疗业务和行政财务管理工作。

美国医院的产权演变及其营利性医院的集团化发展一美国医院产权的演变中国有五千多年的历史，而美国的历史仅有230多年，相对来说是一个年轻的国家，因而，美国的医院行业也是年轻的。

总体来说，美国的医院发展分为三个阶段：第一阶段为1750～1850年。

这时正是美国革命战争之后，美国作为一个新的国家刚刚诞生。

当时的医院有两种类型，一是慈善医院（亦称非营利性医院），由不同的慈善团体管理；另一类是公立医院，由各级政府管理（地方政府、州政府和联邦政府）。

第二个阶段为1851～1889年，这时一些专门的医院产生了。

这些医院主要是宗教的、种族的或治疗不同疾病、不同病人的专科医院（不同疾病如肺结核、麻风病等，不同病人如黑人、犹太人等）。

第三阶段是1890～1920年，这个阶段被视为由医生和公司管理运作的营利性医院的开始。

（见表1）表1 美国医院发展的早期在20世纪90年代，各种不同产权类型的医院都出现了，但没有哪一种是占据医院的大多数。

随着工业革命的开始，营利性的医院开始发展。

特别是外科手术因需要较好的专业训练和较好的消毒杀菌技术，医生们一改以前做手术到病人家里而转变为在护士人员协助并有较好的消毒杀菌环境的医院里。

因此，医生们开始联合起来建立不仅自己拥有产权而且通过经营运作赚取利润的医院。

这种类型的医院更多的产生在美国的西部和南部。

而在美国的东部和北部的医院则更多的是被公司所控制。

通过其严格的专业运作，这种类型的营利性医院与慈善型和公立医院相比更有效益。

医生们愿意选择到这种类型的医院工作，因为他们的服务可以直接得到经济的回报，而在慈善性和公立医院则不能如此。

这类医院更乐于为中上阶层的富裕社会人士服务，以图得到更高的回报。

这类医院由医院雇请专人进行家务管理、护理和洗衣等，而在其他类型的医院这类工作则由病人家庭或正在恢复中的病人自己料理。

这种类型的医院的数量增长快，但不久又下降（图表2）。

这是因为随着医生的社会地位的不断提高，他们感觉自己的专业自主性受到限制。

政 策后 的半年 时 间里 ，有 的 医院主 动下调 了原 来 的 医药费 ，有 的则 主动和 “ 新农 合 ”联 系 ，考 虑 也 加 入 限 价 体 系 。
嚣 袋
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美国医改给中国的启示 ：医保改革控制费用是关键
南开大学国际保 险研 究所 陈维佳
Байду номын сангаас
美 国的 医疗 费用 开 支 十分 庞 大
众所周 知 ，美 国 的医疗 费用开支 十分庞 大 。经合 组 织的报告 显示 ，美 国 ２ ０ ０７ 年 的医疗费用开支是其 Ｇ Ｐ １ ％ Ｄ 的 ，远高于 同期经合组织参与 国的平均水平 ８ ％ ６ ． ，人 ９ 均 医疗费用支 出 ７ ９ 美元 ，是 同期经合组织参 与国平均水平 的 ２５ 。虽然统计规 ２０ ．倍 律 显示，医疗 费用 支 出与一 国的富裕程度 正相关 ，但是 与和 富裕 程度 相 当的欧洲 国 家和 日本 相 比 ，美 国 的医疗费用 支 出仍 高得 离谱 。 老龄 化程度 与居 民健康状况作为解释 医疗费用上涨原 因的两项重要指标 ， 在解释 美 国的庞 大医疗费用支 出时也面临失灵 的窘境 。 因为很 多欧洲 国家和 日 的老 龄化程 本 度 比美 国要严 重的多， 在欧 洲 ６ 岁及 以上人 口占总人 口的比例为 １ ． ，日 ５ ７ ６％ 本更是高 达 ２ ． ，而在 美国该 比例仅 为 １ ． 。同时 由于 １ ８ 年 以后 ，美国人 的吸烟率大大 １５ ％ ６ ２％ ０ ９ 低 于其他 国家 ，因此美 国居 民的健康状况其实挺 不错 。
【 编者 按 】 经合 组 织 成 员 国 中 ，美 国的 医疗 费用是 最庞 大 的 ，但 其 医疗服 在 务效果并不比其 它国家优 秀， 如此庞 大的经 费被 用在 医疗行政 管理 支 出和 门诊 支 出等 方面 ， 加之 药品价格 、医疗服务价格 的昂贵 ， 使得卫 生费用高居 不下。而在 高昂的卫 生 费用下 ， 美国的 医疗产 出水平却 比其他 经合组 织成 员 国低 ， 这使得 美 国不得 不考虑 控制 医疗 费用支 出。 而在 中国， 近年 来也 出现类似 问题 ， 多人埋 怨中国医疗 费用支 许 出增 长过 快 ， 另一方面相对于卫生总 费用 占国内生产 总值 的比重而言 ， 但 中国的 医疗 费用又不是增 长过快 ， 如此情况下 ， 需要 决策部 门从制度设计上 寻找 解决 医疗 费用 支

美国医疗保险费用控制机制对我国的启示随着社会不断地发展与进步，关于居民健康医疗保障问题更加受到关注。

美国在医疗卫生支出费用总额不断上涨的趋势下，将面临医疗卫生体制改革中最大的问题：医疗保险费用的控制。

据此，对美国医疗保险费用控制机制的实施路径以及实施效果两个方面进行了详细的分析，总结美国在医疗保险费用控制道路中的经验及教训，得出完善我国医疗保险费用控制机制的意见和建议。

标签：美国；医疗保险费用；控制机制；启示doi：10.19311/ki.16723198.2016.10.0591 美国医疗保险费用控制机制的实施路径1.1 政府的控制机制美国联邦政府在上世纪七十年代就开始将工作重心从提高居民医疗保障的水平转移到对医疗保险费用采取控制上。

美国政府在此问题上，采取的是以管理监督为主，以市场竞争为辅的双管齐下的控制机制。

管理监督方面主要有需求证明（CON）计划、专业标准评估组织（PSRO）计划以及预期支付制度（PPS），市场竞争机制方面则有健康维持组织（HMOs）的建立。

1.1.1 需求证明（CON）计划联邦政府在二十世纪六十年代末期认为造成医疗卫生费用虚高最主要的原因在于医疗服务机构的产能过剩使得医疗资源的浪费。

因此，美国国会在1972年通过了《需求证明法》的法案，从而限制医疗服务中的不必要的投资并且规定了严格的市场准入制度，证明某种需求为必需时，才允许新的医疗服务人员进入医疗服务市场。

1.1.2 专业标准评估组织（PSRO）计划美国在1972年的《社会保障法》修正案中批准成立专业标准评估组织，建立了同行评议机制，从而提升了美国医疗服务的效率，进一步有效的控制公共医疗保险项目的费用。

这个计划主要是由医生成立的组织，专门对Medicare和Medicaid中的患者所接受的医疗服务进行评议和监督，决定医疗服务的专业质量和必要性，从而减少联邦政府的公共医疗卫生费用支出。

1.1.3 预期支付计划（PPS）1965年美国联邦政府开始在Medicare中研究与诊断相关的病人分组，但是此时还没有将其作为医疗卫生费用的结算方式。

由 口 美国 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 的发 展 对 控 制我 国 医疗 费 用 的
： ， Ｊ ； 、 付 Nhomakorabea泉 李
晨。 袁方值
摘 要 ：自我国 医疗体 系改革 以来 ，“ 看病贵” 始终是我国急需解决的问题之一 。本 文通过分析 美国 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ实施的成果发现 其对于降低 患者住院天数 、 提 高病人 满意度等 方面明显有着积极地影响。 同时对 比我 国现阶段 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 发展 面临的 问题 ，建议通过 法制和政 策角度加 强 该制度的推 行 ，从 而有效的利用我 国卫 生资源，合理控制 医疗 费用的增长 ，提高 国民医疗水平。 关键词 ：Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ；医疗费用；付 费制度 ；预付费制
从１ ９ ７ ０年起 ，医疗费用的高速 增长 以及 医疗资 源 的紧缺渐渐 成为 全球性问题 。在各国大力研究 医疗制度改革 的同时 ，医疗 管理以及付费 控制更是其中的难 点。二 十世纪 ８ Ｏ年代 ，由美国新泽西州推行 的 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 使得美国整体医疗付费体系发 生了巨大 的变化 ，全 球 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 付 费制度 的 研究热潮从此掀开。 目前 ，我国 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 制度 的实施 尚处 于探 索阶段 ，如 何完善 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 付费 的配套措施 ，加强医疗机构 的运营管理 ，提 高我 国医 疗保障整体水平是 当下国家医疗改革需要着 眼的重点 问题 。 １ ．Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 产 生背 景 从１ ９ ６ ５年 开始 ，肯尼迪 总统倡 导为部 分特殊 民众提 供老年 医疗保 障基金 （ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｒ ｅ ）和面 向穷人的医疗救助基 金 （ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｉ ｄ ） ，通过健 康 保健补贴 的形式为美国社会 滴利事业增 添了福音 。美 国老 年医疗保 险机 构直到 １ ９ ８ ３年依旧采用的实时报 销的支付方 式 ，无论 医院提供 的服 务 是否合理 ，该机构都必须 向医院支付 费用。但随 着美 国经济 发展减 缓 ， 其Ｇ Ｄ Ｐ增速已经无法赶上医疗费 用的快速 增长 和医疗 服务需求 的快 速 增加 ，这种支付方式 的弊端 逐渐显露。为了完善支付方式 ，让 医疗 评价 更具科学性 ，美 国耶鲁大学卫生研究 中心的 Ｂ ｏ ｂ Ｆ ｅ ｔ ｔ ｅ ｒ 等人 提出一种 名 为Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ Ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ ，简称 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 的新 型的住 院病 人病 例 组合 方 案 ，译为 （ 疾病 ）诊断相关 分组。Ｄ Ｒ Ｇ ｓ包含三部分 含义 ：第一 ，它是 种病人分类方案 ，将具有某一方面相同特征的病 例归为一组 ，以方便 管理 ；第二 ，Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 将病人年龄 、手术 与否 、并发症 及合并 症等情 况作 为 考虑 因素 ，综合考虑之后进行诊断 ；第三 ，它综 合考虑医 院的治疗方 式 与必需费用 ，从而为预付费标准的制定 、实施提供了基础。 在Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 分组的基础上 ，通过科学 的测算 制定 出每一 个组别 的付费 标准 。并 以此标准对医疗机构进行预先支付 ，就是诊 断相关分组 预付费 （ Ｐ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｐ ａ ｙ ｍ ｅ ｎ ｔ Ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｏ ｎ Ｄ ＲＧ ｓ ，Ｄ Ｒ Ｇ ｓ －Ｐ Ｐ Ｓ ） 方 法 。 ２ ．美国的 Ｄ ＲＧ ｓ 发 展 状 况 及 相 关 经验 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 制度最初在美国诞 生 ， 早在 １ ９ ８ ２年末 ，为了改善实报 实销对 医疗 环境 的影 响，里根总统签署法令 ，医疗 机构将通过 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 预付 费的 方式 ，对享受贫 困医 疗救 助 （ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｉ ｄ ） 和 老 年医疗 保 险 （ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｒ ｅ ） 的住 院病人提供 特别帮 助 ，隔年 ，美 国卫 生筹 资管 理局 开始正 式 推行 ＤＲ Ｇ ｓ 。此后每年 ，Ｈ Ｃ Ｆ Ａ（ 现改名为 Ｃ ＭＳ ）都对其进行完善 、修订 。２ Ｏ 世纪 ８ Ｏ年代末 ，美国纽约州政府联合 ３ Ｍ卫生住处公 司及 国立儿童医院 等机 构，在 Ｈ Ｃ Ｆ Ａ —Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 的基础上 添加 了针对 艾滋病 和新 生儿等 特殊 患者的分组 ，实现 了住 院患者 的全覆盖 。此外 ，美 国还开发 了其 他一些 ＤＲ Ｇ ｓ 系 统 ，如 ｉ ｎ ｔ ｅ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｒ ｅ ｆ ｉ ｎ ｅ ｄ ＤＲ Ｇ ｓ（ Ｉ Ｒ —Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ） 、Ａ １ １ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ １ － ｅ － ｉ ｆ ｎ ｅ ｄ Ｄ Ｒ Ｇ ｓ（ Ａ Ｐ Ｒ—Ｄ ＲＧ ｓ ） 、ｒ ｅ ｆ ｉ ｎ ｅ ｄ ＤＲ Ｇ ｓ（ Ｒ —Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ） 等 。 出 院 病 人 通过其所属 Ｄ ＲＧ ｓ 费率进行费用 核算。这样 ，医院在 提供医疗服 务前即 可 预知医疗 资源消耗 的最高很 额 ，变相调动了医院节约医疗 费用 的积极 性 ，在保证 质量 的前提下提高效率 Ｊ 。 据统计 ，通过实施该制度 ：（ １ ） 患者平均住 院天数 明显下降 ，防御 性 医疗得 到减少 ：Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｒ ｅ 住院总费用 的增长速度从 １ ９ ８ ３ 年的 １ ８ ．５降 至１ ９ ９ ０年 ５ ．７，手术费的增长 速度从 １ ９ ８ ４年 的 １ ４ ．５降至 １ ９ ９ ２年 的 ６ ．６ ，平均住院天数从 １ ９ ８ ０年 的 １ ０ ．４天降至 １ ９ ９ ０年 的８ ．７天 ，１ ９ ９ ５ 年缩 短到 ６ ．７天 。与此 同时 ，美 国 医疗 费 用的增 长速 度也 大大 减缓 ， 南１ ９ ８ ３ 年前的 １ ６ ％一 １ ８ ％ 降到 ７ ％～ ８ ％ ，短期住 院率在 １ 年 中下降 了 １ ２ ％ ，治疗 的病人数也减少了 １ ％ 。在 １ ９ ８ ３年后的 ３ 年 内，美 国共节 省了 １ ３ ６ 亿美元 的医疗费用 ，通过 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 的实施 ，不仅极 大地控 制了 国 内医疗费用不断上升 的趋势 ，而且也对其他 国家控制医疗费 用问题产生 了积极影 响。（ ２ ）医保管理机构效率得 到提高 ：通过 实施 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ，医保 经办机构扩展了审核内容 ，从 ３个 目录 （ 基本医疗保险药品 目录 、诊疗 项 目目录 、医疗 服务设施 ｉ 准 ）的范 围，增加审核病例首页和国际疾病 分类 编码 知识 ，为以后业务拓展积 累宝贵经验 。不仅如此 ，医保经办 机构 的审核人员可不必刻意 对每种药品、检查 、化验 、治疗的合理性进行一

美国医疗卫生体制及其对中国的借鉴和启示一、美国医疗卫生体制的主要概况（一）强力推行医改法案。

长期以来，多任美国总统试图改革美国医疗系统，引入全民医保，但屡因一些利益集团的强烈反对，而最终流产，美国也成为经济合作与发展组织（OECD）中唯一没有建立全民医保制度的国家。

2009年1月奥巴马总统执政以来，一直致力于推行医疗改革。

经过不懈努力，2010年3月23日，奥巴马总统签署了新一轮医改法案，将于2014年1月1日正式实施。

总的看，奥巴马医改主要解决健康权应属美国公民的基本权利、加大政府在维护民众健康中的责任以及抑制医疗费用高速增长等方面问题。

实现全民医保覆盖是奥巴马医改法案中最为重要的内容，其目标是使95%以上的美国公民拥有医疗保险。

目前，全美约有4500万人（其中含3200万美国公民）没有任何的医疗保险，主要包括两部分人：无力支付医疗保险经费的贫困线以上的无业年轻人、自由职业者、临时工和低工资人员以及其它低收入人群等，这部分人群所占比例约为90%；年轻的高收入者（自认为身体健康无需购买商业保险），占比约为10%。

奥巴马政府力图通过建立可负担、可获得、全覆盖的商业医疗保险体系和对低收入人群实施政府补助等方式，将其中3200万美国公民强制性地纳入医保范围。

医改法案的其它主要内容还包括：改革支付方式和服务模式，提升医疗服务质量；成立国家预防和健康委员会，统筹做好疾病预防、健康促进和公共卫生工作；设立国家卫生人力资源委员会专门负责提升医疗服务水平；严厉打击欺诈、滥用医保和医疗服务行为，实行医生支付阳光法案，提高透明度；开拓生物制药（仿制）的新途径以及保障医改支出等。

（二）依靠政府和市场共同建立医疗保险制度。

1920年美国国会决定采取商业化、市场化的模式解决民众的医疗保险问题。

但是，由于私人保险公司的逐利性，使得老年人、残疾人和穷人难以被医疗保险覆盖，高峰期医疗保险也只覆盖了50%的民众。

为此，1965年美国国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立社会医疗保障制度（Medicare）和社会医疗救助制度（Medicaid）。

主堕墨堡垒茎
CHINAHEALTHHUMANIEESOURCES
保险公司同各专科医生学会合作,分
别制定有不同专科医生在日常医疗
活动中必须遵循的临床指南,如内科
医生临床指南,家庭医生临床指南
等,对规范医疗服务,控制医疗差错
与纠纷起到了良好的作用.
作为医疗服务提供方的医疗机
构,视质量为其产品(服务)的灵魂,
系中的地位,职责与作用,做到内外
结合,分工台作,协调统一.
3充实医疗服务质量的内涵从
单纯的生物学服务模式拓展到生物一
心理一社会服务模式;从单纯的医疗
拓展到综合性的服务;从过去的以疾
病为中心转变为以人为中心;由过去
的以需要为导向转变为以需求为导
向;由过去的只强调服务结果管理转
变为强调服务结果与服务过程相结
律与行政手段来加强管理,以保证居
民享有公平,可及,质量适宜的基本
医疗服务.
保险公司作为一个独立运作的经
济实体,为了招揽和留住顾客(购买
医疗保险的居民),特别关注对顾客
所提供产品(医疗服务)的质量问题,
各个专科医生学会(如内科医生学
会,家庭医生学会等)为了保证其专
科医生的声誉和服务竞争力,也同样
非常注重对服务质量的管理.为此
有健康维护组织(HealthMaintenance
20~)0年第3期
采用全科医疗服务模式,将家庭医生
(FamayPhysician)作为医疗保险的
守门人”——首诊医生,同时建立有
完备的医疗双向转诊体制.全科医生
在社区处理80%以上的医疗问题,另
外20%的医疗问题通过转诊系统于由保险公司运作的商
品性保险,主要在宏观水平上运用法

按规定实报实 销。就 其支付方式而言 ， 英 国医疗支付方式分 三
种， 分别是按人头付费 、 按 工资付 费和按服 务量付费 。
３ 、 英 国 医 疗保 险制 度 的 功 效 及 其 挑 战
【 关键词 】医疗费用 医疗 保 险 体 制 费用 控 制
一
（ １ ） 英 国医疗保险制度的功效 。第一 ， 形成了广覆盖的医疗 保险体 系。英 国的国家税收是医保 资金 的主要来源 ， 公 民就 诊 的医疗费用 基本上 由政 府财政 负担 ，公民个 人支付 的费用 很
、
英 国 医疗 费 用 控 制 机 制 与 经 验
ｉ 、 英 国的 医疗 卫 生 体 系
英国的医疗体制是 以国家卫 生体制为主体 ， 以私 人医疗服 务为辅助 的医疗体 系。
低 。英国这 种高福 利的医疗服务形成 的保险体 系 ， 被称之 为全
民医疗保险 ， 也 可以称 为国家医 疗保 险 ， 是 因为英 国有雄厚 的
０ ≯ ≥
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经济生活
【 摘要 】医疗费用过快增长具有普遍 性 。世界上 绝大 多数
国家卫生总 费用占 Ｇ ＤＰ 的 比例 均 表 现 为 上 升 趋 势 。 由 于 医 疗 ｔ服 务 及 其 费用 直 接 关 系到 居 民健 康 和 经 济 负担 ， 如何 在保证 医
疗服 务 质 量 和 居 民健 康 水 平 的 前 提 下 ， 抑 制 医疗 费 用 的 过 快 增 长 已 经成 为 各 国政 府 、 卫 生从 业 人 员 、 卫 生 经 济 领 域 内学 者 甚 至普 通居 民都 关 注 的 焦 点 。尽 管 世 界 各 国 的 国情 不 同 ， 但 在 涉 及 医疗 费 用控 制 和 医 疗保 险 领 域 的基 本 规 律 上 ， 仍 然 有 其 共 性 的 一 面 。 因此 ， 研 究 国外 医疗 保 险 费 用 确 定 机 制 和 各 国 医 疗 费 用控制 的特点 ， 对 推 进 我 国 医 疗 保 险体 制 的 改 革 ， 建 立 多种 形 式 和 多层 次 的医 疗 保 险 制度 具 有 一 定 的启 示和 借 鉴 作 用 。

此外 ， 由于美 国 医疗 卫 生制度 的多元 化 、 混合
总值的比例均为全世界最高。１ ５ ， 国卫生 ９ 年 美 ７ 总费用 占 Ｇ Ｐ的 ９５ ，０４年 占 Ｇ Ｐ的 １ ．％ ， Ｄ ．％ ２０ Ｄ ５９
到 ２０ ０５年 ， 已达 到 １％， 仍 在 呈 不 断上 升 的趋 ６ 且 势 。经过长期 的研 究 、 争论 和实 践 ， 在美 国出现 了
面对不断上涨的医疗 费用 ， 人们经常会问两
个 问题 ： 是 目前 医疗 费用 的开支是 不是 太高 ； 一 二 是 医疗费用 的增 长是不 是太 快 。一些 经 济学家认 为 ， 总体上 讲 ， 从 医疗 支 出和技 术 进 步是 值 得 的 。
围比其他国家要快得多和普遍的多。大量的经费
和人力被 用 于发 明新 技 术 ， 样 当新 技 术或 新设 这
备被推广后 ， 必然要把成本转嫁到患者身上。 第二 ， 参保范 围不断扩大。由于美 国经济水 平不断提高 ， 医疗保险的覆盖面不断扩大 ， 导致参 保人数不断增加。由于美国主要是第三方支付的 医疗保险制度 ， 这样 以保 险为基础的第三方支付 制度 损 害 了价 格机 制所 具有 的有效 分配 医疗服务 的能 力 ， 即刺激 了医疗服 务需求 ， 又促 进 了医疗服 务的供给 ， 是医疗服务的边际社会收益低于其边 际社 会成本 ， 而导致 医疗卫 生费用 的上涨 。 从 第三 ， 口老龄化 推动 了医疗费用 的上涨。 人 老年人的健康状况比一般人群差 ， 疾病更严重 ， 病 程更 长 ， 残 和 死 亡 的 可能 性 更 大 ，因而 医疗 服 致 务需要量很大 ， 所需 的卫生资源更多 ，医疗费用 也更高 。 因此 ， 口老 龄 化 最 直 接 的后 果就 是 紧 人 急和长期护理需要的增 加 ， 最直接 的表现就是费 用 的上 涨 。

英、美、德、日医疗费用控制及启示【摘要】医疗费用过快增长具有普遍性。

世界上绝大多数国家卫生总费用占GDP的比例均表现为上升趋势。

由于医疗服务及其费用直接关系到居民健康和经济负担，如何在保证医疗服务质量和居民健康水平的前提下，抑制医疗费用的过快增长已经成为各国政府、卫生从业人员、卫生经济领域内学者甚至普通居民都关注的焦点。

尽管世界各国的国情不同，但在涉及医疗费用控制和医疗保险领域的基本规律上，仍然有其共性的一面。

因此，研究国外医疗保险费用确定机制和各国医疗费用控制的特点，对推进我国医疗保险体制的改革，建立多种形式和多层次的医疗保险制度具有一定的启示和借鉴作用。

【关键词】医疗费用医疗保险体制费用控制一、英国医疗费用控制机制与经验1、英国的医疗卫生体系英国的医疗体制是以国家卫生体制为主体，以私人医疗服务为辅助的医疗体系。

1948年，英国建立了名为国家卫生服务体制（National Health System，简称NHS）的国家医疗保健服务体系，是英国国民保健的重要组成部分。

在层级上，NHS体系的管理模式是由中央卫生部、大区和地区构成，三级医疗网络形成金字塔型。

在内容上，医疗服务按照“初级保健—全科医疗—医疗专家”的形式逐级组织，相应地，医疗资源也是逐级分配。

以英格兰的NHS为例，其管理模式实行的是分级保健制。

整体看来，各层级医院之间，都有严格的转诊制度。

2、英国的医疗保险费用控制机制（1）医疗保险的付费体系。

英联邦分为四个行政区，分别为英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰，其中以英格兰建立的国民保健服务为典型。

各地区均建立了由该地方机构负责购买医疗服务、与国民保健服务类似的、相对独立的医疗保健系统。

患者在国民保健服务就医只需负担处方费，诊疗费、住院费、产前检查与生产医护费用等均由国民保健服务承担，低收入和社会弱势群体还能在药费、交通费等方面享受更多优惠。

英国实行“医药分家”，国民保健服务不负担药费。

患者可以持医生处方到药店购药，药费由个人负担。